ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME
- 1. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ MAKALE SUNUMU Staj. NEVİN BORZAN
- 3. Enteral Beslenme • İşlevsel sindirim sistemine sahip olduğu halde günlük alması gereken besin miktarını ağız yoluyla alamayan hastalarda alternatif beslenme çeşidi ile besinlerin bir tüp aracılığıyla mideye veya ince bağırsağa verilmesidir.
- 4. Neden enteral beslenme? • Bağırsak motilitesini korur. • İmmün fonksiyonların sürdürülmesini sağlar. • Sindirim sistemi florasını korur. • Parenteral beslenmeye göre komplikasyon görülme oranı azdır. • Ucuz maliyetlidir. • Uygulama tekniği kolaydır.
- 6. Parenteral beslenme • Total parenteral beslenme (hiperalimentasyon), besinlerin gastrointestinal yoldan alınmasının mümkün olmadığı ya da alınmaması gerektiği durumlarda hastaların gereksinimlerini karşılamak amacıyla kullanılan bir yöntemdir.
- 7. Parenteral Beslenme Yolları Periferik venöz beslenme (Periferik parenteral nutrisyon): • Kısa dönem beslenme ihtiyacı olan hastalarda kullanılabilen bir yöntemdir. Santral venöz beslenme (Total parenteral nutrisyon) İki hafta veya daha uzun süre ağızdan veya gastrointestinal yoldan gıda alamayacak hastalarda uygulanır.
- 8. • Enteral beslenme (EN) dünya çapında yoğun bakım ünitelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak kritik hastalığın ilk haftasında optimal dozlama stratejisi hala tartışmalıdır. • Geçtiğimiz on yıl içinde yapılan sayısız araştırma, trofik ve izin veren / kasıtlı yetersiz beslenme stratejilerinin rollerine ilişkin çelişkili öneriler sağlamıştır.
- 9. • Başlangıçtaki yüksek beslenme riski olan ve yara, cerrahi veya yanık gibi beslenme gereksinimi yüksek olan hastalar, muhtemelen tıbbi hastalarla karşılaştırıldığında tam beslenme desteğine ihtiyaç duyarlar. • Akut respiratuvar distres sendromu olanlarda olduğu gibi, seçici olarak trofik stratejiler için uygun olabilir.
- 10. • İki ilgisiz modern akım, yoğun bakım desteği zamanlamasını ön plana çıkarmaya yaklaşımında bulundu. Birincisi, kritik hastalıktan sonra hayatta kalma oranının daha yüksek olması, şaşırtıcı derecede halsizlik oranlarına ve kas kütlesinde kayıplara neden olan, beslenme bozukluğu olan hastaların salgınına yol açan kapsamlı bir eğilimdir. İkinci eğilim ise, akut bakım yatışında beslenme yerlerinin daha yaygın kabul görmesidir.
- 11. Erken Oral Alımın Avantajları • bağırsak bütünlüğünün korunması • bağırsakların iltihaplanma yüzeyinin azaltılması • bakteriyel virülanın azaltılması • bağışıklığın modülasyonunu içermesidir. Yoğun bakım üniteleri uygulayıcıları ve ulusal Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme / Kritik Bakım Tıbbı Derneği (ASPEN / SCCM) kılavuzları, EN'nin hastaya makrobesin verilmesinin ötesinde fayda sağladığını kabul eder.
- 12. • Yakın zamanda yapılan randomize kontrol çalışmalar (RCT'ler) trofik veya “izin veren yetersiz beslenme” stratejilerinin “tam beslenme” stratejilerinden eşdeğer veya daha iyi sonuçlara yol açıp açmadığını incelemiştir.
- 13. • Durumun daha da karmaşık hale gelmesi, birçok ABD ‘deki yoğun bakım ünitesinin “tam” beslenme hedeflenirken reçete edilen enerjinin% 60 -% 70‘ini ulaşabilmiştir. • En agresif eğilimde bile, tam beslenmenin reçete edildiği ancak yakından izlenmediği durumlarda yetersiz besleme meydana gelebildiği görülmüştür.
