�ݺ�ߣ

Finde en vej
- når der er skader på synsevnen
Privatsyn

Privatsyn
Neurooptometrisk center
Neurooptometrister
Anette Høgenhav
Susanne Sonne FCOVD
Finn Abildgaard, Cand. Scient.
Torben Helstrup, (MSc) FCOVD
2Finde en vej. Privatsyn 2019

Forsknings-
baseret status
Videnbaseret
teori
Behandlingsmodel
Rationaler
Metode
Testmodel;
øjne og syn
Sensoriske
og motoriske
adaptationer
Neurologi:
Synshjerne-
kredsløbet
Neurooptometri
”Indse og handle”
Finde en vej. Privatsyn 2019
3
Læren om sammenhængen
mellem hjerneprocesser og
adfærd - med specifik vægt
på visuel perception og
efterfølgende kompetente
handlinger (definition; syn)
Fokus på udviklings- og
rehabiliteringsperspektivet
-frem for sygdom.
Naturvidenskabeligt
videnbaserede
rationaler og handlinger

Dagens program
Pointer
og
principper
• Al tings skabelse
• Naturkræfter
• Evolution
• Hjerneforskning
• Hvad er godt syn
• Øjnenes rolle
• Synsskader
• Finde en vej
– terapi: ”Spilleregler”
– udvalgte tests og øvelser
Finde en vej. Privatsyn 2019 4

Formål
Forstå synssansens egenskaber og kvalificere:
• Observation af adfærd;
- syn, øjne, færden, formåen
• Anamnese;
- lytte/fange oplevede begrænsninger
- stille de rigtige spørgsmål
- kortlægge symptomer
• Hjælpemuligheder;
- rehabilitering og/eller coping

Helikopterview: Modificering af neurale netværk/adfærd
Originalslide ”udlånt” af Christian Gerlach; ca. år 2000
CNS / Hjernen
Funktionelle
systemer
Moduler
Søjler/cellelag
Neuroner
Synapser
Molekyler
Neuro-
psykologi
Neurologi
Neuro-
fysiologi
HumanioraMedicin
Adfærd / handling
Medicin
Neuro-
optometri
Intervention
Neuroterapi

Neuroplasticitet Hjerneforum 2009
• Forskningen i neuroplasticitet viser, at alle niveauer i
det menneskelige centralnervesystem er påvirkelig ved
optræning og læring, og ikke mindst, at en sådan
påvirkning er mulig hele livet
• For at træningen skal virke kræves, at der anvendes
den nødvendige tid, at der undervises i viden om
korrekt indsats og at der anvendes aktiv
selvmedvirken, dvs. fuld opmærksomhed ved udførelse
af træningen
• Ved kompenserende indsats er det centralt, at træning
og kompensation nøje samstemmes idet
kompensationen i sig selv ellers vil kunne skade mere
end gavne -------
(s. 52) Hjernen i bevægelseFinde en vej. Privatsyn 2019 7

Visuomotorisk indlæring Hjerneforum 2009
• Endelig er det påvist, at koblingen mellem rygmarven
og den motoriske hjernebark styrkes for
visuomotorisk indlæring. Der er altså rigelig
dokumentation for, at plastiske og adaptive
forandringer i rygmarven spiller en betydelig rolle
ved motorisk indlæring. Rygmarvens plasticitet drives
både af sensoriske input og motorisk output (s. 62)
• Lillehjernen kan i forbindelse med motorisk indlæring
medvirke til at opdatere den interne model / det
motoriske program ved at sammenligne den
intenderede bevægelse med den udførte (s. 63)
Hjernen i bevægelse

Synssansen dominerer Hjerneforum 2009
• Så alt i alt tyder megen forskning på, at den parietale
hjernebark er uhyre vigtig for at genkende sine egne
bevægelser som hørende til ’en selv -----
• Da synet spiller en enormt stor rolle for os, lader vi os
snyde af synet, og undertrykker fuldstændigt de
signaler hjernen modtager ---- (andre sanser) : (s. 118)
• --- Samtidig anvender vi også synet i meget høj grad til
at kontrollere vores bevægelser med, også selv om det
ikke behøver være bevidst. Vi har set eksempler på, at
synet fuldstændigt kan gå ind og overtage den rolle
som vores positionssans spiller (s. 121)
Hjernen i bevægelseFinde en vej. Privatsyn 2019 9

Rehabilitering
- finde en vej
Tre veldokumenterede principper
1. Aktiv selvmedvirken
2. Intensitet, umage
3. Gentagelse, gentagelse, gentagelse
• Skaber ændringer i neurale netværk,
nerveledningshastighed og muskelmasse
• Omsættes til frihedsgrader og formåenhed i livet

https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-2007-9/evidensbaseret-praksis-i-praksis
Evidensbaseret praksis
i praksis
Naturvidenskabeligt
ståsted
Mono- og tværfaglig
sammenhæng

