ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Eri̇şki̇n edi̇ni̇lmi̇ş düz taban deformi̇tesi̇

•Download as PPTX, PDF•
•
fethiisnac
fethiisnac

erişkin edinilmiş düz taban deformitesi -ADULT –ACQUIRED FLATFOOT DEFORMITY

1 of 37
Downloaded 17 times
ERİŞKİN EDİNİLMİŞ DÜZ TABAN DEFORMİTESİ (ADULT –ACQUIRED FLATFOOT DEFORMITY) DR . FETHI İSNAÇ
 TANIM  AYAK ANATOMİSİNE GENEL BAKIŞ  NEDENLERİ  TEDAVİSİ
Erişkin Edinilmiş Düztaban Deformitesi  Erişkin edinilmiş düztaban deformitesinin (İng: adult-acquired flatfoot deformity = AAFD) ayak kemerlerinin aktif ve pasif stabilizörlerindeki dengesizlik  "Edinilmiş" terimi yapısal olarak normal bir ayakta sonradan ortaya çıkan fizyolojik veya yapısal değişiklikleri ifade eder
ANATOMİ  Ayak ve ayak bileğinde  Tarsaller,  Metatarsaller ve  Falankslar olmak üzere 3 gruptan oluşan toplam 26 kemik vardır.  Tarsal grupta 7 kemik vardır. Bunlar  Talus,  Kalkaneus,  Küboid,  Naviküler ve  3 küneiform kemiktir.
Ayak ön-orta-arka olmak üzere 3 fonksiyonel bölüme ayrılır  Arka (Talus, kalkaneus, tibia ve fibula distal ucu)  Orta (Kuneiform, kuboid, navikular)  Ön (5 metatars, 14 falanks)
 Talokrural Eklem: Fleksiyon/Dorsifleksiyon  Subtalar Eklem (Talokalkaneal Eklem): Ayağa İnversiyon Ve Eversiyon  Midtarsal Eklem: (Talonaviküler Ve Kalkaneoküboid Eklemler)abduksiyon/Adduksiyon  Tarsometotarsal Eklem  Metatarsofalangial Ve İnterfalangial Eklemler: Fleksiyon, Ekstansiyon, Abd.- Add.
Eri̇şki̇n edi̇ni̇lmi̇ş düz taban deformi̇tesi̇
Ayak Bileği Çevresindeki Önemli Bursalar  Retrokalkaneal bursa  Retroaşil bursa  Subkalkaneal bursa  Subkutanöz malleolar bursalar
Ligamentler  Ayak bileğinin ligamanlar tarafından sağlanan stabilitesi aşırı derecede oluşabilecek inversiyon-eversiyon, anteroposterior ve torsiyonel hareketleri engellemeye yardımcı olur.  Dış yan tarafta bu ligaman desteği anterior talofibular, kalkaneofibular ve posterior talofibular ligamanlar tarafından sağlanır.  Ayak bileğinin iç tarafında deltoid ligaman bulunur.
Eri̇şki̇n edi̇ni̇lmi̇ş düz taban deformi̇tesi̇
Eri̇şki̇n edi̇ni̇lmi̇ş düz taban deformi̇tesi̇
SPRİNG LİGAMENT  Spring ligament kompleksi medial arkın önemli bir stabilizatörüdür.  Bu kalkaneonaviküler ligament talusun başını destekler, talonaviküler ekleme stabilite sağlar ve statik destek özelliği ile medial longitudinal arkın şeklini korur.  Semptomatik AAFD de en sık etkilenen staibilazatördür
Ayakta 2 Longutidinal , 2 Transvers Olmak Üzere Toplam 4 Ark Vardır  Lateral longitudinal ark  Medial longitudinal ark  Anterior metatarsal ark  Posterior metatarsal ark
Medial Longitudinal Ark  Medial longitudinal ark kalkaneus, talus, naviküler, 3 küneiform ve medialdeki 3 metatarsaldan oluşur.  2-3-4. metatarsallerin tabanına yapışan tibialis posterior tendonu arkı destekler.
