ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Fetal invaziv giriÅŸimler slideshare

•Download as PPT, PDF•
•
S
sebhul

Fetal invaziv giriÅŸimler

1 of 29
Downloaded 18 times
FETAL İNVAZİV GİRİŞİMLER Prof. Dr. Sebahat ATAR
FETAL İNVAZİV GİRİŞİMLER • Amniosentez ▫ Erken (12-14 hf) ▫ Orta trimester (15-18 hf) • CVS ▫ TransabdominaL ▫ Transservikal • Kordosentez • Kardiyosentez • fetoskopi
GENETİK AMNİOSENTEZ • Teknik • Yapılma zamanı • İşlemden önce detaylı USG • Sonuç 2-3 hf sonra
AMNİYOSENTEZ ENDİKASYONLARI • Kromozom anomali riskinin arttığı durumlar ▫ Tarama testinde riskin yüksek çıkması ▫ Kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü ▫ Ultrason ile anomali veya kromozom anomali riskinin arttığını düşündüren belirteçlerin saptanılması ▫ Anne ve/veya babada kromozomal translokasyon varlığı • Anne ve/veya babada herediter geçişli hastalık varlığı • Anne ve/veya babada metabolik hastalık varlığı • Diğer (ör. İU enf şüphesi, amniyodirenaj, amniyoinfüzyon, vb)
AMNİYOSENTEZ • Prenatal tanı için tercih edilen zaman: 15-18 hf • Erken AS ▫ Düşük oranı ↑ Kültür başarısızlığı ↑ ▫ Talipes ↑ Amniyon sıvı sızıntısı ↑ • Profilaktik antibiyotik kullanımı ▫ Antibiyotik profilaksisine gerek yok ▫ Profilaktik antibiyotik kullanımı (azitromisin 500 mg)  Abortus : % 0.03 / %0.28  PPROM : %0.06 / %1.12  Giorlandino ve ark, 2009.
AMNİYOSENTEZ – PLASENTAL GEÇİŞ • Fetal riskleri tartışmalı ▫ Plasental geçiş fetal kayıp sıklığını etkilemiyor  Müngen E ve ark, 2006 • Plasentadan geçilerek yapılabilir • Bir hafta beklenebilir • Plasentanın en ince olduğu yer seçilir • Renkli doppler görüntüleme ile kordon giriş yeri ve koryonik damarlardan kaçınılır.
AMNİYOSENTEZ – TEKNİK • İşlemin ultrason eşliğinde yapılması ▫ Fetal zedelenme riskini azaltır ▫ Giriş sayısını azaltır ▫ Kanlı sıvı sıklığını azaltır ▫ Düşük sıklığını etkilemez  Seeds JW, 2004 • FISH ile hızlı sonuç ▫ 24-48 saat içinde sonuç çıkar ▫ 13, 18, 21, X ve Y kromozomları ile ilgili patolojiler saptanır ▫ Gebelik sonlandırması için sonuç geleneksel sitogenitik yöntem ile doğrulanmalı
• Ultrason ile mesane ve barsak belirlenmeli ve iğne giriş hattında bulunmamalıdır. • Kanlı amniyon ıvısı, < %1 ▫ Düşük riski artar  Kong CW, 2006 ▫ Düşük riski artmaz  Kalogiannidis I, 2011 • Kan anne kaynaklı olup amniotik hücre kültürünü olumsuz etkilemez AMNİYOSENTEZ – TEKNİK
RENKLİ SIVI GELMESİ • Yeşilimsi-kahverengi sıvı gelmesi: %2 ▫ Düşük riski ↑  Tabor A, 1986 (düşük riski 10x) ▫ Fetal ölüm riski ↑ ▫ Kromozom anomali riski ↑ ▫ Kültür başarısızlığı ↑ ▫ Amniyon sıvısını enfekte olma sıklığı ↑  Sıklıkla mikoplazma
AMNİYOSENTEZİN CİDDİ RİSKLERİ • Zarlarda açılma • Fetusun zedelenmesi • Enfeksiyon • Fetal kayıp
ZARLARDA AÇILMA • Geçici sıvı kaybı ▫ Sıvı miktarı az ▫ Bir hf içinde gn durur • Belirgin sıvı kaybı ▫ Amniyosentez yapılmayanlara göre prognoz daha iyi ▫ Konservatif yaklaşım ▫ Anhidramnioz varlığında  Erken doğum  İskelet sisteminde deformite  Pulmoner hipoplazi
FETUSDA ZEDELENME • Doğrudan zedelenme nadir • Dolaylı fetal zedelenme ▫ Ortopedik sorunlar (talipes, kalça çıkığı) ? ▫ Solunum sistemi sorunları ?  Cederholm M, 2005 • Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski azaltabilir ?