Synskredsløb 1/3. Den korte version
• Hjernen har et kighul ud
gennem øjnene
• Forskellige vævsstrukturer
skaber en lysvej
• Andet væv transformerer
lysenergi til elektrisk
energi
• Elektriske signaler fyres ud
på transportveje (hoved-
og biruter) - og modtages
bagerst i hjernen
Pointe: Meget langt kredsløb

• Synshjernen starter
en modulær
egenskabsanalyse
• Signalstrømme
fordeles - og slutter
med forståelse af
aktuelle situation
• Hjernens eksekutive
funktion kommanderer
øjnene til en ny
fiksation

• Hjernens kighul flyttes nu via
øjnenes bevægeapparat – Obs!
Kun to muligheder:
• A) Springe rundt – opsøge
relevant information (saccader)
• B) Låse fast på relevant emne –
uanset egen- eller
objektbevægelse (pursuit)
• Ny lysenergi formidles via
øjnenes lysvej - til ny runde i
synshjernekredsløbet osv. - - -

Øjne og synshjerne
x
• Massefylde 50-67 %
• Omkring 2/3 af hjernens
samlede signalprocessering
• Omkring 667-1.334 millioner
synshjerneceller konstant
fyrende (maksimum
kapacitet 1-2 milliarder)
• Omkring 80-90 % af
sensorisk information udefra
• Omkring 15 % af samlede
stofskifteomsætning
(hele hjernen 20%)
oculi
Appendix oculi

Den gode hjerne
og
”The binding problem”
og
1-2 % grænsen
Pointe: Hjerner er dyre i drift

Det er en gåde, men ---
• Det er det, normale
hjerner kan
• Bygger på intern
kommunikation
(fremme/hæmme)
17
Udvælgelse
og
sammenfletning

http://www.tutis.ca/Senses/
index.htm
Den gode hjerne
100 milliarder hjerneceller > enormt netværk
Energieffektiv
Begrænsning:
• Iltforsyning
• Varmeafledning
1-2 milliarder
neuroner
veksler konstant
”håndtryk”

”The binding problem”
og 1 – 2 % grænsen
1-2 milliarder neuroner veksler konstant ”håndtryk”.
”Kontrakter” indgås og ophæves på millisekunder.
Styringsmekanisme ukendt.

Når synskredsløbet virker rigtigt
• ”Trådløs” kontakt til
omverden
• Kyklopsyn
• Anticipation
• Guider intelligente
bevægelser
• Indsigt. Læring
• Højpotent
• Mærkes ikke

Fysikken
og
sanseapparatet
Pointe: Anticipation – hvad sker om lidt ?

Rumtid
Alt, uden om mennesket på billedet, er volumen af rumtid.
En kolossal mængde
Rumtid fortolkes af øjne-hjerne-kredsløbet
Global og lokal sensorik. Mobil. Viden om rumtiden. Indlært via interaktion

Rumtiden,
de fire dimensioner
t,x,y,z
og
sanseapparatet
(Extro- og introceptive
egenskaber)

Rumtiden (spacetime)
Big Bang: Elektromagnetisk stråling,
tyngdekraft og tiden frisættes
4 D verden: Rumlig afstand betyder
tidslængde - og vice versa
13,7 milliarder år:
Væsen med sanseapparat
til afkodning rumtiden

Rumtiden (spacetime)
25
(1) Al erkendelse af
eget ståsted – og
(2) Al tings indbyrdes
relationer –
(3) samt al kompetent
handling og færden
er baseret på
rumtidsanalyse og
fremtidsfortolkning4 D

Transformation af stimulusenergi
• Al sansning er baseret på en
stimulusenergi
• Vi har energispecifikke
receptive vævsstrukturer
som transformerer til signal
(sensation > perception)
• Energitypen skaber
sanseegenskabens domæne
og begrænsning
• Extroceptive
– Elektromagnetisk stråling >
syn
– Luftbårne molekyler > lugt
– Vibration/bølgevandring >
hørelse
• Introceptive
– Tyngdekraft- og
rotationsændringer >
balance og bevægelse
– Muskeltonusændringer >
stillings- og
bevægelseserkendelse
– Kulde, varme, smerte >
føle
– Molekyler > smag
Nu og fremtid
Nu og her

Synshjernen
og
synsproduktion
Pointe: Der er ikke plads til det hele

Bredbåndsproblem
Selective attention test
The Monkey Business
Illusion
• Kapacitetsbegrænsning
• Fokuseret
opmærksomhed
”koster”
Grundvilkår
Vælge situationens vigtigste

