Eetstoornissen - april 2015, Jacobs & Van Onna
- 1. SNOEPJE graag voor u neerleggen NIET opeten !!!
- 3. 4/20/2015 www.karakter.com 3 Disclosure belangen spreker (potenti谷le) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven n.v.t. Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financi谷le) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk n.v.t.
- 4. Programma eetstoornissen bij jongeren Gedragsexperiment Zorgprogramma CGT protocollen E-health Waarom toch een andere behandelcontext nodig? DGT EFT Systeemtherapie
- 5. Eetstoornissen bij jongeren Gedragsexperiment Nieuwe ontwikkelingen in de zorg: Samenwerking K7 Zorgprogrammering Digitalisering van behandelingen flowcharts
- 6. Beslissing Evaluatie na einde module of eerder bij be谷indiging Beslissing Einde behandeling Evaluatie na 3 maanden of eerder bij be谷indiging Beslissing Exit zonder diagnostiek/behandeling: - afsluiten - verwijzen intern: ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - voorafgaand aan de intake verplicht - 1e diagnostiek/screening + triage: ASEBA/SDQ/SPsy/ SDQleerkracht/DAWBA - stoornisspecifieke verdieping; EDE-Q - tbv effectmetingbehandeling/doelmatigheidsonderzoek: ASEBA/SDQ/SPsy/SDQlkr/DAWBA,Kidscreen,HoNOSCA, EDE-Q ROM eind Exit na behandeling: - boostersessie + afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - NAZORG BESLUITVORMING INTAKE SCREENING Beslissing Beslissing Beslissing Exit zonder diagnostiek/behandeling: - afsluiten - verwijzen intern: ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - Exit na diagnostiek zonder behandeling: - afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma: angst, dwang, trauma, depressie, ASS - verwijzen extern: ketenpartner: verslaving - - telefonisch, schriftelijk, digitaal - lezen dossier en opvragen extra informatie - intake, klachtenanamnese, verslaglegging ontwikk.anamnese, hetero-anamnestische informatie psychiatrisch onderzoek, somatisch onderzoek, schoolinfo, psychodiagnostisch onderzoek, obser- vatie, gezinsobservatie etc afh van wat nodig is. Multidisciplinair overleg, adviesgesprek en besluitvor- ming dmv shared-decisionmaking (maximale pa- tientouderparticipatie om tot keus van behandeling te komen),verslaglegging,verwijzersbrief,behandelpl. Beslissing Evaluatie na einde module of eerder bij be谷indiging Beslissing Exit na behandeling: - boostersessie + afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - Exit na behandeling: - boostersessie + afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - BEHANDELING DIAGNOSTIEK basisdiagnostiek - speciele anamnese: inventarisatie klachten en probleemgebieden - hetero- + ontwikkelingsanamnese - lichamelijk onderzoek - vragenlijst: 8-16 jr: Child EDE-Q >12 jr: EDE-Q - onderzoek tav stemming, angst, dwang, trauma, suicidaliteit, automutulatie, verslaving, ASS - in kaart brengen eetgedrag op indicatie: optioneel - interview: EDE-E - onderzoek nav de screening op andere psychopathologie - gezinsdiagnostisch oz - neuropsychologisch onderzoek (executieve functies) - intelligentie onderzoek - persoonlijkheidsoz - observatie eetsituatie (thuis) Kind Zorgpad Op indicatie Ouder(s) Jeugdige Ouder(s) psycho- educatie gedragsveran- dering: media- tietherapie opvoedingspro- lematiek: ou- derbegeleiding systeempro- blematiek: sys- teemgesprek- ken psycho- edu- catie: groep of individueel eetmanage- ment CGT eetstoor- nissen online blend. E-health cognitieve ge- dragstherapie zoals: eten zonder angst