FETAL KAYIP • Sıklık: %1-%0.1 • Riski arttıran durumlar ▫ Renkli amniyon sıvısı aspire edilmesi ▫ MSAFP yüksekliği ▫ Mevcut gebelikte kanama varlığı ▫ Düşük öyküsü ▫ Giriş sayısı (?) ▫ Plasental geçiş (?) ▫ Yapan kişinin tecrübesi (?) ▫ İleri gebelik haftası (> 18 hf) (?)
ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS • Tek iğne veya çoklu iğne yöntemi ile yapılabilir • Çoklu iğne yönteminin riski daha yüksek bildirilmiş • Tek iğne tekniğinin sakıncaları ▫ Yanlış tanı ▫ Zarlarda açılmaya bağlı monoamniyotik gebeliğe dönüşme • Fetal kayıp koryonisite ve iğne giriş sayısı ile ilişkili ▫ %4-%8
AMNİYOSENTEZ-GENEL ÖNERİLER • Ultrason eşliğinde, steril koşullarda yapılmalı • Rh uyşumazlığı varlığında gebeye anti D Ig yapılmalı • Mesane ve barsaktan geçilmesinden kaçınılır • Plasentadan mümkünse geçilmez • 15 hf önce yapılması fetal kayıp riskinde artış ile birlikte
PLASENTA ÖRNEKLEMESİ (CVS) • USG eşliğinde 10-13 hf • Gebelik kayıbı: %1 • Avantajı: ▫ Hızlı sonuç ▫ Erken gebelik hf uygulama • Dezavantaj ▫ Gebelik kayıbı yüksek (?) ▫ Teknik olarak daha güç ▫ Maternal hücre kontaminasyon riski ▫ Koryonik villuslardan AFP tayini yapılamaz
CVS • Yapılma şekli ▫ Transabdominal (TA) ▫ Transvajinal (TV)
CVS’in RİSKLERİ • Fetal kayıp %1 • Fetusda ekstremite kaybı, oromandibular hipoplazi ▫ 10 hf ve altında risk artıyor • Fetomaternal kanama • Kanama ▫ Lekelenme: %35 Belirgin kanama: <%6 ▫ TV CVS sonrası subkoryonik hematom: %4 • Enfeksiyon: ▫ Klinik önemi olan: %0-%0.5 • Preeklampsi (?)