Centrale– og omkringliggende perifere syn 5-10 grader

Synsruten
LGN
Centrale syn: P ruten > Identifikation og hukommelse
Perifere syn: M ruten > Lokalisere, handle og advare

To store signalstrømme:
”HVOR / HVORDAN”
(globale egenskaber)
og
”HVAD”
(lokale egenskaber)
De visuelle
motorveje
”Hvad”
Centrale syn
”P”
”Hvor / Hvordan”
Perifere syn
”M”
Tavs
viden
Sætte
ord på-
viden

Synshjerne; funktion og anvendelse
Ventrale rute
• Signalformidler til sprog,
hukommelse, følelser og
forståelse
Dorsale rute
• Signalformidler til
lokalisation, balance,
bevægelse og sikker færden
32
”Synsvindue”
Ankerpunktet i den ydre verden
”det; den-den; jeg-den”
Lokalisere og forstå
Anticipatoriske egenskaber:
Forventede hændelser
Fremtidsfortolkning
Handle kompetent
Centralsyn
(P ruten)
Synsbaner,
lysvej,
refraktion,
akkommodation
Perifere
nethinde.
(M ruten)
Synsfelt,
skotomer,
nervekerner,
muskler

Intelligente
øjenbevægelser
Pointe: Hjernen ser ud gennem øjnene

Hvor ser
du?
Hvad ser
du?
• Hvad ser du ? Din forståelse ?
• Hvor så du på billedet ? vigtigste ?
• Hvordan ser du ? Ser du på et enkelt punkt, eller prøver du at se
billedet som en helhed ? Forgrund ? Baggrund ?
• Ser du, hvor jeg ser ? Ser du, hvor din sidemand ser ?
• Hvordan ville det være at se gennem en anden persons øjne ?

Eye tracking
pt 30 neurologiske- og 15 syns- Diag.
Eyes as a Window to Your Health |
Melissa Hunfalvay | TEDxFoggyBottom
Konkurrent
• 'Eye-Sync' VR headset can detect concussions in less than a minute by
tracking the wearer's eye movements
• The device is called 'Eye-Sync' and was developed by Boston's SyncThink
• It has now been approved by the US Food and Drug Administration
• Head trauma affects the brain's anticipatory neural network
• Eye-Sync focuses on analysing visual response and cues in this network
https://www.dailymail.co.uk/sciencetech/articl
e-3550238/Speedy-eye-tracking-device-seeks-
35

Figure 1. Eye movement
scanpath (in red) of a
person viewing a painting
by Rein; note the tendency
to fixate on the faces.
Adapted from Yarbus (Eye
Movements and Vision,
Plenum, New York, 1967).
Saccader i
aktion
Afkodning af billede (scanningsmønster)

Scanningsmønstre er opgaverelaterede
Hjernen opsøger
vigtigste egenskaber –
afhængig af
opgaven/spørgsmålet
Saccader i aktion:

Intelligente øjenbevægelser
38
Temporal dynamics of eye movements are related to differences in scene
complexity and clutter.
Wu DW1, Anderson NC2, Bischof WF3, Kingstone A1. J Vis. 2014 Aug 11;14(9
--- Collectively, our results suggest that eye
movement dynamics result from top-down
viewing strategies that vary according to the
meaning of a scene and its associated visual
complexity and clutter.

Intelligente øjenbevægelser
• Hjernen ser ud gennem øjnene
• Der er ikke plads til det hele
• Vælge det rigtige i situationen
• Anticipation: ”Sætte næste fod”
Når synshjernekredsløbet bliver såret,
så bliver evnen til intelligente øjenbevægelser -
og efterfølgende kompetente bevægelser, også såret
Botox ?

Skjult skelen,
fusionsevne
og
binokulære
synslidelser

Fordelingen af ”skjult skelen” i befolkningen
Obs. : Normalt - holdes latent af fusionsevnen

FIGURE 12–39. Data of Tait
for breakpoint and recovery
point in 500 subjects.
A, Prism convergence.
B, Prism divergence.
(From Tait EF: Fusional
vergence. Am J Ophthalmol
32:1223, 1949.)
Resultat afhængig af:
Metode, stimulus, redskab, øvelse:
Anvendelse kræver fagkyndighed
Fusionsevne:
Præstationsmål
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2352

International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010
H00-H06 Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit
H10-H13 Disorders of conjunctiva
H15-H22 Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary
H25-H28 Disorders of lens
H30-H36 Disorders of choroid and retina
H40-H42 Glaucoma
H43-H45 Disorders of vitreous body and globe
H49-H52 Disorders of ocular muscles, binocular
movement, accommodation and refraction
H53-H54 Visual disturbances and blindness
H55-H59 Other disorders of eye and adnexa
H46-H48 Disorders of optic nerve and visual pathways
VII Diseases of the eye and adnexa
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
Skyggetilværelse
Lidelser som
afhjælpes med
optisk behandling –
og/eller terapi
Medicin eller kirurgi
har ingen eller
begrænset virkning.
Portvagtproblematik