of CGT (Fairburn) systeem- gesprekken psycho-edu- catie gedragsveran- dering: media- tietherapie opvoedingspro- lematiek: ou- derbegeleiding systeemproble- matiek: sys- teemgesprek- ken 18 23 jaar < 12 Jeugdige Ouder(s) Kind Ouder(s) Zorgpad Op indicatie < 12 jaar 12 - 18 jaar Kind Ouders(s) Jeugdige Ouder(s) 18 23 jaar < 12 jaar Kind Ouder(s) Jeugdige Ouder(s) Zorgpad Op indicatie < 12 jaar 12-18 jaar 18-23 jaar 12-18 jaar Kind Ouders(s) Jeugdige Ouder(s) Jeugdige Ouder(s) Jeugdige Ouder(s) ROM voormeting psycho- educatie eetmanage- ment mediatie- therapie cognitieve ge- dragstherapie: indiv of groep >7 jaar psycho educatie systeemproble- matiek: sys- teemgesprek- ken psycho edu- catie: groep of individueel eetmanage- ment cognitieve ge- dragstherapie systeem- gesprekken farmacotherap. imag.exposure/ EMDR sova ziekenhuis thuis vanaf 10 j dag/24 uurs behandeling + op indicatie - vaktherapie - SOVA Comorbiditeit: - ander zorg- programma te- gelijkertijd o- penen bv stem- ming/ angst/ trauma/ border- line, persoon- lijkheidsstoorn < 12 jaar 12 - 18 jaar psycho- therapie imaginaire exposure / EMDR sova ziekenhuis thuis vanaf 10 j dag/24 uurs behandeling + op indicatie - vaktherapie - SOVA Bij comorbidi- teit: ander zorgprogram- ma tegelijker- tijd openen bv stemming/ angst/ trauma Kortdurend of kortdurend specia- specialistisch listisch intensief aanvullend aanvullend specialis- specialistisch tisch intensief Evaluatie na einde module of eerder bij be谷indiging 12 - 18 jaar 18 - 23 jaar Jeugdige Ouder(s) ambulante behandeling in de thuissituatie door eetstoornissen team Ouder(s)Jeugdige farmacotherap imag.exposure/ EMDR sova dag/24 uurs behandeling + op indicatie - vaktherapie - SOVA Comorbiditeit: - ander zorg- programma te- gelijkertijd ope- nen bv stem- ming/ angst/ trauma/ border- line, persoon- lijkheidsstoorn 12-18 jaar Jeugdige Ouder(s) 18-23 jaar JeugdigeOuder(s) < 12 jaar Jeugdige Ouder(s) 18-23 jaar Jeugdige Ouder(s) ambulante behandeling in de thuissituatie door eetstoor- nissen team (eventueel be- trekken derden uit sociaal net- werk) EDE-Q, ASEBA/SDQ/SPsy/SDQt/ Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer EDE-Q, ASEBA/SDQ/SPsy/SDQt/ Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer EDE-Q, ASEBA/SDQ/SPsy/SDQt/ Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer EDE-Q, ASEBA/SDQ/SPsy/SDQt/Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer ROM binnen 12 maanden na 9 maanden na start behandeling gewicht-lengte, BMI, groeicurve - terugvalpreventie ROM eind Na 3 mnd bij follow up behandelmodule ROM eind Na 3 mnd bij follow up behandelmodule ROM eind Na 3 mnd bij follow up behandelmodule gewicht-lengte, BMI, groeicurve binnen half jaar na 3 mnd of eerder bij beeindiging gewicht-lengte, BMI, groeicurve
- 7. CGT voor jongeren met een eetstoornissen Evidenced based CGT-protocollen: Eten zonder angst Beer & Tobias (2010) SMAAKK! Jansen, Elgersma & Mulkens
- 8. CGT voor jongeren met een eetstoornissen Eten zonder angst Doelgroep: Leeftijd 10-20 jaar Anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetstoornis nao
- 9. Toegenomen gevoel van zelfcontrole Toegenomen zelfwaardering Lijnen Controle over eten, fig. en gew. wordt belangrijkste maat voor zelfcontrole Controle over eten, fig. en gew. wordt belangrijkste maat voor zelfwaardering Verhoogde arousal bij controle van het lichaam Vermijding controle van het lichaam Gewichtsverlies Uithongeringstoestand Verminderde concentratie verhoogd gevoel van verzadiging Waargenomen falen in controle over eten, figuur en gewicht Extreme behoefte aan zelfcontrole a.g.v. lage zelfwaardering Verklaringsmodel voor instandhouding AN (Fairburn, 1999)