İKİZ GEBELİKLERDE CVS • Monokoryonik ikiz gebeliklerde tek örnekleme yapılmalı • Dikoryonik ikizlerde ikinci plasentaya birinci plasentadan geçerek erişilmemeli • Kesin olmayan sonuç ▫ CVS : %5 ▫ AS :%0.3  Van den Berg, 1999 • CVS avantajı: erken tanı, güvenilir seçici fetal redüksiyon
CVS GENEL ÖNERİLER • 10.hf ve öncesinde yapılmamalı • Rh uyuşmazlığı olanlara anti D Ig yapılmalı • Yeterli tecrübenin olduğu merkezlerde yapılmalı • Her bir giriş için yeni steril iğne kullanılmalı • TV CVS yerine TA CVS tercih edilebilir • TV CVS şu durumlarda yapılmamalı ▫ Vaginismus Servikal miyom, ▫ Servikal enfeksiyon Servikal stenoz ▫ Alt uterin segmentte miyom ▫ Uterusda ileri AV/RV hali
FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ • 18-20. hf dan sonra mümkün • Hızlı karyotipleme mümkün • Gebelik kayıbı ▫ %2-%4
FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ • Teknik ▫ Kordosentez ▫ İntrahepatik kan örneklemesi ▫ Kardiyosentez • Fetus dış ortamda yaşama şansına erişmiş ise acil sezaryen koşullarında yapılmalı • Geniş spektrumlu antibiyotik işlem öncesi önerilir • 34 hf öncesinde glukokortikoid yapılması önerilir.  Ghidini ve ark UpTodate, 2012
KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI • Fetal kayıp ▫ %2-%4 • İğne giriş yerinden kanama ▫ Artere girildiğinde daha uzun süreli ▫ 21 hf altında daha ciddi • Kord hematomu ▫ Genellikle asemptomatik ▫ Fetal bradikardiye neden olabilir ▫ Bekleme tedavisi • Fetomaternal kanama ▫ Olguların %40’da önemli ölçüde
• Bradikardi: %3-%12 • Sık görüldüğü durumlar ▫ Artere girilmesi ▫ Fetusda gelişme geriliği (%4’e karşılık %17) • Enfeksiyon ▫ Sıklık < %1 • Başarısızlık oranı ▫ Kordosentez: %2-9 ▫ İntrahepatik ven örneklemesi : %5 • Geçici uterin kasılmalar: < %10 KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI
Kordosentez komplikasyonları • Fetal kayıbın sık görüldüğü durumlar ▫ Fetal patoloji varlığında fetal kayıp  Karyotipleme sonrası : %1  Fetal anomali varlığında : %7-13  Fetal gelişme geriliği var ise : %9-14  Nonimmün hidrops varlığında : %25  Maxwell DJ, 1991; Antsaklis A, 1998 • Tecrübe eksikliği KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI
İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI ▫ Fetal kan olduğunu ispatlamaya gerek yoktur ▫ Fetomaternal kanama riski daha düşük ▫ İğne giriş yerinden kanama riski düşük  %30.8’e karşılık %0.8 Aina-Mumuney AJ, 2008 ▫ İkizlerde ve plasenta arka duvar yerleşimli olduğunda kolay örnekleme
İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ • Fetal trombositopeni olgularında kanama oranı düşük  %40’a karşılık %0 Aina-Mumuney, 2008 • FHR’de bozulma ve acil doğum oranları benzer  Aina-Mumuney, 2008 • Fetal KC zedelenmesi yok veya minimal  Nicolini A, 1990 • İşleme bağlı fetal kayıp %0-%6.2
KARDİYOSENTEZ • Fetal kayıp oranı yüksek: %5.6  Antsaklis AI, 1992 • Endikasyonları ▫ Kordosentezin başarısız olması ▫ Fetusda ciddi hastalığın varlığı ▫ Fetal canlandırma • İğne ile sağ ventriküle girilir.
FETOSKOPİ • Fetusu endoskopik olarak görüntüleme yöntemi • Endikasyonları ▫ Fetus deri biyopsisi ▫ Fetal cerrahi girişimler • Teknik • Gebelik kaybı ▫ %4-%8

More Related Content

Fetal invaziv giriÅŸimler slideshare

  • 2. FETAL Ä°NVAZÄ°V GÄ°RİŞİMLER • Amniosentez â–« Erken (12-14 hf) â–« Orta trimester (15-18 hf) • CVS â–« TransabdominaL â–« Transservikal • Kordosentez • Kardiyosentez • fetoskopi
  • 3. GENETÄ°K AMNÄ°OSENTEZ • Teknik • Yapılma zamanı • Ä°ÅŸlemden önce detaylı USG • Sonuç 2-3 hf sonra
  • 4. AMNÄ°YOSENTEZ ENDÄ°KASYONLARI • Kromozom anomali riskinin arttığı durumlar â–« Tarama testinde riskin yüksek çıkması â–« Kromozom anomalili bebek doÄŸurma öyküsü â–« Ultrason ile anomali veya kromozom anomali riskinin arttığını düşündüren belirteçlerin saptanılması â–« Anne ve/veya babada kromozomal translokasyon varlığı • Anne ve/veya babada herediter geçiÅŸli hastalık varlığı • Anne ve/veya babada metabolik hastalık varlığı • DiÄŸer (ör. Ä°U enf şüphesi, amniyodirenaj, amniyoinfüzyon, vb)
  • 5. AMNÄ°YOSENTEZ • Prenatal tanı için tercih edilen zaman: 15-18 hf • Erken AS â–« Düşük oranı ↑ Kültür baÅŸarısızlığı ↑ â–« Talipes ↑ Amniyon sıvı sızıntısı ↑ • Profilaktik antibiyotik kullanımı â–« Antibiyotik profilaksisine gerek yok â–« Profilaktik antibiyotik kullanımı (azitromisin 500 mg) ï‚– Abortus : % 0.03 / %0.28 ï‚– PPROM : %0.06 / %1.12 ï‚– Giorlandino ve ark, 2009.