TİBİALİS POSTERİOR TENDONU  Orta ayak primer invertörüdür (naviküler-kuneiform,2-4.metetars tabanlar ve sustentakulum tali)  Medial longitudinal arkı dinamik olarak destekler ve kaldırır  Ayak bileğine plantar flexion ve ön ayağa add-supinasyon,subtalar inverisyon  Posterior tibial tendon yetmezliği veya disfonksiyonu AAFD nin en sık sebebidir
ETiYOLOJİ  Eversiyon yaralanması  Atletik aktivitede ani artış  Steroid enjeksiyonu  Ayakta dizilim bozuklukarı :hiperpronaston +aşil gerginliği  Dejenerasyon  Aşırı kullanım  İnflamatuvar artiritler (spa,gut,ra)
PTT YETERSİZLİĞİ  Orta yaşlı obez kadınlarda sık  Ayak bileğinin posteromedialinde ağrı ve bir seri ayak deformitesine yol açar  Etiyoloji: Travma,dejenerasyon,aşırı kullanma,inflamatuar artritler, tendon kalsifikasyonları,dm,ht ,cerrahi  Erişkin populasyonda kazanılmış pes planusun en önemli nedeni  Ayağın medial arkını oluşturan tendondur.Tendonun disfonksiyonu yada rüptürü kazanılmış tek taraflı pes planusa,ayağın arkasında valgusa,ayağın önünde abduksiyona ve talonaviküler subluksasyona neden olur
Patofizyoloji  PTT yetersizliği AAFD nin ensık sebebidir  Yetersizliği durumunda ön ayakta pronasyon ve abduksiyon ile beraber ,düz tabanlık oluşur  Zamanla tendon yağışma yerinde uzama ,talonaviküler eklem kapsülü ve spring ligamentinde rüptür gelişebilir;  Bu da topukta valgus ve kalkeneusta dış rotasyona sebeb olur  Aşil tendonunda kontraktür  Subfibular impingimenta yol açabailir  İleri dönemde müdahale edilmezse deltoid ligaman yetersizliği ve ayakbileğinde valgus tiltine sebeb olur
Patofizyoloji  Nöropati ile ilişkili pes planus : charcot atropatisi(dm,spinal kord hasarı  Orta ayak çökmesi ,kavisli tabana yol açar(rocker bottom)  Ptt medial malleol etrafında kavis yaptığı yer görece avasculerdir  Burası yüksek stress kuvvetlerine maruz kaldığında rüptürler sıktık  Bu durum iskemi ve tendinosiz ile ilişkili durumu açıklamaktadıır
KLİNİK BULGULAR  Pes planus deformitesi  Tek ayak parmak ucunda yükselmeyi yapamama veya ağrılı olması  Ptt seyri boyunca ağrı olması  Yürüme güçlüğü
Fizik muayene  Özellikle tendonun en distal kısmı üzerinde hassasiyet ve ağrı ödem (dirençli inverisyonda ağrı )  Too many toe sign  Tek ayak parmak ucunda kalkma testinde zorlanma
Aşil kontraktürü-subfibular sıkışma sendromu
Görüntüleme  Fizik muayeneden sonra en yararlı tetkiktir  Mr : nadiren gerekli ,tendonda fibröz longitudinal hipertrofi ,bulböz genişleme  Grafi :ayakta basark AP,oblik ve lateral ile ayakta ,mortis ve lateral ayak bileği grafileri istenir
PES PLANUS RADYOGRAFİK TANI  Talonavicular coverage angle  Naviküler kemiğin talusa göre subluksasyonunu gösterir  Ön ayak abduksiyonunda yararlıdır  Basarak dorsolateral (ap )grafi gerekir  İki çizgi çizilir  1. talusun eklem yüzeyinin kenarlarını birleştiren  2. navikuların eklem yüzeyinin kenarlarını birleştiren çizgi  Bu iki hattın oluşturduğu açı talonaviküler kapsama açısıdır
 Normal  Normal talonavicular coverage angle. The angle between the articular surfaces of the talus and the navicular is less that 7 degrees.  Talonavicular uncoverage indicating pes planus.
 Lateral talar - 1st metatarsal angle(Meary's angle)  pes planus tanısında radyologların en çok kullandığı yöntemdir  Bu açı talusun uzun ekseni ile 1.metatarsal arasındaki açıdır  Basarak lateral grafi gerekir  Çizgi talonavicular joint, naviculo-cuneiform, or cuneiform- metatarsal eklemlerden geçmelidir  Talustan geçen eksen ile 1.metatarstan geçen açı uyumludur  Açının 4 dereceden büyük olması pes planusu düşündürür
 a. Normal Meary's angle. The long axis of the talus intersects that of the first metatarsal.  b. The long axis of the talus is angled plantarward in relation to the first metatarsal, consistent with pes planus.