- 10. Lage zelfwaardering Overmatige zorgen over uiterlijk en gewicht Extreem lijnen Eetbuien Compensatiegedrag Verklaringmodel voor instandhouding BN (Fairburn, 1999)
- 11. CGT voor jongeren met een eetstoornissen Opbouw
- 12. E-health bij eetstoornissen Start: 2012 door K7 / E-KJP Blended E-health voor jongeren en ouders Evidenced based Eetstoornissen: SMAAKK!! Digitale variant van protocollaire behandeling van BN en verwante eetstoornissen (Jansen, Elgersma & Mulkens, 2008) Uitgangspunt transdiagnostisch model Fairburn
- 13. E-health bij eetstoornissen Opbouw: Psycho-educatie Motivatie Dieetmanagment Gedragsexperimenten Cognitieve technieken (zelfbeeld) Terugvalpreventie
- 14. E-health bij eetstoornissen Aanvullende modules o.a.: Sociaal functioneren Comorbiditeit Behandelen systeem Emotieregulatie Perfectionisme
- 15. E-health bij eetstoornissen Eetdagboek en grafiek gewicht Gedachten in eetdagboek worden opgeslagen Deze cognities komen terug bij de module uitdagen gedachten
- 17. Waarom toch niet voldoende effectief op onze poli?! Kennis over eetstoornissen en verandering van gedrag geeft onvoldoende resultaat Veel comorbiditeit Persoonlijkheidsproblematiek (en/of emotieregulatieproblemen) Trauma Diabetes Systeemproblematiek . Enkele voorbeelden
- 18. Sanne 16 jaar Eetstoornis NAO met vreetbuien en purgeren Forse As 2 problematiek Systeemproblematiek Su誰cidale ideaties In crisis door angst voor bloed prikken, bloeddrukmeting ed. Dilemma: Praten over eetproblematiek leidt tot niet te hanteren spanningen versus Er niet over praten wordt ervaren als niet serieus genomen worden
- 19. Debby in behandeling van 15-18 jr. Vanuit Rintveld: Eetstoornis nao Fors ondergewicht Niet inadequaat eetpatroon maar extreme bewegingsdrang staat centraal (sport en niet zitten (tijdens huiswerk, eten, therapie ed)) TS en nog su誰cidaal Goede samenwerking met en coaching door ouders
- 20. Bianca 17 jaar Anorexia nervosa beperkende type Fors ondergewicht Ondanks flinke inzet vanuit Karakter geen commitment voor therapie Bianca heeft geen hulp vraag Eetstoornis is functioneel Ouders willen niet naar gesprekken komen
- 21. Merle 15 jaar Eetstoornis waarvoor klinische opname ziekenhuis met sondevoeding Forse ouder-kindinteractieproblematiek Vechtscheiding ouders Traumata o.a. su誰cide vriend, overlijden opa en hond Eetstoornis = inadequate coping t.a.v. problematiek van/met ouders
- 22. Bodine 19 jaar Anorexia nervosa ernstig ondergewicht = levensbedreigend Diabetes mellitus (inadequaat ingesteld) Ernstige As 2 problematiek AMK en Raad betrokken Actuele nood is verblijf
- 23. Behandelcontext Gezamenlijk startgesprek met: Jongere Ouders doel: gezamenlijke context maken voor behandeling Individueel therapeut Systeemtherapeut Toevoegen : DGT en EFT Somatiek monitoren door kinderarts Samenwerking di谷tiste
- 24. Comorbiditeit Bij eetstoornis NAO comorbiditeit met BPS 20% Bij boulimia is dat 15% Bij BPS: ook bij 50% een eetstoornis (DSM IV) waarvoor behandeling ge誰ndiceerd is Symptomen van beide groepen overlappen elkaar: negatief zelfbeeld, perfectionistische verwachtingen van zichzelf, lage drempel om emotioneel te reageren Uit recent onderzoek komen aanwijzingen naar voren dat de verstoorde emotiehuishouding een rol speelt bij mensen met een eetstoornis DGT voor eetstoornissen daarom goed therapeutisch aanbod
