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Extended criteria donor: oltre lo standard

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Network Trapianti
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Letizia Lombardini 42° Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017

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3/6 OTTOBRE 2017 - Caserta Extended criteria donor: oltre lo standard Letizia Lombardini Centro Nazionale Trapianti
Obiettivi 1. definire i donatori “ECD”; 2. fornire le dimensioni quantitative dell’estensione dei criteri; 3. stimolare riflessioni sulle criticità insite nel concetto di ECD e sulle soluzioni applicabili nella rete trapianti per ottimizzarne l’impiego. Extendedcriteriadonor:oltrelo standard
Extendedcriteriadonor:oltrelo standard Caratteristiche del donatore che possono incidere sull’utilizzabilità degli organi o che comunque gli rendono non utilizzabili per tutti i riceventi: 1. Età; 2. Caratteristiche antropometriche; 3. Comorbidità (comprese patologie infettive/neoplastiche); 4. Causa di morte; 5. Modalità di accertamento morte e prelievo (DBD o DCD); 6. Condizioni specifiche che riguardano uno o più organi (malformazioni anatomiche, risultati biopsia e caratteristiche funzionali dell’organo). Tuttavia non c’è un chiaro consenso sui parametri che definiscono i criteri estesi (età del donatore, qualità dell’organo, ischemia fredda/calda, massa corporea, donatore a cuore fermo, ecc.). Donatori con criteri allargati
Donatore subottimaleEXTENDEDCRITERIADONOR:OLTRE LOSTANDARD 9026 RENE •Età > 60-65 aa. •Età < 60 aa. con 2 o più comorbidità FEGATO •Età > 60 aa. •Na > 160 mEq/L •> 7di /gg. in ICU •Steatosi > 30% •Traumi •>>γGT •HCV + e/o HBV+ CUORE •Età > 50 aa. •Arresto cardiaco •Cardiopatia POLMONE •Età > 50 aa. •PaO2 < 300 •Traumi/Fumo •> di 7 gg in ICU
In 2002, the American United Network for Organ Sharing (UNOS) proposed to increase the pool of donor kidneys to include Expanded Criteria Donor (ECD), for whom the relative risk of graft failure (return to dialysis or patient death) was estimated to be 1.7-fold higher than kidney transplant recipients from Standard Criteria Donor (SCD). A brain-dead donor older than 60 years, or between 50 and 59 years old with at least two of the following criteria: serum creatinine > 1.5 mg /dl, Cerebrovascular Accident (CVA) as cause of death, or history of High Blood Pressure (HBP ). Five work groups were assembled that focused upon maximizing the use of hearts, lungs, livers, kidneys, and cadaver donors with a history of malignancy or a serology testing positive for hepatitis C or B virus.
microbiologo dermatologo neurologo internista chirurgo immunologo ematologo urologo patologoCLP/CRT/CNT Donatori con criteri allargati = network allargato Second Opinion Nazionale