 Calcaneal pitch  Kalkaneusun plantar en yüzeyinden distal artiküler yüzeyin alt sınırına bir çizgi çekilir.  2. çizgi tranvers planda çizilir ,kalkeneustan 5.metatarsa  Calcaneal pitch 18 to 20° normal olarak kabul edilir
a. Normal calcaneal pitch b. Decreased calcaneal pitch indicating pes planus.
 AP Talar - 1st metatarsal angle  Bu açı ön ve orta ayak abduksiyonunu gösterir  Talusun orta çizgisinden 1.metatarsa doğru çizgi çizilir  Çizginin 1.metartarsa göre medialde kalması pes planusu gösterir
 a. Normal talar-1st metatarsal angle on AP view. A line drawn trough the mid-axis of the talus passes through the base of the first metatarsal and is angled laterally in relation to the long axis of the shaft of the metatarsal.  b. Abnormal talar-1st metatarsal angle, angled medial to the first metatarsal.
Evreleme  Evre 1 disfonksiyon:  Başlangıç evresi.  PTT'nin inframalleolar geçişi üzerinde hassasiyet vardır.  Tek bacak topuk kalkışı testinde çok hafif tendon gücü kaybı olabilir. Ayak ve bilekte fiks deformite yoktur, normal dizilim görülür.
Evre 2 disfonksiyon  Bu evrede dinamik deformite vardır.  Arka ayakta valgus ve ön ayakta abduksiyon olur.  PTT seyri boyunca palpasyonda ağrı olur, hipertrofi ya da defektler eşlik edebilir.  Hasta ayakta iken arkadan incelendiğinde lateral parmakların görünürlüğü artmıştır (çok fazla parmak belirtisi).  Tek bacak topuk kalkışı testi, güçsüzlük nedeniyle yapılamayabilir.  Yapılırsa da normal tendonu gösteren düzeltici topuk inversiyonu genelde eksiktir.  Gastroknemius kontraktürü yoksa orta ayak ve arka ayak hareket testleri normal sonuç verir.
Evre 3 disfonksiyon  Kronik disfonksiyon ve PTT'nin uzaması fiks arka ayak deformitesine yol açar.  Arka ayağın fiks valgus deformitesinde düz bir zemin sağlamak için ön ayak tipik olarak kompansatuar fiks supinasyon pozisyonuna gelir.  Evre 3 hastalıkta sıklıkla kalkaneus sublukse olur ve subfibular impingemente bağlı lateral ağrı ortaya çıkar.
Evre 4 disfonksiyon  Uzun süreli arka ayak valgusu deltoid komplekse artan yük bindirir ve sonuda yetmezlik olur.  Talustaki valgus, ayak bileğine ekzentrik yüklenme ve tibiotalar artroza yol açar.
Medikal tedavi:  Klinik değerlendirmeye göre uygun tedavi seçilir.  Ağrı yapan ya da ağrıyı arttıran aktiviteleri azaltma.  Soğuk uygulama. NSAİİ. 6-8 hafta AFO kullanımı (immobilizasyon).  Ayak arkların destekleyen tabanlık kullanımı.  Fizik tedavi (germe ve kuvvetlendirme egzersizleri, iyontoforez gibi modaliteler).  Steroid enjeksiyonu (tendon rüptürüne yol açabilir)
Cerrahi tedavi  Konservatif tedavi ile sonuç alınamazsa cerrahi yapılabilir  Evre 1: Konservatif tedaviden en çok fayda gören gruptur. Konservatif tedavi ile iyileşme olmazsa debridman ve PTT'ye tenosinoviektomi yapılır. Evre 2: Konservatif tedavi ile büyük oranda tedavi olurlar. Konservatif tedavi ile iyileşme olmazsa yumuşak doku ve kemik rekonstrüksiyonu yapılabilir. Flkesör digitorum longus transferi, medialize edici kalkaneal osteotomi uygulanır. Farklı teknikler mevcuttur. Gastroknemius-soleus kompleksine uzatma yapılabilir. Evre 3: Konservatif tedavi NSAİİ ve Arizona breysi ile sınırlıdır. Fiks deformite nedeniyle breys düzeltici değil uyum sağlayıcı özelliktedir. Başarı şansı azdır. Cerrahi olarak artrodez gerekir. Evre 4: Pantalar artrodez ya da tibiotalokalkaneal artrodez gerekir.

