Epatite C 10.10.2015
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State of the art on hepatitis C management for general practitioners - Italian
Epatite C 10.10.2015
- 1. EPATITE C Andrea De Gottardi, Epatologia, Inselspital, Berna Giubiasco, 10 ottobre 2015
- 2. 1989 19 aprile e seguenti 11 novembre 0.98 CHF 3.00 CHF
- 3. 1989
- 5. Aspetti epidemiologici Svizzera: seroprevalenza = 1% della popolazione generale > 80% delle nuove infezioni riguardano pazienti IVDU seroprevalenza in IVDU > 80% 180 (autoctoni) + 250-300 (immigranti) nuovi casi/anno Epidemiologia: trasmissione attraverso derivati del sangue, scambio di siringhe (incl. programmi di vaccinazione), rapporti sessuali (MSM), verticale (<5%) incidenza in aumento fino al 2015-2025 con nuovi casi di cirrosi scompensata e carcinoma epatocellulare HCV rappresenta attualmente l‘indicazione più frequente di trapianto di fegato > 50% delle persone infettate non sanno di esserlo Co-infezione:8% dei pazienti HCV sono anche HIV positivi Fretz, Swiss Medical Wkly, 2013
- 6. Epidemiologia in Svizzera Dati: UFSP, 2013
- 7. Cirrosi HCV: proiezione Davis, Gastroenterology, 2010
- 8. Mortalità dell‘epatite C Ly, Ann Intern Med, 2012
- 9. Linea del tempo Descrizione dell‘epatite non-A non-B Identificazione del virus Rappresentazione tridimensionale della proteasi NS3 Trattamento con interferone-α e ribavirina Studi preliminari con gli inibitori della proteasi Autorizzazione degli inibitori della proteasi di 1a generazione Autorizzazione della prima combinazione senza interferone
- 11. Caratteristiche del virus - Genoma RNA - Single open reading frame (9600 nucleotidi) - Flaviviridae - Genotipi 1-6 - Replicazione in vivo in epatociti e linfociti Possibile origine in Asia (sud-est) e diffusione verso l’Africa occidentale attraverso le rotte commerciali. Differenziazione dei genotipi tra il 4°-9° secolo (GT6), nel 16° secolo (GT 2,4) e all’inizio del 20° secolo (GT 1a/b). HCV si replica molto rapidamente (> 1012 virioni/giorno) Gli errori di replicazione non vengono corretti Quasispecie e genotipi
- 12. Moradpour, Nat Rev Microbiol, 2007 Caratteristiche del virus
- 13. Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013 PROTEASI NS3/4A POLIMERASI NS5B PROTEINA NS5A Caratteristiche del virus
- 15. EASL CPG, J Hepatol, 2015 Conseguenze dell‘infezione HCV Epatite C acuta: evitare che l‘infezione diventi cronica Epatite C cronica: evitare lo sviluppo di una cirrosi e delle sue complicazioni (eliminazione di una possibile fonte di nuove infezioni, trattamento di eventuali sintomi extra-epatici) Guarigione 85% 15% 20% 25%
- 16. Maasoumy, Best Pract Res Clin Gastro, 2012 Conseguenze dell‘infezione HCV
- 17. Rubbia-Brandt, Histopathology, 2001 Gordon, Human Pathology, 2004 Conseguenze dell‘infezione HCV
- 18. Manifestazioni epatiche dll’infezione HCV: Batts & Ludwig, Am J Surg Path, 1995 Bedossa, Hepatology, 1996 Conseguenze dell‘infezione HCV
- 19. Valutazione della fibrosi: Fibroscan
- 21. Manifestazioni extraepatiche dell’infezione HCV: - Crioglobulinemia - Vascoliti sistemiche - Sindrome di Raynaud - Glomerulonefrite MP Induzione di resistenza all’insulina e DM T2 Sintomi neurologici: - Stanchezza - Depressione Conseguenze dell‘infezione HCV
- 22. Lee, J Infect Dis, 2012 Conseguenze dell‘infezione HCV
- 24. Efficacia della terapia Webster, Lancet, 2015
