ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

•Download as PPTX, PDF•
•
Jordi Varela
Jordi Varela

Cicle de conferències - Acadèmia de Ciències Mèdiques de Tarragona - 5 de maig de 2022

1 of 42
Download to read offline
@gesclinvarela Blog: “Avenços en Gestió Clínica”
2 1. Instruments bàsics de la gestió clínica 2. Atenció centrada en el paciente 3. Prácticas clínicas de valor
3 INSTRUMENTS BÀSICS DE LA GESTIÓ CLÍNICA 1
1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
8
1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 99 2020 09 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
10
1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 99 2020 09 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 99 2020 Valor 09 06 06 07 17 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
DE L’EFECTIVITAT AL VALOR EFECTIVITAT CLÍNICA + quantitat de vida + qualitat de vida indicadors de mortalitat indicadors de morbiditat percepció VALOR 13
14 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
15 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE El valor porterià és la percepció que les persones tenen de l’efectivitat en relació al cost del procés
16 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors “Right Care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 17 8 de juliol de 2017
18 ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT 2
International Consortium for Health Outcomes Measurement és una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic. ICHOM organitza grups de treball combinats entre clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos. Ha elaborat packs de outcomes per 27 processos clínics, i té en preparació 12 més. 19
20
21 El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció centrada en el pacient, i va començar la seva labor amb una recerca que va establir quins eren els 8 indicadors que millor defineixen la qualitat assistencial des de la perspectiva dels pacients: 1. Respecte pels valors, preferències i necessitats 2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada 3. Disposar d’informació relevant de manera clara i comprensible 4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial atenció a l’alleujament del dolor 5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat 6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura que els pacients creguin oportú 7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció 8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis necessaris Atenció Centrada en el Pacient
“La medicina exageradament tecnificada està generant un munt d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar el metge”. 22
Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada persona. Aprendre a escoltar, comprendre i compartir 23
24 DECISION AIDS
Glyn Elwyn Darmouth Institute 25
Metges i infermeres han d’aprendre a conjugar més bé els verbs escoltar, comprendre i compartir, por damunt d’informar, formar i educar 26
27 PRÀCTIQUES CLÍNIQUES DE VALOR 3
28 LES DIFICULTATS EN LA COMPRENSIÓ DEL RISC
¿Què vol dir Google quan anuncia que les probabilitats de que plogui demà són del 30%? 29
Augment de la incidència +80% Millora del pronòstic +35% Estabilitat mortalitat ajustada -3% Augment de complicacions del tractament +71% Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA A propòsit de l’embolisme pulmonar Sobrediagnòstic 30
31 EL VALOR PREDICTIU DE LES PROVES
32 LA PARADOXA DEL PACIENT Margaret McCartney diu que cada vegada van més persones a les consultes no perquè estiguin malaltes sinó perquè tenen por d'estar-ho. Els metges -afirma- no estem preparats per actuar en salut poblacional. Saber practicar medicina individualitzada no és el mateix que gestionar l'estadística de les cohorts.
33 Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una prova feble". Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH, amb una prevalença de la infecció del 0,05%, una sensibilitat gairebé del 100% i una especificitat del 99%.
34 Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les persones amb una probabilitat del 19% d'estar infectades, llavors el poder predictiu del test ascendiria fins al 95%.
35 ABANS NO SEMPRE ÉS MILLOR
36
37 PER ACABAR: LES FONTS RIGHT CARE
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món Xifres del malbaratament 38
39 Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183
Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela
41 "Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada) és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte "Medical Overuse" inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".
42 Disponibles a @gesclinvarela

More Related Content

Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

  • 2. 2 1. Instruments bàsics de la gestió clínica 2. Atenció centrada en el paciente 3. Prácticas clínicas de valor
  • 3. 3 INSTRUMENTS BÀSICS DE LA GESTIÓ CLÍNICA 1
  • 4. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
  • 5. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
  • 6. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
  • 7. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 2020 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
  • 8. 8
  • 9. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 99 2020 09 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
  • 10. 10
  • 11. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 99 2020 09 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
  • 12. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Algoritmes Consens Evidència Seguretat Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 96 99 2020 Valor 09 06 06 07 17 CRONOLOGIA DELS CONCEPTES I INSTRUMENTS QUE MÉS HAN INFLUIT EN LA GESTIÓ CLÍNICA
  • 13. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR EFECTIVITAT CLÍNICA + quantitat de vida + qualitat de vida indicadors de mortalitat indicadors de morbiditat percepció VALOR 13
  • 14. 14 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
  • 15. 15 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE El valor porterià és la percepció que les persones tenen de l’efectivitat en relació al cost del procés
  • 16. 16 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
  • 17. Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors “Right Care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 17 8 de juliol de 2017
  • 18. 18 ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT 2
  • 19. International Consortium for Health Outcomes Measurement és una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic. ICHOM organitza grups de treball combinats entre clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos. Ha elaborat packs de outcomes per 27 processos clínics, i té en preparació 12 més. 19
  • 20. 20
  • 21. 21 El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció centrada en el pacient, i va començar la seva labor amb una recerca que va establir quins eren els 8 indicadors que millor defineixen la qualitat assistencial des de la perspectiva dels pacients: 1. Respecte pels valors, preferències i necessitats 2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada 3. Disposar d’informació relevant de manera clara i comprensible 4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial atenció a l’alleujament del dolor 5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat 6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura que els pacients creguin oportú 7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció 8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis necessaris Atenció Centrada en el Pacient
  • 22. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar el metge”. 22
  • 23. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada persona. Aprendre a escoltar, comprendre i compartir 23
  • 26. Metges i infermeres han d’aprendre a conjugar més bé els verbs escoltar, comprendre i compartir, por damunt d’informar, formar i educar 26
  • 28. 28 LES DIFICULTATS EN LA COMPRENSIÓ DEL RISC
  • 29. ¿Què vol dir Google quan anuncia que les probabilitats de que plogui demà són del 30%? 29
  • 30. Augment de la incidència +80% Millora del pronòstic +35% Estabilitat mortalitat ajustada -3% Augment de complicacions del tractament +71% Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA A propòsit de l’embolisme pulmonar Sobrediagnòstic 30
  • 31. 31 EL VALOR PREDICTIU DE LES PROVES
  • 32. 32 LA PARADOXA DEL PACIENT Margaret McCartney diu que cada vegada van més persones a les consultes no perquè estiguin malaltes sinó perquè tenen por d'estar-ho. Els metges -afirma- no estem preparats per actuar en salut poblacional. Saber practicar medicina individualitzada no és el mateix que gestionar l'estadística de les cohorts.
  • 33. 33 Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una prova feble". Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH, amb una prevalença de la infecció del 0,05%, una sensibilitat gairebé del 100% i una especificitat del 99%.
  • 34. 34 Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les persones amb una probabilitat del 19% d'estar infectades, llavors el poder predictiu del test ascendiria fins al 95%.
  • 35. 35 ABANS NO SEMPRE ÉS MILLOR
  • 36. 36
  • 38. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món Xifres del malbaratament 38
  • 39. 39 Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183
  • 41. 41 "Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada) és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte "Medical Overuse" inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".