More Related Content

Eri̇şki̇n edi̇ni̇lmi̇ş düz taban deformi̇tesi̇

  • 1. ERİŞKİN EDİNİLMİŞ DÜZ TABAN DEFORMİTESİ (ADULT –ACQUIRED FLATFOOT DEFORMITY) DR . FETHI İSNAÇ
  • 2.  TANIM  AYAK ANATOMİSİNE GENEL BAKIŞ  NEDENLERİ  TEDAVİSİ
  • 3. Erişkin Edinilmiş Düztaban Deformitesi  Erişkin edinilmiş düztaban deformitesinin (İng: adult-acquired flatfoot deformity = AAFD) ayak kemerlerinin aktif ve pasif stabilizörlerindeki dengesizlik  "Edinilmiş" terimi yapısal olarak normal bir ayakta sonradan ortaya çıkan fizyolojik veya yapısal değişiklikleri ifade eder
  • 4. ANATOMİ  Ayak ve ayak bileğinde  Tarsaller,  Metatarsaller ve  Falankslar olmak üzere 3 gruptan oluşan toplam 26 kemik vardır.  Tarsal grupta 7 kemik vardır. Bunlar  Talus,  Kalkaneus,  Küboid,  Naviküler ve  3 küneiform kemiktir.
  • 5. Ayak ön-orta-arka olmak üzere 3 fonksiyonel bölüme ayrılır  Arka (Talus, kalkaneus, tibia ve fibula distal ucu)  Orta (Kuneiform, kuboid, navikular)  Ön (5 metatars, 14 falanks)
  • 6.  Talokrural Eklem: Fleksiyon/Dorsifleksiyon  Subtalar Eklem (Talokalkaneal Eklem): Ayağa İnversiyon Ve Eversiyon  Midtarsal Eklem: (Talonaviküler Ve Kalkaneoküboid Eklemler)abduksiyon/Adduksiyon  Tarsometotarsal Eklem  Metatarsofalangial Ve İnterfalangial Eklemler: Fleksiyon, Ekstansiyon, Abd.- Add.
  • 8. Ayak Bileği Çevresindeki Önemli Bursalar  Retrokalkaneal bursa  Retroaşil bursa  Subkalkaneal bursa  Subkutanöz malleolar bursalar
  • 9. Ligamentler  Ayak bileğinin ligamanlar tarafından sağlanan stabilitesi aşırı derecede oluşabilecek inversiyon-eversiyon, anteroposterior ve torsiyonel hareketleri engellemeye yardımcı olur.  Dış yan tarafta bu ligaman desteği anterior talofibular, kalkaneofibular ve posterior talofibular ligamanlar tarafından sağlanır.  Ayak bileğinin iç tarafında deltoid ligaman bulunur.
  • 12. SPRİNG LİGAMENT  Spring ligament kompleksi medial arkın önemli bir stabilizatörüdür.  Bu kalkaneonaviküler ligament talusun başını destekler, talonaviküler ekleme stabilite sağlar ve statik destek özelliği ile medial longitudinal arkın şeklini korur.  Semptomatik AAFD de en sık etkilenen staibilazatördür
  • 13. Ayakta 2 Longutidinal , 2 Transvers Olmak Üzere Toplam 4 Ark Vardır  Lateral longitudinal ark  Medial longitudinal ark  Anterior metatarsal ark  Posterior metatarsal ark
  • 14. Medial Longitudinal Ark  Medial longitudinal ark kalkaneus, talus, naviküler, 3 küneiform ve medialdeki 3 metatarsaldan oluşur.  2-3-4. metatarsallerin tabanına yapışan tibialis posterior tendonu arkı destekler.