- 14. • Tam beslenmenin karşıtları, hastalık sürecinin, inflamasyonun ve insülin direncinin yüksekliğini temsil ettiği için herhangi bir beslenme tedavisinin toleransının ilk haftadaki en kötüsü olabileceğini düşünmektedirler. • Daha yakın zamanda ek ve temel beslenme mekanizmasının kısıtlanma nedeni otofajiye bağlanmaktadır.
- 15. Kritik İnflamatuar Durum ile İlgili Hususlar • Persistan inflamasyon katabolizması sendromunu tanımlarken, Moore ve ark.yoğun bakım ünitesine kabul edildikten sonra hasta sonuçları için 3 potansiyel yol tanımlamıştır. • İlk yol, akut hasar durumu , kompansatuar anti- inflamatuar yanıt sendromunun oluşturulmasına hemen karşı olan sistemik bir inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) yanıtına neden olur. Erken enteral beslenme Homeostaza dönüş Yoğun bakım ünitesinden çıkma HIZLI İYİLEŞME
- 16. İkinci yol ve en kötü senaryo, • yaralanmaya • aşırı sistemik inflamatuar yanıt sendromu cevabının erken multiorgan yetmezliği ani ölümlere yol açmasıdır.
- 17. Üçüncü yol, sürekli inflamasyon katabolizması sendromudur. Beslenme tedavisi ve diğer kritik bakım yönetimi stratejileri sistemik inflamatuar yanıt sendromunu ve kompansatuar antiinflamatuar yanıt sendromu yanıtını zayıflatmakta başarısızdır.
- 18. Beslenme Stratejilerinde Eşdeğerlik Öneren Çalışmalar • ARDSNet Klinik Araştırmalar Ağı tarafından yayımlanan EDEN randomize çalışması, akut akciğer hasarı olan hastalarda başlangıçta trofik beslenmeyi ve tam enteral beslenmeyi değerlendirdi.
- 19. Çalışma Popülasyonunu İncelediğimizde, Çalışmaya 1000 kişi katılmıştır. Hastalar gençti (ortalama yaş 52) Tipik bir Amerikan vücut kitle indeksi (BKI ortalama, 30) Yoğun bakımda kısa bir süre geçirdiler (5 güne yakın).
- 20. Çalışmanın sonunda • mortalite • ventilatör kullanılmayan günler • multiorgan yetmezliği • beslenme stratejisi arasında enfeksiyon açısından fark yoktu.
- 21. • Geniş çaplı başka bir randominize klinik çalışmada Arabi ve arkadaşları hedef enerjinin %40-60’ını sağladılar. Hedef enerjinin %70-100'ünün hedeflenen bir aralığın tam olarak beslenmesini sağlar.
- 22. ARDSNet / EDEN popülasyonundaki hastalara benzer şekilde, • bu hastaların ortalama yaşı 50 • ortalama BKI değeri 29.0 • Yoğun bakımda kalış süresi biraz daha uzundu.(ortalama 13 gün)
- 23. ARAŞTIRMANIN SONUNDA • Araştırmanın sonunda enfeksiyonda, yoğun bakımda kalış süresinde, yoğun bakımda mortalite veya 90 günlük mortalitede bir farklılık bulunmadı. • Ayrıca, hem Arabi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hem de EDEN'de, hastaların hiçbir zaman hedef alımının % 80’den fazla olmadığı belirtilmelidir.
- 24. Beslenme Stratejisinin Seçilmesinde Anahtar Kavram Olarak Beslenme Riski • Kondrup ve arkadaşları NRS ‐ 2002'nin gelişimi ile beslenme riski kavramlarını modernleştirmiştir. • Beslenme durumunun bozulmasının ve hastalık şiddetinin bir hastanın beslenme riskine neden olduğunu kabul etmişlerdir.
- 26. NRS-2002 NEDİR? • NRS ‐ 2002, beslenme riskinin belirlenmesinde ve yoğun bakım ünitesinde beslenme stratejisinin değerlendirilmesinde yol göstermede büyük uygulanabilirliğe sahip 2 puanlama sistemidir. • NRS ‐ 2002, kilo kaybına, gıda alımında azalmaya ve BKI'de azalmaya bağlı olarak bozulmuş beslenme durumu için 1-3 puanlarının verildiği bir puanlama sistemini kapsamaktadır.