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Accertamenti di Morte 54.00 55.00 56.00 57.00 57.00 59.00 59.00 60.00 62.00 61.00 62.00 63.00 63.00 62.00 63.00 Donatori 53.00 54.00 56.00 56.00 57.00 58.00 58.00 60.00 62.00 60.00 62.00 64.00 63.00 62.00 63.00 Donatori Effettivi 53.00 54.00 55.00 56.00 57.00 57.50 58.00 59.00 61.00 60.00 62.00 63.00 63.00 61.00 63.00 Donatori Utilizzati 52.0 53.0 54.0 55.0 56.0 56.0 56.0 58.0 60.0 59.0 61.0 62.0 62.0 60.0 62.0 Decessi con lesione cerebrale 68.00 69.00 69.00 70.00 70.00 70.00 70.00 70.00 71.00 71.00 53.00 54.00 56.00 56.00 57.00 58.00 58.00 60.00 62.00 60.00 62.00 64.00 63.00 62.00 63.00 52.0 53.0 54.0 55.0 56.0 56.0 56.0 58.0 60.0 59.0 61.0 62.0 62.0 60.0 62.0 45.00 50.00 55.00 60.00 65.00 70.00 75.00 Mediana età dei donatori Accertamenti di Morte Donatori Donatori Effettivi Donatori Utilizzati 9% ≥ 80 anni 54% ≥ 60 anni
Incremento medio percentuale dell’età donatori segnalati 46% 49% 50% 52% 55% 53% 57% 57% 57% 55% 58% 6% 7% 7% 8% 9% 10% 10% 11% 12% 11% 13% 0 10 20 30 40 50 60 70 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ≥ 60 anni ≥ 80 anni
Superamento dei limiti 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Media 46. 46. 48. 49. 50. 49. 50. 51. 53. 53. 54. 54. 54. 55. 56. Mediana 50. 50. 52. 53. 53. 53. 53. 55. 56. 55. 58. 57. 57. 57. 59. 0 10 20 30 40 50 60 70 Utilizzati (Rene) 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 Media 47.148.549.751.252.751.752.653.756.055.357.657.557.858.560.2 Mediana 51 52 53 54 56 55 55 57 60 58 61 62 62 60 64 0 10 20 30 40 50 60 70 Utilizzati (Fegato) 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6* Media 34. 34. 36. 34. 36. 39. 36. 35. 41. 41. 38. 41. 42. 42. 44. Mediana 35. 36. 38. 34. 39. 41. 38. 37. 45. 44. 39. 43. 47. 46. 46. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Utilizzati (Polmone)
Superamento dei limiti 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Media 33. 34. 35. 35. 37. 34. 36. 37. 38. 37. 37. 39. 37. 40. 39. Mediana 33 35 35 36 39 34 37 40 41 41 40 42 42 44 42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Utilizzati (Cuore) 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Media 27. 29. 28. 28. 30. 30. 29. 28. 31. 29. 31. 33. 29. 28. 28. Mediana 25. 27. 28. 26. 29. 29. 28. 25. 33. 29. 30. 35. 30. 26. 29. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Utilizzati (Pancreas)
The clinical characteristics that differentiate ‘marginal’ renal allografts are derived from the social and medical history of the donor (age, history of hypertension or diabetes, the risk of transmitting infectious disease and/or malignancy), the cause of donor death (trauma vs. cerebro-vascular accident), the mechanism of donor death (brain death vs. cardiac death), the anatomy of the allograft (vessel abnormalities), the morphology on biopsy (glomerulosclerosis, interstitial nephritis and/or fibrosis), and the functional profile serum creatinine or calculated glomerular filtration rate prior to transplantation (2,3).
Donor age is not the only relevant factor in the outcome of LT, however; surgical factors such as ischemia time or hemodynamic instability during surgery, and recipient factors, such as MELD score, are also essential. Therefore, avoiding these factors as much as possible in liver transplants performed with elderly donors may lead to outcomes similar to those with transplants performed with younger donors.