- 25. Toepassing DGT bij eetstoornissen Biosociale theorie: emotionele kwetsbaarheid wordt voedsel gerelateerde kwetsbaarheid (moeite om honger- en/of verzadigingsgevoel te herkennen) Invaliderende omgeving : invaliderende boodschappen zijn specifiek gericht op gewicht, schoonheid en symptomen ( waarom stop je niet gewoon met al dat snoepen? Of waarom kun je dat niet eten, het is maar een klein beetje?) Eetstoornis heeft functie van controle hebben over emoties
- 26. Hi谷rarchie in doelen binnen DGT 1. Levensbedreigend/ zelfbeschadigend gedrag: zichzelf voedsel ontzeggen zodanig dat er een medisch gevaarlijke situatie ontstaat Ernst van het gedrag bepaalt welke prioriteit er aan moet worden gegeven Vooraf afspraken maken over medische interventie en controle 2. Verminderen van therapie interfererend/belemmerend gedrag: weigeren te laten wegen is vermijden van een ondraaglijke emotie (schaamte/walging/woede) ontzeggen van coaching door een therapeut uitputting door overmatige beweging verandering van gewicht door veel te drinken onvoldoende voedselinname 3. Kwaliteit van leven: niet uit eten kunnen gaan, niet kunnen eten in gezelschap is gedrag dat een normaal levenspatroon in de weg staat -> Ketting analyse: in kaart brengen relaties tussen triggers en verstoorde eetgedrag
- 27. Het pad naar aandachtig eten Verwerven van nieuwe vaardigheden Vaardigheden bieden alternatieven voor verstoord eetgedrag Kernoplettendheid: observeer/beschrijf emoties, honger, verzadiging Intermenselijke vaardigheden: assertiviteit, zorg dat behoeften worden voldaan Emotieregulatie: verminder stemmingswisselingen of inperking van emoties Crisisvaardigheden: overleef drang tot verstoord eetgedrag Mindfulness is de kern van de vaardigheden
- 28. Dagboekkaart Registratie van verstoord eetgedrag Invullen dagboekaart is oefenen in observeren en beschrijven van gedrag en emoties ipv deze te vermijden Selfmonitoring van eten Objectivering eetbui (wat en hoeveelheid) Therapie interfererend gedrag: braken, laxantia, maaltijden overslaan, sporten
- 29. Specifieke aandachtspunten Oefenen van vaardigheden Pretreatment: Cruciaal -> commitment om gedrag te veranderen onderhandelen over individuele doelen: gewichtstoename, minder braken. Dialectiek zit in: vooraf blijven aandringen op totale abstinentie van eetbuien en braken 100% commitment voor terugvalmanagement Maar ook achteraf accepteren dat er ook een episode is geweest van probleemgedrag Coaching op radicale acceptatie: niet oordelen dat er probleemgedrag is geweest Eerste stap op weg naar terugval preventie Behandelteam specifieke kennis over eetstoornis o.a. medische parameters
- 30. Behandeling voor gezin en ouders Nog weinig onderzoek gedaan, maar uit verschillende onderzoeken komt naar voren: Gezinsbehandeling meest effectief bij ernstige doelgroep Ouders hebben een expliciete rol met accent op de onderlinge samenwerking tussen de gezinsleden. Doel is eten normaliseren. Voor de groep met minder heftige klachten is psychotherapie en gezinstherapie even effectief
- 31. Lasten van ouders Schuldgevoel over mislukte opvoeding Machtsstrijd: Ouders uiten hun zorg over het eten in controle gedrag( gewicht, hoeveelheid eten, kan leiden tot conflicten ( eten dwingen) of bij boulimia eten achter slot. Gevolg meer in het verzet. De eerste stap: medewerking van ouders krijgen om dit patroon te doorbreken