  • 6. AMNÄ°YOSENTEZ – PLASENTAL GEÇİŞ • Fetal riskleri tartışmalı â–« Plasental geçiÅŸ fetal kayıp sıklığını etkilemiyor ï‚– Müngen E ve ark, 2006 • Plasentadan geçilerek yapılabilir • Bir hafta beklenebilir • Plasentanın en ince olduÄŸu yer seçilir • Renkli doppler görüntüleme ile kordon giriÅŸ yeri ve koryonik damarlardan kaçınılır.
  • 7. AMNÄ°YOSENTEZ – TEKNÄ°K • Ä°ÅŸlemin ultrason eÅŸliÄŸinde yapılması â–« Fetal zedelenme riskini azaltır â–« GiriÅŸ sayısını azaltır â–« Kanlı sıvı sıklığını azaltır â–« Düşük sıklığını etkilemez ï‚– Seeds JW, 2004 • FISH ile hızlı sonuç â–« 24-48 saat içinde sonuç çıkar â–« 13, 18, 21, X ve Y kromozomları ile ilgili patolojiler saptanır â–« Gebelik sonlandırması için sonuç geleneksel sitogenitik yöntem ile doÄŸrulanmalı
  • 8. • Ultrason ile mesane ve barsak belirlenmeli ve iÄŸne giriÅŸ hattında bulunmamalıdır. • Kanlı amniyon ıvısı, < %1 â–« Düşük riski artar ï‚– Kong CW, 2006 â–« Düşük riski artmaz ï‚– Kalogiannidis I, 2011 • Kan anne kaynaklı olup amniotik hücre kültürünü olumsuz etkilemez AMNÄ°YOSENTEZ – TEKNÄ°K
  • 9. RENKLÄ° SIVI GELMESÄ° • YeÅŸilimsi-kahverengi sıvı gelmesi: %2 â–« Düşük riski ↑ ï‚– Tabor A, 1986 (düşük riski 10x) â–« Fetal ölüm riski ↑ â–« Kromozom anomali riski ↑ â–« Kültür baÅŸarısızlığı ↑ â–« Amniyon sıvısını enfekte olma sıklığı ↑ ï‚– Sıklıkla mikoplazma
  • 10. AMNÄ°YOSENTEZÄ°N CÄ°DDÄ° RÄ°SKLERÄ° • Zarlarda açılma • Fetusun zedelenmesi • Enfeksiyon • Fetal kayıp
  • 11. ZARLARDA AÇILMA • Geçici sıvı kaybı â–« Sıvı miktarı az â–« Bir hf içinde gn durur • Belirgin sıvı kaybı â–« Amniyosentez yapılmayanlara göre prognoz daha iyi â–« Konservatif yaklaşım â–« Anhidramnioz varlığında ï‚– Erken doÄŸum ï‚– Ä°skelet sisteminde deformite ï‚– Pulmoner hipoplazi
  • 12. FETUSDA ZEDELENME • DoÄŸrudan zedelenme nadir • Dolaylı fetal zedelenme â–« Ortopedik sorunlar (talipes, kalça çıkığı) ? â–« Solunum sistemi sorunları ? ï‚– Cederholm M, 2005 • Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski azaltabilir ?