- 27. • 70 yaş üstü hastalar için ek bir puan verilir. • Bir hasta NPO ise ve ≥3 skoru varsa, beslenme desteği için dikkate alınmalıdır. • Bir skor ≥5 yüksek riski tanımlar.
- 28. • Yoğun Bakımda Geliştirilmiş ve Onaylanmış Kritik Hastalarda Beslenme Riski (NUTRIC), benzer beslenme riskini hesaplamak için kullanılır. • NUTRIC skoru hastalık şiddetini belirlemek için 5 faktör, beslenme durumu için 1 faktör kullanır. 0-5 arasında bir puan düşük riski, 6–10 puan ise yüksek beslenme riski olan hastaları belirler.
- 29. ÖRNEK VAKA Hasta Adı:i.Ç Hasta Yaşı:79 Hastanın Cinsiyeti:kadın BoY Uzunluğu:148cm Vücut Ağırlığı:84 Kg Bkı:29 kg/M2 Bulunduğu Servis: genel yoğun bakım Tanı: femur kırığı Son iki ayda kilo kaybı ve beslenmede yetersizlik görülmektedir.
- 30. 4
- 31. • Gözlemsel bir çalışmada, Heyland ve arkadaşları yoğun bakım ünitesi hastalarının büyük bir grubunda, NUTRIC skoru 0–5 olan düşük riskli hastaların,% 0 -% 100'lük hedef enerjinin bir kalorik dağılım aralığında mortalite açısından fark olmadığını gösterdi. • Bununla birlikte, NUTRIC skoru ile yüksek risk altında olduğu belirlenen hastalarda, beslenme tedavisinin hedef enerjinin% 0 -100'ünden arttığından, mortalitede istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olmuştur.
- 32. • Yakın zamanda yapılan bir çok merkezli gözlemsel çalışma, yüksek riskli hastaların düşük riskli hastalara göre ek protein ve enerjiden daha fazla fayda sağladığını ortaya koymuştur.
- 33. Otofaji Erken Enteral Beslenmeye Karşı Bir Argüman mıdır? • Tarihsel olarak, erken tam beslenmeye karşı olan argümanlar, kritik hastalığın erken evrelerinde non-selektif mezenterik iskemi veya aspirasyonun indüklenmesi ile ilgili endişelere odaklanmıştır. Diğerleri, kritik hastaların beslenme için hazır olmadıklarını veya anabolik bir duruma ulaşamadıklarını iddia etmiştir. Bu konular genel olarak çözülmüştür ve ASPEN / SCCM yönergeleri, beslenme konusunda geniş çapta kabul görmüş bir yaklaşım sunmaktadır.
- 34. • Otofaji, bir hayatta kalma mekanizması ve homeostazın korunmasında bir kalite kontrol kaynağı olarak hizmet eden önemli bir hücresel süreçtir. • Spesifik roller, toplanmış ve yanlış katlanmış proteinleri, hasarlı organelleri ve aşırı yağ veya karbonhidrat depolarını kaldırarak hücre içi geri dönüşüm ve metabolik düzenleme arasındaki dengeyi korumayı içerir. •
- 35. • Otofaji, aynı zamanda, istilacı patojenlerin ortadan kaldırılması, major doku uyuşmazlık kompleksi sınıf II (MHC II) tarafından antijen sunumu için gerekli olan ve T hücreleri ve değişmez doğal T öldürücü hücrelerin geliştirilmesi gibi bağışıklık fonksiyonlarında da rol oynar.
- 36. • Otofaji, açlık , oksidatif stres gibi çeşitli faktörler tarafından uyarılır, burada hücreler bu sinyalleri anabolik ve katabolik tepkilere dönüştürerek bu koşullara adapte olurlar. • Hasarlı hücresel parçalar, açlık zamanlarında ATP oluşturmak için substratlara katabolize edilir. Hücre, proteinleri hedef alır ve bozulma için bir lizozoma gönderir.
- 37. • Hedeflenen proteinlerin lizozoma iletilmesinde 3 yöntem vardır. Mikro-otofaji, şaperonun aracılık ettiği otofaji makro-otofaji.
