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Febbre post-operatoria e febbre da sovrainfezione

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Dino Sgarabotto
Dino Sgarabotto

Febbre post-operatoria

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Febbre postoperatoria
Problema • La febbre è dovuta al trauma chirurgico o è il sintomo di una complicanza? • Valutare l’andamento della febbre: se peggiora, potrebbe essere una complicanza • Valutare il sito chirurgico: secrezioni dalla ferita (eventuale tampone microbiologico), arrossamento della cute intorno alla ferita, dolore spontaneo o alla digitopressione • Visitare il paziente ed in particolare auscultare il torace (eventuale Rx torace) • Esami: emocromo per GB, PCR e PCT • La febbre con brivido va considerata sempre di eziologia infettiva ed è indicazione a fare emocoltura • Tampone naso-faringeo per Sars-Cov-2 e per influenza
1^ settimana 37° 38° 39° 40° Periodo pirogenico breve con brivido VES Processo infettivo VES PCR PCT Parametri Clinici: curva febbrile, esame obiettivo e sintomi; e poi: VES, PCR, PCT, Rx torace, microbiologia
Come utilizzare la PCT • La PCT può anticipare la PCR nell'esordio di un processo infettivo • La PCT può normalizzarsi prima della PCR con significato prognostico favorevole e possibilità di sospendere gli antibiotici • La PCT è elevata nei pazienti con brivido scuotente (fare emocolture: saranno probabilmente positive!) • Nelle forme virali e nelle forme fungine la PCR è alta >100 e la PCT è bassa <1.0: utilità clinica della discrepanza PCR/PCT
Che cos’è la De-escalation therapy? • E’ una terapia antibiotica empirica massimale in attesa dell’esito degli esami colturali (di solito Emo e/o Uro) con cui si fa poi una terapia mirata • Questo schema può essere applicato per trattare una Sepsi, una Polmonite o una Infezione addominale • E’ preferibile una de-escalation rispetto all’escaltion therapy ogniqualvolta le condizioni del paziente sono critiche • L’Escalation Therapy prevede un potenziamento successivo della terapia sulla base della risposta clinica; se insufficiente il trattamento con un antibiotico se ne aggiunge un secondo, mentre si fa viceversa nella De- escalation
Punto critico nella De-escalation • Talora l’esito degli esami microbiologici è negativo per cui si continua con lo schema massimale? • Ma si continua con lo schema massimale anche se il paziente migliora, si stabilizza e non è più in condizioni cliniche? • E’ possibile fare una De-escalation therapy su base empirica con esami colturali negativi?
De-escalation empirica con colture negative • La negatività delle colture probabilmente identifica un quadro clinico meno grave • Se il paziente si stabilizza e supera la fase critica, è bene procedere con una riduzione della terapia antibiotica massimale
Esempi di De-escalation empirica in una grave sepsi a partenza addominale chirurgica • Terapia iniziale massimale: Meropenem/Tigeciclina +/- Anidulafungina • De-escalation empirica: Pip/tazo/Vancomicina +/- Fluconazolo • De-escalation per via orale: Amoxi/Clav/Ciprofloxacina +/- Fluconazolo
Differenze di spettro antimicrobico • Meropenem/Tigeciclina: doppia copertura per cocchi gram positivi e bastoncelli Gram negativi compresi ESBL, doppia copertura contro anaerobi • Pip/tazo/Vancomicina: doppia copertura per cocchi gram positivi, singola copertura per bastoncelli Gram negativi ma debole anti-ESBL, singola copertura contro anaerobi • Caspofungina/Fluconazolo: la Caspo è fungicida mentre il Fluconazolo è fungistatico, la Caspo è attiva contro le candide non albicans; non sempre il trattamento anticandida è giustificato • Amoxi/clav/Ciprofloxacina: singola copertura contro cocchi Gram pos ma non MRSA; Cipro di solito non attiva contro ESBL, resistenze a Cipro in aumento
Differenze di posologia • Solo la via ev. permette un dosaggio massimale degli antibiotici • La via ev. è l’unica praticabile in caso di ristagno addominale, paziente non canalizzato perfettamente • L’assorbimento delle beta-lattamine per via orale è ridotto rispetto alla via ev fino al 30-50% • Solo Cipro e Fluconazolo si utilizzano a dosi simili ev e per via orale
Durata della terapia antibiotica • Non si dovrebbe superare 10-14 giorni di terapia antibiotica • Le eccezioni a questa regola andrebbero adeguatamente giustificate (persistenza di raccolte intra-addominali non drenabili; infezione protesica non eradicabile con espianto protesico).