- 32. Systemische interventies De behoefte aan hechting is een sterk motiverende kracht om te investeren in de onderlinge relatie Uit onderzoek blijkt: Het gehechtheidssysteem een centrale rol speelt in de stressreguleringen Onveilige gehechtheidsstijl gaat gepaard met een verhoogde responsiviteit van de neurofysiologische stresssystemen (hogere arousal, angst, boosheid) Het systeem behandelen vanuit een hechtingsperspectief
- 33. Wat is EFT ? Emotional Focused Couple Therapy (Johnson) Hechtingstheorie: mensen zijn gemaakt om elkaar nodig te hebben! De behoefte en het vermogen om verbinding aan te gaan Systeemtheorie: destructieve interacties zijn begrijpelijk, versterken elkaar de negatieve interactie is het probleem, niet de individuen Experi谷nti谷le benadering: het gaat niet om praten over maar om contact maken met emoties 竪n met elkaar
- 34. Waarom EFT EFT: evidence based partnerrelatietherapie In de kinder- en jeugdpsychiatrie komen de ouders vanwege problemen met een kind Veel ouders hebben een strijdrelatie met elkaar of met hun kinderen Opvoeden is niet alleen afspraken maken. Ontwikkelingstappen kunnen niet gezet worden als er geen verbondenheid is
- 35. Daarom EFT in de KJP Het is belangrijk dat ouders hun emotionele behoeftes/behoefte aan verbondenheid uit leren spreken Wij zien veel repeterende strijd in gezinnen (tussen de ouders en tussen ouders-kinderen) die wordt veroorzaakt door onveiligheid in de relatie en die tegelijkertijd de onveiligheid versterkt. Onderliggend lijkt het te gaan over hechtingsbehoeftes. Behoefte aan verbondenheid wordt vaak niet herkend. Richten op onderliggende angst ipv strijd Als ouders een emotionele verbondenheid aan kunnen gaan zijn ze sterker in hun ouderschap: zowel in de ouderschapsrelatie als in de relatie met hun kind
- 36. Stappen in EFT Fase 1: intake en de-escalatie van de cirkel Stap 1: Werkrelatie opbouwen, conflict in beeld zoals beide partners het zien Stap 2: EFT cirkel beschrijven Stap 3: Contact maken met onderliggende emoties Stap 4: Reframes Fase 2: Interactiepatronen veranderen Stap 5-7: Withdrawer re-engagement en blamer softening Fase 3: Consolideren Stap 8-9: Nieuwe patronen
- 37. De interactie cirkel Gedrag Secundaire emoties Primaire emoties
- 38. Meest voorkomende problematische cirkels Patronen in relaties Jager Haas patroon ( aanvallen-terugtrekken) Jager - Jager Haas - Haas In gezinnen: Kritische opdringerige ouder (onder gereguleerd) in zichzelf gekeerd of provocerend kind (controle) Niet beschikbare ouder (controle) - geparentificeerd kind ( onder gereguleerd) Dezelfde patronen tussen siblings onderling vaak met ouderlijke losmaking Aandacht hebben voor onderliggende emotionele reacties: gevoel van falen, niet geliefd zijn, gevoel niet nodig te zijn
- 39. Sterke punten van EFT Aannames en strategie谷n en interventies zijn duidelijk bepaald Behandeling is kortdurend 8-20 zittingen Methode is reproduceerbaar ( betrouwbaar, precies) Empirische steun voor effectiviteit bij algemene en specifieke populaties en kan gebruikt worden voor een brede cli谷ntenpopulatie De werkwijze wordt onderbouwd door een duidelijke theoretische basis De effecten zijn groot
- 40. EFFT Gaat over meerdere relaties tegelijk Horizontaal en verticaal Veranderd met de tijd Beschikbaarheid van ouders en responsiviteit naar de kinderen Systemisch her structuren
- 41. Hartelijk dank voor uw aandacht 4/20/2015 www.karakter.com 41