61 78 98 59 77 69 73 86 92 114 111 301 367 336 287 315 297 359 329 293 298 269 0 50 100 150 200 250 300 350 400 20062007200820092010201120122013201420152016 Donatore con neoplasia Donatore con infezione 25.207 DONATORI SEGNALATI 2006 - 2016 17% (4.369) 14% (3.451) Donatori con infezione 5% (678) Donatori con neoplasia DONATORI UTILIZZATI 12.568 26% (3.265) 49 53 72 42 62 53 49 67 62 86 83 228 272 245 213 240 220 278 246 208 225 212 0 50 100 150 200 250 300 20062007200820092010201120122013201420152016 Donatore con neoplasia Donatore con infezione21% (2.587) Donatori con infezione 3% (918) Donatori con neoplasia
284 424 480 401 436 598 747 576 547 425 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Numero Donazioni utilizzate per le quali è stata richiesta una second opinion 1141Tot. Utilizzati 1098 1094 1168 1095 1113 1123 1102 1174 1170 25% 39% 44% 34% 40% 54% 66% 52% 46% 36%
Infettivologia 239 Anat. Patologica 212 Ematologia 22 A. Pat – Infett. 23 Medicina Legale 16 Inf. - Med.Legale 6 Miste 38 ( dati al 22 dicembre 2016) Numero Donazioni DBD (N°1455) per le quali è stata richiesta una second opinion (N° 556 – 39%)
Apparecchiature per la perfusione e la rigenerazione degli organi EXTENDEDCRITERIADONOR:OLTRE LOSTANDARD 9026 Rene Fegato Pancreas Polmone Cuore
Extended criteria donor: oltre lo standard
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Rea
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Eccedenze Offerte Rifiutate Accettate FEGATO 253 92 197 RENE 468 272 196 CUORE 261 204 57 POLMONE 282 217 65 Totale 1264 785 515 ECCEDENZE OFFERTE anni 2015 – 6/2016 41%
MOTIVI DI RIFIUTO Fegato Rene Assenza di riceventi Organo subottimale 32% 68% HCV HBsAg rischio accettabile
MOTIVI DI RIFIUTO Cuore Assenza di riceventi Assenza di lista Motivi Organizzativi Organo subottimale 84 58,3% 41,2% 0,5% 38% 62% Rischio Gruppo/età/soma Polmoni Assenza riceventi Assenza CTX Motivi organizzativi Organo Sub Ottimale0,5% 37% 41% 59% 41% 21% 37% Rischio Gruppo/età/soma
Extendedcriteriadonor:oltrelo standard Non Utilizzate Utilizzate 63 134 87 109 13 44 23 42 186 329 Eccedenze FEGATO RENE CUORE POLMONE Totale 515 eccedenze accettate 64%
Conclusioni L’estensione continua dei criteri di selezione dei donatori e di utilizzo degli organi:  genera un aumento significativo dei trapianti senza penalizzare il risultato;  è condizionata dalla capacità di estensione culturale, tecnologica e organizzativa al’interno della RNT;  richiede innovazione. Extendedcriteriadonor:oltrelo standard

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  • 2. Obiettivi 1. definire i donatori “ECD”; 2. fornire le dimensioni quantitative dell’estensione dei criteri; 3. stimolare riflessioni sulle criticità insite nel concetto di ECD e sulle soluzioni applicabili nella rete trapianti per ottimizzarne l’impiego. Extendedcriteriadonor:oltrelo standard
  • 3. Extendedcriteriadonor:oltrelo standard Caratteristiche del donatore che possono incidere sull’utilizzabilità degli organi o che comunque gli rendono non utilizzabili per tutti i riceventi: 1. Età; 2. Caratteristiche antropometriche; 3. Comorbidità (comprese patologie infettive/neoplastiche); 4. Causa di morte; 5. Modalità di accertamento morte e prelievo (DBD o DCD); 6. Condizioni specifiche che riguardano uno o più organi (malformazioni anatomiche, risultati biopsia e caratteristiche funzionali dell’organo). Tuttavia non c’è un chiaro consenso sui parametri che definiscono i criteri estesi (età del donatore, qualità dell’organo, ischemia fredda/calda, massa corporea, donatore a cuore fermo, ecc.). Donatori con criteri allargati
  • 4. Donatore subottimaleEXTENDEDCRITERIADONOR:OLTRE LOSTANDARD 9026 RENE •Età > 60-65 aa. •Età < 60 aa. con 2 o più comorbidità FEGATO •Età > 60 aa. •Na > 160 mEq/L •> 7di /gg. in ICU •Steatosi > 30% •Traumi •>>γGT •HCV + e/o HBV+ CUORE •Età > 50 aa. •Arresto cardiaco •Cardiopatia POLMONE •Età > 50 aa. •PaO2 < 300 •Traumi/Fumo •> di 7 gg in ICU
  • 5. In 2002, the American United Network for Organ Sharing (UNOS) proposed to increase the pool of donor kidneys to include Expanded Criteria Donor (ECD), for whom the relative risk of graft failure (return to dialysis or patient death) was estimated to be 1.7-fold higher than kidney transplant recipients from Standard Criteria Donor (SCD). A brain-dead donor older than 60 years, or between 50 and 59 years old with at least two of the following criteria: serum creatinine > 1.5 mg /dl, Cerebrovascular Accident (CVA) as cause of death, or history of High Blood Pressure (HBP ). Five work groups were assembled that focused upon maximizing the use of hearts, lungs, livers, kidneys, and cadaver donors with a history of malignancy or a serology testing positive for hepatitis C or B virus.