  • 13. FETAL KAYIP • Sıklık: %1-%0.1 • Riski arttıran durumlar â–« Renkli amniyon sıvısı aspire edilmesi â–« MSAFP yüksekliÄŸi â–« Mevcut gebelikte kanama varlığı â–« Düşük öyküsü â–« GiriÅŸ sayısı (?) â–« Plasental geçiÅŸ (?) â–« Yapan kiÅŸinin tecrübesi (?) â–« Ä°leri gebelik haftası (> 18 hf) (?)
  • 14. ÇOÄžUL GEBELÄ°KLERDE AS • Tek iÄŸne veya çoklu iÄŸne yöntemi ile yapılabilir • Çoklu iÄŸne yönteminin riski daha yüksek bildirilmiÅŸ • Tek iÄŸne tekniÄŸinin sakıncaları â–« Yanlış tanı â–« Zarlarda açılmaya baÄŸlı monoamniyotik gebeliÄŸe dönüşme • Fetal kayıp koryonisite ve iÄŸne giriÅŸ sayısı ile iliÅŸkili â–« %4-%8
  • 15. AMNÄ°YOSENTEZ-GENEL ÖNERÄ°LER • Ultrason eÅŸliÄŸinde, steril koÅŸullarda yapılmalı • Rh uyÅŸumazlığı varlığında gebeye anti D Ig yapılmalı • Mesane ve barsaktan geçilmesinden kaçınılır • Plasentadan mümkünse geçilmez • 15 hf önce yapılması fetal kayıp riskinde artış ile birlikte
  • 16. PLASENTA ÖRNEKLEMESÄ° (CVS) • USG eÅŸliÄŸinde 10-13 hf • Gebelik kayıbı: %1 • Avantajı: â–« Hızlı sonuç â–« Erken gebelik hf uygulama • Dezavantaj â–« Gebelik kayıbı yüksek (?) â–« Teknik olarak daha güç â–« Maternal hücre kontaminasyon riski â–« Koryonik villuslardan AFP tayini yapılamaz
  • 17. CVS • Yapılma ÅŸekli â–« Transabdominal (TA) â–« Transvajinal (TV)
  • 18. CVS’in RÄ°SKLERÄ° • Fetal kayıp %1 • Fetusda ekstremite kaybı, oromandibular hipoplazi â–« 10 hf ve altında risk artıyor • Fetomaternal kanama • Kanama â–« Lekelenme: %35 Belirgin kanama: <%6 â–« TV CVS sonrası subkoryonik hematom: %4 • Enfeksiyon: â–« Klinik önemi olan: %0-%0.5 • Preeklampsi (?)