- 38. • Mikro-otofajide, sitosolik proteinlerin memelilerde lizozom;bitki ve mayalarda ise vakuol tarafından doğrudan yutulmasıdır. • Chaperone ‐ aracılı otofaji, degradasyon için proteinlerde spesifik bir dizi gerektirir. Spesifik sekans, lizozomal membranlara getiren bir şaperon proteini olan HSC70 tarafından tanınır ve bir membran reseptörü olan LAMP-2A, onu lizozoma getirir.
- 39. • Makro-otofaji, hücresel içeriği ve proteinleri yakalamak için otofagozom oluşumunu içerir. Otofagozom daha sonra lizozomla birleşir ve içeriğini bozunmaya sunar. Makro-otofaji, hücrelerin hasarlı organelleri ve diğer kalıntıları gidermek için kullandığı başlıca yöntemdir ve bu nedenle “otofaji” terimi makro -otofajiyi ifade eder; açlıktan veya beslenmeden önemli ölçüde etkilenmez ve tüm vücut protein sentezi açlık sırasında azalır.
- 40. • Otofaji için stimülasyon faktörleri arasında açlık, glukagon, oksidatif stres ve glutamin bulunur. • Otofaji aşağıdaki faktörler tarafından inhibe edilir. beslenme, insülin salgılanması, hiperglisemi aşırı beslenme. • Kritik hastalıklarda, otofaji ve immün yanıtlar ile inflamasyon arasındaki etkileşim karmaşıktır ve henüz tam olarak gösterilmemiştir.
- 41. Bağışıklama Stratejileri ve Besin Maddesi Dozları Üzerine Etkileri • Bağışıklık sisteminin giderek artan bir şekilde anlaşılmasıyla, klinisyenler çeşitli farmakolojik maddeler kullanarak hasar/ yaralanmaya karşı konakçı tepkilerini modüle etmeye çalışmışlardır. Esas olarak bunlar, • arginin, • n-3 çoklu doymamış yağ asitleri • antioksidanlardır.
- 42. • Çok sayıda klinik çalışma, farklı sonuçlar göstermiştir ve çoklu klinik çalışmaların meta- analizleri, bu uygulamalar için en güçlü kanıtsal temeli temsil etmektedir. • Çalışmaların çoğu, farklı konsantrasyonlarda besinlerle gerçekleştirilmiştir, çünkü standart doz veya formül beslenme konsantrasyonu bulunmamaktadır.
- 43. SONUÇLAR • Uluslararası konsensüs kılavuzları, EN'ye karşı kontrendike olmayan herhangi bir hastanın en kısa sürede en az trofik enteral beslenmeye başlaması gerektiğini belirtmektedir. • Beslenme riskinin belirlenmesi ve EN'ye toleransın erken değerlendirilmesi, hasta sonuçlarının optimize edilmesi açısından en önemli faktördür.
- 44. • NRS ‐ 2002 skoru ≥5 veya bir NUTRIC skoru ≥ 6 kanıtlandığı gibi, yüksek beslenme riskinde olduğu belirlenirse; hastanın 24-48 saat içinde erken beslenmeye başlanması gerekiyor. • Hedef enerjinin% 80'ini sağlamak için erken enteral beslenmeye başlanıllır. Çünkü bu, Heyland ve arkadaşlarının beslenme tedavisinin hastane mortalitesi üzerindeki etkisini en üst düzeye çıkarmak için belirledikleri beslenme miktarıdır.
- 45. • Pek çok gözlemsel çalışma, en önemlisi Weijs ve arkadaşları, nonseptik hastalarda sonuçların iyileştirilmesinde genel olarak enerji alımından ziyade protein alımının önemli katkısı olduğunu belirtmiştir. • Yüksek ve düşük BKI'lı hastalar, özellikle yüksek riskli olarak tanımlanmıştır ve agresif beslenme stratejileri için hedef alınmıştır.
- 46. • Bir hastanın beslenme riski ile ilgili olarak hastaneye yatışın ilk haftasında alınan kararlar, hastanın beslenme riskinin belirlenmesi bağlamında alınmalıdır. • Eğer hastanın normal beslenme durumuna ve düşük hastalık şiddetine bağlı düşük beslenme riski altında olduğu belirlenirse (NRS ‐ 2002 skoru <3 veya NUTRIC skoru ≤5), düşük dozda beslenmeye devam edilmesi uygun olacaktır.