  • 15. TİBİALİS POSTERİOR TENDONU  Orta ayak primer invertörüdür (naviküler-kuneiform,2-4.metetars tabanlar ve sustentakulum tali)  Medial longitudinal arkı dinamik olarak destekler ve kaldırır  Ayak bileğine plantar flexion ve ön ayağa add-supinasyon,subtalar inverisyon  Posterior tibial tendon yetmezliği veya disfonksiyonu AAFD nin en sık sebebidir
  • 16. ETiYOLOJİ  Eversiyon yaralanması  Atletik aktivitede ani artış  Steroid enjeksiyonu  Ayakta dizilim bozuklukarı :hiperpronaston +aşil gerginliği  Dejenerasyon  Aşırı kullanım  İnflamatuvar artiritler (spa,gut,ra)
  • 17. PTT YETERSİZLİĞİ  Orta yaşlı obez kadınlarda sık  Ayak bileğinin posteromedialinde ağrı ve bir seri ayak deformitesine yol açar  Etiyoloji: Travma,dejenerasyon,aşırı kullanma,inflamatuar artritler, tendon kalsifikasyonları,dm,ht ,cerrahi  Erişkin populasyonda kazanılmış pes planusun en önemli nedeni  Ayağın medial arkını oluşturan tendondur.Tendonun disfonksiyonu yada rüptürü kazanılmış tek taraflı pes planusa,ayağın arkasında valgusa,ayağın önünde abduksiyona ve talonaviküler subluksasyona neden olur
  • 18. Patofizyoloji  PTT yetersizliği AAFD nin ensık sebebidir  Yetersizliği durumunda ön ayakta pronasyon ve abduksiyon ile beraber ,düz tabanlık oluşur  Zamanla tendon yağışma yerinde uzama ,talonaviküler eklem kapsülü ve spring ligamentinde rüptür gelişebilir;  Bu da topukta valgus ve kalkeneusta dış rotasyona sebeb olur  Aşil tendonunda kontraktür  Subfibular impingimenta yol açabailir  İleri dönemde müdahale edilmezse deltoid ligaman yetersizliği ve ayakbileğinde valgus tiltine sebeb olur
  • 19. Patofizyoloji  Nöropati ile ilişkili pes planus : charcot atropatisi(dm,spinal kord hasarı  Orta ayak çökmesi ,kavisli tabana yol açar(rocker bottom)  Ptt medial malleol etrafında kavis yaptığı yer görece avasculerdir  Burası yüksek stress kuvvetlerine maruz kaldığında rüptürler sıktık  Bu durum iskemi ve tendinosiz ile ilişkili durumu açıklamaktadıır
  • 20. KLİNİK BULGULAR  Pes planus deformitesi  Tek ayak parmak ucunda yükselmeyi yapamama veya ağrılı olması  Ptt seyri boyunca ağrı olması  Yürüme güçlüğü
  • 21. Fizik muayene  Özellikle tendonun en distal kısmı üzerinde hassasiyet ve ağrı ödem (dirençli inverisyonda ağrı )  Too many toe sign  Tek ayak parmak ucunda kalkma testinde zorlanma
  • 23. Görüntüleme  Fizik muayeneden sonra en yararlı tetkiktir  Mr : nadiren gerekli ,tendonda fibröz longitudinal hipertrofi ,bulböz genişleme  Grafi :ayakta basark AP,oblik ve lateral ile ayakta ,mortis ve lateral ayak bileği grafileri istenir
  • 24. PES PLANUS RADYOGRAFİK TANI  Talonavicular coverage angle  Naviküler kemiğin talusa göre subluksasyonunu gösterir  Ön ayak abduksiyonunda yararlıdır  Basarak dorsolateral (ap )grafi gerekir  İki çizgi çizilir  1. talusun eklem yüzeyinin kenarlarını birleştiren  2. navikuların eklem yüzeyinin kenarlarını birleştiren çizgi  Bu iki hattın oluşturduğu açı talonaviküler kapsama açısıdır
  • 25.  Normal  Normal talonavicular coverage angle. The angle between the articular surfaces of the talus and the navicular is less that 7 degrees.  Talonavicular uncoverage indicating pes planus.
  • 26.  Lateral talar - 1st metatarsal angle(Meary's angle)  pes planus tanısında radyologların en çok kullandığı yöntemdir  Bu açı talusun uzun ekseni ile 1.metatarsal arasındaki açıdır  Basarak lateral grafi gerekir  Çizgi talonavicular joint, naviculo-cuneiform, or cuneiform- metatarsal eklemlerden geçmelidir  Talustan geçen eksen ile 1.metatarstan geçen açı uyumludur  Açının 4 dereceden büyük olması pes planusu düşündürür
  • 27.  a. Normal Meary's angle. The long axis of the talus intersects that of the first metatarsal.  b. The long axis of the talus is angled plantarward in relation to the first metatarsal, consistent with pes planus.