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  • 3. 1^ settimana 37° 38° 39° 40° Periodo pirogenico breve con brivido VES Processo infettivo VES PCR PCT Parametri Clinici: curva febbrile, esame obiettivo e sintomi; e poi: VES, PCR, PCT, Rx torace, microbiologia
  • 4. Come utilizzare la PCT • La PCT può anticipare la PCR nell'esordio di un processo infettivo • La PCT può normalizzarsi prima della PCR con significato prognostico favorevole e possibilità di sospendere gli antibiotici • La PCT è elevata nei pazienti con brivido scuotente (fare emocolture: saranno probabilmente positive!) • Nelle forme virali e nelle forme fungine la PCR è alta >100 e la PCT è bassa <1.0: utilità clinica della discrepanza PCR/PCT
  • 5. Che cos’è la De-escalation therapy? • E’ una terapia antibiotica empirica massimale in attesa dell’esito degli esami colturali (di solito Emo e/o Uro) con cui si fa poi una terapia mirata • Questo schema può essere applicato per trattare una Sepsi, una Polmonite o una Infezione addominale • E’ preferibile una de-escalation rispetto all’escaltion therapy ogniqualvolta le condizioni del paziente sono critiche • L’Escalation Therapy prevede un potenziamento successivo della terapia sulla base della risposta clinica; se insufficiente il trattamento con un antibiotico se ne aggiunge un secondo, mentre si fa viceversa nella De- escalation
  • 6. Punto critico nella De-escalation • Talora l’esito degli esami microbiologici è negativo per cui si continua con lo schema massimale? • Ma si continua con lo schema massimale anche se il paziente migliora, si stabilizza e non è più in condizioni cliniche? • E’ possibile fare una De-escalation therapy su base empirica con esami colturali negativi?
  • 7. De-escalation empirica con colture negative • La negatività delle colture probabilmente identifica un quadro clinico meno grave • Se il paziente si stabilizza e supera la fase critica, è bene procedere con una riduzione della terapia antibiotica massimale
  • 8. Esempi di De-escalation empirica in una grave sepsi a partenza addominale chirurgica • Terapia iniziale massimale: Meropenem/Tigeciclina +/- Anidulafungina • De-escalation empirica: Pip/tazo/Vancomicina +/- Fluconazolo • De-escalation per via orale: Amoxi/Clav/Ciprofloxacina +/- Fluconazolo
  • 9. Differenze di spettro antimicrobico • Meropenem/Tigeciclina: doppia copertura per cocchi gram positivi e bastoncelli Gram negativi compresi ESBL, doppia copertura contro anaerobi • Pip/tazo/Vancomicina: doppia copertura per cocchi gram positivi, singola copertura per bastoncelli Gram negativi ma debole anti-ESBL, singola copertura contro anaerobi • Caspofungina/Fluconazolo: la Caspo è fungicida mentre il Fluconazolo è fungistatico, la Caspo è attiva contro le candide non albicans; non sempre il trattamento anticandida è giustificato • Amoxi/clav/Ciprofloxacina: singola copertura contro cocchi Gram pos ma non MRSA; Cipro di solito non attiva contro ESBL, resistenze a Cipro in aumento
  • 10. Differenze di posologia • Solo la via ev. permette un dosaggio massimale degli antibiotici • La via ev. è l’unica praticabile in caso di ristagno addominale, paziente non canalizzato perfettamente • L’assorbimento delle beta-lattamine per via orale è ridotto rispetto alla via ev fino al 30-50% • Solo Cipro e Fluconazolo si utilizzano a dosi simili ev e per via orale
  • 11. Durata della terapia antibiotica • Non si dovrebbe superare 10-14 giorni di terapia antibiotica • Le eccezioni a questa regola andrebbero adeguatamente giustificate (persistenza di raccolte intra-addominali non drenabili; infezione protesica non eradicabile con espianto protesico).