  • 19. Ä°KÄ°Z GEBELÄ°KLERDE CVS • Monokoryonik ikiz gebeliklerde tek örnekleme yapılmalı • Dikoryonik ikizlerde ikinci plasentaya birinci plasentadan geçerek eriÅŸilmemeli • Kesin olmayan sonuç â–« CVS : %5 â–« AS :%0.3 ï‚– Van den Berg, 1999 • CVS avantajı: erken tanı, güvenilir seçici fetal redüksiyon
  • 20. CVS GENEL ÖNERÄ°LER • 10.hf ve öncesinde yapılmamalı • Rh uyuÅŸmazlığı olanlara anti D Ig yapılmalı • Yeterli tecrübenin olduÄŸu merkezlerde yapılmalı • Her bir giriÅŸ için yeni steril iÄŸne kullanılmalı • TV CVS yerine TA CVS tercih edilebilir • TV CVS ÅŸu durumlarda yapılmamalı â–« Vaginismus Servikal miyom, â–« Servikal enfeksiyon Servikal stenoz â–« Alt uterin segmentte miyom â–« Uterusda ileri AV/RV hali
  • 21. FETAL KAN ÖRNEKLEMESÄ° • 18-20. hf dan sonra mümkün • Hızlı karyotipleme mümkün • Gebelik kayıbı â–« %2-%4
  • 22. FETAL KAN ÖRNEKLEMESÄ° • Teknik â–« Kordosentez â–« Ä°ntrahepatik kan örneklemesi â–« Kardiyosentez • Fetus dış ortamda yaÅŸama ÅŸansına eriÅŸmiÅŸ ise acil sezaryen koÅŸullarında yapılmalı • GeniÅŸ spektrumlu antibiyotik iÅŸlem öncesi önerilir • 34 hf öncesinde glukokortikoid yapılması önerilir. ï‚– Ghidini ve ark UpTodate, 2012
  • 23. KORDOSENTEZ KOMPLÄ°KASYONLARI • Fetal kayıp â–« %2-%4 • Ä°ÄŸne giriÅŸ yerinden kanama â–« Artere girildiÄŸinde daha uzun süreli â–« 21 hf altında daha ciddi • Kord hematomu â–« Genellikle asemptomatik â–« Fetal bradikardiye neden olabilir â–« Bekleme tedavisi • Fetomaternal kanama â–« Olguların %40’da önemli ölçüde
  • 24. • Bradikardi: %3-%12 • Sık görüldüğü durumlar â–« Artere girilmesi â–« Fetusda geliÅŸme geriliÄŸi (%4’e karşılık %17) • Enfeksiyon â–« Sıklık < %1 • BaÅŸarısızlık oranı â–« Kordosentez: %2-9 â–« Ä°ntrahepatik ven örneklemesi : %5 • Geçici uterin kasılmalar: < %10 KORDOSENTEZ KOMPLÄ°KASYONLARI
  • 25. Kordosentez komplikasyonları • Fetal kayıbın sık görüldüğü durumlar â–« Fetal patoloji varlığında fetal kayıp ï‚– Karyotipleme sonrası : %1 ï‚– Fetal anomali varlığında : %7-13 ï‚– Fetal geliÅŸme geriliÄŸi var ise : %9-14 ï‚– Nonimmün hidrops varlığında : %25 ï‚– Maxwell DJ, 1991; Antsaklis A, 1998 • Tecrübe eksikliÄŸi KORDOSENTEZ KOMPLÄ°KASYONLARI
  • 26. Ä°NTRAHEPATÄ°K VENDEN KAN ÖRNEKLEMESÄ° - AVANTAJLARI â–« Fetal kan olduÄŸunu ispatlamaya gerek yoktur â–« Fetomaternal kanama riski daha düşük â–« Ä°ÄŸne giriÅŸ yerinden kanama riski düşük ï‚– %30.8’e karşılık %0.8 Aina-Mumuney AJ, 2008 â–« Ä°kizlerde ve plasenta arka duvar yerleÅŸimli olduÄŸunda kolay örnekleme
  • 27. Ä°NTRAHEPATÄ°K VENDEN KAN ÖRNEKLEMESÄ° • Fetal trombositopeni olgularında kanama oranı düşük ï‚– %40’a karşılık %0 Aina-Mumuney, 2008 • FHR’de bozulma ve acil doÄŸum oranları benzer ï‚– Aina-Mumuney, 2008 • Fetal KC zedelenmesi yok veya minimal ï‚– Nicolini A, 1990 • Ä°ÅŸleme baÄŸlı fetal kayıp %0-%6.2
  • 28. KARDÄ°YOSENTEZ • Fetal kayıp oranı yüksek: %5.6 ï‚– Antsaklis AI, 1992 • Endikasyonları â–« Kordosentezin baÅŸarısız olması â–« Fetusda ciddi hastalığın varlığı â–« Fetal canlandırma • Ä°ÄŸne ile saÄŸ ventriküle girilir.
  • 29. FETOSKOPÄ° • Fetusu endoskopik olarak görüntüleme yöntemi • Endikasyonları â–« Fetus deri biyopsisi â–« Fetal cerrahi giriÅŸimler • Teknik • Gebelik kaybı â–« %4-%8