- 25. Possibilità terapeutiche Ribavirina Meccanismi: - Analogo della guanosina - Inibizione della sintesi di RNA - Induzione di mutazioni supplementari
- 26. Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013 ...-PREVIR Boceprevir Telaprevir Possibilità terapeutiche PROTEASI NS3/4A POLIMERASI NS5B PROTEINA NS5A
- 27. BOCEPREVIR TELAPREVIR SASL, Swiss Med Wkly, 2012, Liang, NEJM, 2013 Effetti secondari: - Anemia - Rash cutaneo - Disturbi GI - Prurito Effetti secondari: - Anemia - Disgeusia Possibilità terapeutiche
- 28. ADVANCE RGT, TVR 12 vs. 8 wks SPRINT-2 Lead-in(LI), RGT vs. non-RGT Jacobson et al. NEJM 2011 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Sustainedvirologicalresponse Response guided TVR 12 wks + PEG2a + Riba 75% 69% 44% PEG2a + Riba (48 wks) Response guided TVR 8 wks + PEG2a + Riba Poordad et al. NEJM 2011 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Response guided LI BOC + PEG2b + Riba 63% 66% 38% PEG2b + Riba (48 wks) LI BOC + PEG2b + Riba (48 wks) TVR TVR SOC BOC BOC SOC Possibilità terapeutiche
- 30. ...-PREVIR Boceprevir Telaprevir Asunaprevir Simeprevir Paritaprevir Grazoprevir ...-BUVIR Sofosbuvir Dasabuvir Beclabuvir ...-ASVIR Daclatasvir Ombitasvir Ledipasvir Elbasvir Possibilità terapeutiche PROTEASI NS3/4A POLIMERASI NS5B PROTEINA NS5A Manns, Cornberg, Lancet Inf Dis, 2013. Webster, Lancet, 2015
- 31. SOF/LDV +/- RBV HCV 1 Afdhal, NEJM, 2014 Kowdley, NEJM, 2014 STUDY POPULATION TREATMENT DURATION SVR12 ION-1 GT-1, treatment naive, 15% cirrhosis SOF/LDV SOF/LDV + RBV SOF/LDV SOF/LDV + RBV 12 W 12 W 24 W 24 W 98% 97% 98% 99% ION-2 GT-1, treatment exp., 20% cirrhosis SOF/LDV SOF/LDV + RBV SOF/LDV SOF/LDV + RBV 12 W 12 W 24 W 24 W 94% 96% 99% 99% ION-3 GT-1, treatment naive, all non- cirrhotics SOF/LDV SOF/LDV + RBV SOF/LDV 8 W 8 W 12 W 94% 93% 95%
- 32. OBV/PTV/r+DSV +/- RBV HCV 1 Dore, J Hepatol, 2015
- 34. TRATTAMENTO DEI COFATTORI DI RISCHIO - Alcool - Sovrappeso (steatoepatite non alcoolica) Attenzione Sofosbuvir/Ribavirina nell‘insufficienza renale Possibilità terapeutiche COSTO DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE (12 settimane) SOF/LDV +/- RBV OBV/PTV/r+DSV +/- RBV DCV/SOF 46‘000 CHF
- 35. - Fino al 50% dei pazienti non sanno di essere infettati - L‘epatite C non é associata a sintomi precisi - Le transaminasi non sono specifiche per l‘HCV Ruolo centrale del medico di famiglia Giannini, CMAJ, 2005
- 36. Identificare i pazienti a rischio: CHI? - Anamnesi! - Immigranti - Uso di droghe iv o intranasali - Baby-boomers, trasfusioni di sangue - Pazienti nei penitenziari, MSM Ruolo centrale del medico di famiglia Diagnosticare correttamente l‘infezione: COME? - Serologia (anticorpi anti-HCV) CONTATTO - Replicazione virale: viremia (metodo PCR) INFEZIONE - Genotipo: GUIDA LA TERAPIA - CONSULTAZIONE CON SPECIALISTA
- 37. Conclusioni I/Le pazienti con la diagnosi di epatite C aumenteranno nei prossimi anni. Importanza del lavoro di identificazione dei pazienti (medico di famiglia). Un trattamento antivirale da (8)-12 a 24 settimane permette di evitare scompensi e tumori del fegato. Prescrizione da specialisti. Diminuzione significativa dei prezzi nei prossimi mesi/anni.
- 38. Centers for Disease Control and Prevention, 2011 Conclusioni GDP per capita (nominal) 2014 by Sarah Biddle - https://commons.wikimedia.org/wiki/ Prevalenza dell’epatite C Distribuzione del reddito