  • 28.  Calcaneal pitch  Kalkaneusun plantar en yüzeyinden distal artiküler yüzeyin alt sınırına bir çizgi çekilir.  2. çizgi tranvers planda çizilir ,kalkeneustan 5.metatarsa  Calcaneal pitch 18 to 20° normal olarak kabul edilir
  • 29. a. Normal calcaneal pitch b. Decreased calcaneal pitch indicating pes planus.
  • 30.  AP Talar - 1st metatarsal angle  Bu açı ön ve orta ayak abduksiyonunu gösterir  Talusun orta çizgisinden 1.metatarsa doğru çizgi çizilir  Çizginin 1.metartarsa göre medialde kalması pes planusu gösterir
  • 31.  a. Normal talar-1st metatarsal angle on AP view. A line drawn trough the mid-axis of the talus passes through the base of the first metatarsal and is angled laterally in relation to the long axis of the shaft of the metatarsal.  b. Abnormal talar-1st metatarsal angle, angled medial to the first metatarsal.
  • 32. Evreleme  Evre 1 disfonksiyon:  Başlangıç evresi.  PTT'nin inframalleolar geçişi üzerinde hassasiyet vardır.  Tek bacak topuk kalkışı testinde çok hafif tendon gücü kaybı olabilir. Ayak ve bilekte fiks deformite yoktur, normal dizilim görülür.
  • 33. Evre 2 disfonksiyon  Bu evrede dinamik deformite vardır.  Arka ayakta valgus ve ön ayakta abduksiyon olur.  PTT seyri boyunca palpasyonda ağrı olur, hipertrofi ya da defektler eşlik edebilir.  Hasta ayakta iken arkadan incelendiğinde lateral parmakların görünürlüğü artmıştır (çok fazla parmak belirtisi).  Tek bacak topuk kalkışı testi, güçsüzlük nedeniyle yapılamayabilir.  Yapılırsa da normal tendonu gösteren düzeltici topuk inversiyonu genelde eksiktir.  Gastroknemius kontraktürü yoksa orta ayak ve arka ayak hareket testleri normal sonuç verir.
  • 34. Evre 3 disfonksiyon  Kronik disfonksiyon ve PTT'nin uzaması fiks arka ayak deformitesine yol açar.  Arka ayağın fiks valgus deformitesinde düz bir zemin sağlamak için ön ayak tipik olarak kompansatuar fiks supinasyon pozisyonuna gelir.  Evre 3 hastalıkta sıklıkla kalkaneus sublukse olur ve subfibular impingemente bağlı lateral ağrı ortaya çıkar.
  • 35. Evre 4 disfonksiyon  Uzun süreli arka ayak valgusu deltoid komplekse artan yük bindirir ve sonuda yetmezlik olur.  Talustaki valgus, ayak bileğine ekzentrik yüklenme ve tibiotalar artroza yol açar.
  • 36. Medikal tedavi:  Klinik değerlendirmeye göre uygun tedavi seçilir.  Ağrı yapan ya da ağrıyı arttıran aktiviteleri azaltma.  Soğuk uygulama. NSAİİ. 6-8 hafta AFO kullanımı (immobilizasyon).  Ayak arkların destekleyen tabanlık kullanımı.  Fizik tedavi (germe ve kuvvetlendirme egzersizleri, iyontoforez gibi modaliteler).  Steroid enjeksiyonu (tendon rüptürüne yol açabilir)
  • 37. Cerrahi tedavi  Konservatif tedavi ile sonuç alınamazsa cerrahi yapılabilir  Evre 1: Konservatif tedaviden en çok fayda gören gruptur. Konservatif tedavi ile iyileşme olmazsa debridman ve PTT'ye tenosinoviektomi yapılır. Evre 2: Konservatif tedavi ile büyük oranda tedavi olurlar. Konservatif tedavi ile iyileşme olmazsa yumuşak doku ve kemik rekonstrüksiyonu yapılabilir. Flkesör digitorum longus transferi, medialize edici kalkaneal osteotomi uygulanır. Farklı teknikler mevcuttur. Gastroknemius-soleus kompleksine uzatma yapılabilir. Evre 3: Konservatif tedavi NSAİİ ve Arizona breysi ile sınırlıdır. Fiks deformite nedeniyle breys düzeltici değil uyum sağlayıcı özelliktedir. Başarı şansı azdır. Cerrahi olarak artrodez gerekir. Evre 4: Pantalar artrodez ya da tibiotalokalkaneal artrodez gerekir.