  • 7. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Accertamenti di Morte 54.00 55.00 56.00 57.00 57.00 59.00 59.00 60.00 62.00 61.00 62.00 63.00 63.00 62.00 63.00 Donatori 53.00 54.00 56.00 56.00 57.00 58.00 58.00 60.00 62.00 60.00 62.00 64.00 63.00 62.00 63.00 Donatori Effettivi 53.00 54.00 55.00 56.00 57.00 57.50 58.00 59.00 61.00 60.00 62.00 63.00 63.00 61.00 63.00 Donatori Utilizzati 52.0 53.0 54.0 55.0 56.0 56.0 56.0 58.0 60.0 59.0 61.0 62.0 62.0 60.0 62.0 Decessi con lesione cerebrale 68.00 69.00 69.00 70.00 70.00 70.00 70.00 70.00 71.00 71.00 53.00 54.00 56.00 56.00 57.00 58.00 58.00 60.00 62.00 60.00 62.00 64.00 63.00 62.00 63.00 52.0 53.0 54.0 55.0 56.0 56.0 56.0 58.0 60.0 59.0 61.0 62.0 62.0 60.0 62.0 45.00 50.00 55.00 60.00 65.00 70.00 75.00 Mediana età dei donatori Accertamenti di Morte Donatori Donatori Effettivi Donatori Utilizzati 9% ≥ 80 anni 54% ≥ 60 anni
  • 8. Incremento medio percentuale dell’età donatori segnalati 46% 49% 50% 52% 55% 53% 57% 57% 57% 55% 58% 6% 7% 7% 8% 9% 10% 10% 11% 12% 11% 13% 0 10 20 30 40 50 60 70 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ≥ 60 anni ≥ 80 anni
  • 9. Superamento dei limiti 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Media 46. 46. 48. 49. 50. 49. 50. 51. 53. 53. 54. 54. 54. 55. 56. Mediana 50. 50. 52. 53. 53. 53. 53. 55. 56. 55. 58. 57. 57. 57. 59. 0 10 20 30 40 50 60 70 Utilizzati (Rene) 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 Media 47.148.549.751.252.751.752.653.756.055.357.657.557.858.560.2 Mediana 51 52 53 54 56 55 55 57 60 58 61 62 62 60 64 0 10 20 30 40 50 60 70 Utilizzati (Fegato) 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6* Media 34. 34. 36. 34. 36. 39. 36. 35. 41. 41. 38. 41. 42. 42. 44. Mediana 35. 36. 38. 34. 39. 41. 38. 37. 45. 44. 39. 43. 47. 46. 46. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Utilizzati (Polmone)
  • 10. Superamento dei limiti 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Media 33. 34. 35. 35. 37. 34. 36. 37. 38. 37. 37. 39. 37. 40. 39. Mediana 33 35 35 36 39 34 37 40 41 41 40 42 42 44 42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Utilizzati (Cuore) 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Media 27. 29. 28. 28. 30. 30. 29. 28. 31. 29. 31. 33. 29. 28. 28. Mediana 25. 27. 28. 26. 29. 29. 28. 25. 33. 29. 30. 35. 30. 26. 29. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Utilizzati (Pancreas)
  • 11. The clinical characteristics that differentiate ‘marginal’ renal allografts are derived from the social and medical history of the donor (age, history of hypertension or diabetes, the risk of transmitting infectious disease and/or malignancy), the cause of donor death (trauma vs. cerebro-vascular accident), the mechanism of donor death (brain death vs. cardiac death), the anatomy of the allograft (vessel abnormalities), the morphology on biopsy (glomerulosclerosis, interstitial nephritis and/or fibrosis), and the functional profile serum creatinine or calculated glomerular filtration rate prior to transplantation (2,3).
