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Ficha medica

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Maria carmem

This document is a medical information questionnaire for new students in 2019 at the EEEP Maria Carmem Vieira Moreira school. It collects information about students' medical history, including vaccinations, living situation, birth details, developmental milestones, illnesses, allergies, heart conditions, medication usage, and disabilities. Parents or guardians must sign confirming the accuracy of the provided information.

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GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ SECRETARIA DA EDUCAÇÃO 1ª COORDENADORIA REGIONAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO – CREDE 1 EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA QUESTIONÁRIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS DO ALUNO ALUNOS NOVATOS 2019 RESPONDER TODAS AS PERGUNTAS ABAIXO ESCOLA: EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA NOME COMPLETO: ________________________________________________________ 1. UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE CADASTRADO(A): _____________________________________________ MATRÍCULA DO POSTO: __________________ DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____ NOME DA MÃE: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________ NOME DO PAI: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________ ENDEREÇO: _______________________________________________ 2. DADOS DO CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO: ( ) ATUALIZADO ( )ATRASADO ( ) SEM INFORMAÇÃO 3. DADOS SOBRE O(A) ALUNO(A): 3.1- O ALUNO(A) VIVE COM: ( ) PAIS ( ) SÓ PAI ( ) SÓ MÃE ( ) OUTROS: ______________________________ 3.2- O PARTO FOI: ( ) NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) FÓRCEPS ( ) PREMATURO 3.3- TEVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.4- TEVE PROBLEMAS NO CRESCIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ____________________________ 3.5- TEM ALGUMA DIFICULDADE DE: ( ) ENXERGAR ( ) FALAR ( ) OUVIR ( ) ANDAR ( ) MOVIMENTAR BRAÇOS E PERNAS 3.6- DOENÇAS QUE JÁ TEVE: ( ) DENGUE ( ) CHIKUNGUNYA ( ) HEPATITE ( ) MENINGITE ( ) PNEUMONIA ALERGIAS: ( ) NA PELE ( ) ALIMENTAR ( ) BRONQUITE ( ) RENITE ( ) OUTRA QUAL? ________________________________ 3.7- TEM OU TEVE PROBLEMA NO CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.8- FAZ ACOMPANHAMENTO DESSE PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _________________________ 3.9 – TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? __________________________ 3.10- TEM INTOLERÂNCIA A LACTOSE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.11- TEM INTOLERÂNCIA A GLÚTEN? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?____________________________ 3.12- TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?_______________________________ 3.13- TEM OU TEVE DESMAIO OU CONVULSÃO? ( ) SIM ( ) NÃO 3.14- USA ALGUMA PRÓTESE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________________ 3.15- TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________ PRA QUÊ?________________________________ 3.16- É ACOMPANHADO POR CAUSA DISSO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________ ACRESCENTE ALGO QUE NÃO FOI CITADO: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO ALUNO:______________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: _______________________________________

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  • 1. GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ SECRETARIA DA EDUCAÇÃO 1ª COORDENADORIA REGIONAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO – CREDE 1 EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA QUESTIONÁRIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS DO ALUNO ALUNOS NOVATOS 2019 RESPONDER TODAS AS PERGUNTAS ABAIXO ESCOLA: EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA NOME COMPLETO: ________________________________________________________ 1. UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE CADASTRADO(A): _____________________________________________ MATRÍCULA DO POSTO: __________________ DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____ NOME DA MÃE: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________ NOME DO PAI: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________ ENDEREÇO: _______________________________________________ 2. DADOS DO CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO: ( ) ATUALIZADO ( )ATRASADO ( ) SEM INFORMAÇÃO 3. DADOS SOBRE O(A) ALUNO(A): 3.1- O ALUNO(A) VIVE COM: ( ) PAIS ( ) SÓ PAI ( ) SÓ MÃE ( ) OUTROS: ______________________________ 3.2- O PARTO FOI: ( ) NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) FÓRCEPS ( ) PREMATURO 3.3- TEVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.4- TEVE PROBLEMAS NO CRESCIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ____________________________ 3.5- TEM ALGUMA DIFICULDADE DE: ( ) ENXERGAR ( ) FALAR ( ) OUVIR ( ) ANDAR ( ) MOVIMENTAR BRAÇOS E PERNAS 3.6- DOENÇAS QUE JÁ TEVE: ( ) DENGUE ( ) CHIKUNGUNYA ( ) HEPATITE ( ) MENINGITE ( ) PNEUMONIA ALERGIAS: ( ) NA PELE ( ) ALIMENTAR ( ) BRONQUITE ( ) RENITE ( ) OUTRA QUAL? ________________________________ 3.7- TEM OU TEVE PROBLEMA NO CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.8- FAZ ACOMPANHAMENTO DESSE PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _________________________ 3.9 – TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? __________________________ 3.10- TEM INTOLERÂNCIA A LACTOSE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.11- TEM INTOLERÂNCIA A GLÚTEN? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?____________________________ 3.12- TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?_______________________________ 3.13- TEM OU TEVE DESMAIO OU CONVULSÃO? ( ) SIM ( ) NÃO 3.14- USA ALGUMA PRÓTESE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________________ 3.15- TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________ PRA QUÊ?________________________________ 3.16- É ACOMPANHADO POR CAUSA DISSO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________ ACRESCENTE ALGO QUE NÃO FOI CITADO: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO ALUNO:______________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: _______________________________________