  • 12. Donor age is not the only relevant factor in the outcome of LT, however; surgical factors such as ischemia time or hemodynamic instability during surgery, and recipient factors, such as MELD score, are also essential. Therefore, avoiding these factors as much as possible in liver transplants performed with elderly donors may lead to outcomes similar to those with transplants performed with younger donors.
  • 13. 61 78 98 59 77 69 73 86 92 114 111 301 367 336 287 315 297 359 329 293 298 269 0 50 100 150 200 250 300 350 400 20062007200820092010201120122013201420152016 Donatore con neoplasia Donatore con infezione 25.207 DONATORI SEGNALATI 2006 - 2016 17% (4.369) 14% (3.451) Donatori con infezione 5% (678) Donatori con neoplasia DONATORI UTILIZZATI 12.568 26% (3.265) 49 53 72 42 62 53 49 67 62 86 83 228 272 245 213 240 220 278 246 208 225 212 0 50 100 150 200 250 300 20062007200820092010201120122013201420152016 Donatore con neoplasia Donatore con infezione21% (2.587) Donatori con infezione 3% (918) Donatori con neoplasia
  • 14. 284 424 480 401 436 598 747 576 547 425 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Numero Donazioni utilizzate per le quali è stata richiesta una second opinion 1141Tot. Utilizzati 1098 1094 1168 1095 1113 1123 1102 1174 1170 25% 39% 44% 34% 40% 54% 66% 52% 46% 36%
  • 15. Infettivologia 239 Anat. Patologica 212 Ematologia 22 A. Pat – Infett. 23 Medicina Legale 16 Inf. - Med.Legale 6 Miste 38 ( dati al 22 dicembre 2016) Numero Donazioni DBD (N°1455) per le quali è stata richiesta una second opinion (N° 556 – 39%)
  • 16. Apparecchiature per la perfusione e la rigenerazione degli organi EXTENDEDCRITERIADONOR:OLTRE LOSTANDARD 9026 Rene Fegato Pancreas Polmone Cuore
  • 20. Rea
  • 22. Eccedenze Offerte Rifiutate Accettate FEGATO 253 92 197 RENE 468 272 196 CUORE 261 204 57 POLMONE 282 217 65 Totale 1264 785 515 ECCEDENZE OFFERTE anni 2015 – 6/2016 41%
  • 23. MOTIVI DI RIFIUTO Fegato Rene Assenza di riceventi Organo subottimale 32% 68% HCV HBsAg rischio accettabile
  • 24. MOTIVI DI RIFIUTO Cuore Assenza di riceventi Assenza di lista Motivi Organizzativi Organo subottimale 84 58,3% 41,2% 0,5% 38% 62% Rischio Gruppo/età/soma Polmoni Assenza riceventi Assenza CTX Motivi organizzativi Organo Sub Ottimale0,5% 37% 41% 59% 41% 21% 37% Rischio Gruppo/età/soma
  • 25. Extendedcriteriadonor:oltrelo standard Non Utilizzate Utilizzate 63 134 87 109 13 44 23 42 186 329 Eccedenze FEGATO RENE CUORE POLMONE Totale 515 eccedenze accettate 64%
  • 26. Conclusioni L’estensione continua dei criteri di selezione dei donatori e di utilizzo degli organi:  genera un aumento significativo dei trapianti senza penalizzare il risultato;  è condizionata dalla capacità di estensione culturale, tecnologica e organizzativa al’interno della RNT;  richiede innovazione. Extendedcriteriadonor:oltrelo standard