Lidelser
Synslidelse
og
øjensygdom
er
to forskellige ting
• Hvis vi kæmper:
• Bliver vi automatisk den
”bedste” udgave af os selv
• Inklusive diverse
kompensationsstrategier
• og ”omkostninger”

Katastrofebegivenhed
”Håndgranat” i trafiksystem skaber kaos
• Akutberedskab
– førstehjælp
• Nye situation
– Vente på bedring
– Adaptation; coping ?
– Genopbygning ?

Synshjælp efter hjerneskader
Skade
Ny
hverdag
Opgave:
• Finde en vej (start og slut ?)
• Resurser til rådighed ?
• Kan det betale sig ? Hvem skal bestemme ?
Grundvilkår: Afprøvning nødvendig

Synshjælp
efter hjerneskader
Synsfelt
• Signalprocessering
• Parallel Processering
Optisk
• Lysændring med prismer (ens base)
• Lysændring med prismer (modsat base)
• Lysblokering (sektor/fuld) med filtre
Øjenbevægelser, koordination
• Øjenmuskler; kapacitet
• Samsyn (evt. udvalgte sektorer)
Navigation; frihedsgrader
• Øjne, hoved, krop, balance > sikker færden
Læseevne
• Metode; eccentisk fiksation, pegefunktion, forstørrelse
(optisk/digitalt)
Eksempler
på øvelser

Advarselssyn
Horisontallinie
Færden
Anticipation
Lokale skader
i synsbanerne

Recovery of visual fields in
brain-lesioned patients by
reaction perimetry treatment
YouTube
”Optical illusions”
https://jneuroengrehab.
biomedcentral.com/articles
http://www.readright.ucl.ac.uk/
Read-Right: a “web app”
that improves reading speeds
in patients with hemianopia
Remission
vs trafik i randzoner
J Neurol. 2012 Dec; 259(12): 2611–2615
49

General approach to diplopia.
Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31
©2004 by BMJ Publishing Group Ltd
50
Blikafhængig
”skelevinkel”
Hovedstillingsfejl
Dobbeltsyn
Konfusion
To øjneEt øje
Dobbelt
konturering
Brillefejl
PTDF: Posttraumatisk
dekompenseret phorie
Ustabil ”Skjult skelen”
Fejlkompenseret
via nærrefleks
Maskeret ”skjult skelen”
Okulær rotation
cylinderakse !
Nedbrud af
fusionsevne

Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury:
A retrospective analysis
Kenneth J. Ciuffreda, O.D., Ph.D: Optometry (2007) 78, 155-161
Table 3. Summary of the percentage of individuals in each subgroup (where for TBI n= 160
and for CVA n= 60) within a given category of ocular motor dysfunction and the most
common anomaly present
Ocular motor dysfunction TBI (%) Most common anomaly CVA (%) Most common anomaly
Accommodation 41.1 Accommodative insufficiency 12.5 Accommodative infacility
Versional 51.3 Deficits of saccades 56.7 Deficits of saccades
Vergence 56.3 Convergence insufficiency 36.7 Convergence insufficiency
Strabismus 25.6 Strabismus at near 36.7 Strabismus at far
CN palsy 6.9 CN III 10 CN III
Note: The “n” represents the number of persons tested for accommodation, which only
included those under the age of 40 years (i.e., prepresbyopic),
TBI = 51 and CVA= 8.

Hjælpemidler
Synsterapi
Sektorapplikation:
Prisme (og okklusion)
Hel tildækning:
Klap eller
kontaktlinse
52
Enkle løsninger
til komplicerede problemer:
Virkning: Måske ?

Øjenbetingede
nakkespændinger
og
hovedstillingsfejl

Bevægelsesretning og innervation
Et øje
”Lærebogs-
fælde”
Parrings-
funktioner
ikke vist for to-
øjede. Skal
synkroniseres
Forstærkning
vs forstyrrelse
Op/ned
Ud/ind
Rotation

Kranienerver og aktioner (1 eller 2 øjne)
Højdeforskel
”pløresyn”

Svækket muskel - Drejes mod - Hæves - Tiltes
Højre laterale m. Højre - -
Højre mediale m. Venstre - -
Højre øvre m. Højre Op Venstre
Højre nedre m. Højre Ned Højre
Højre øvre skrå m. Venstre Ned Venstre
Højre nedre skrå m. Venstre Op Højre
Venstre laterale m. Venstre - -
Venstre mediale m. Højre - -
Venstre øvre m. Venstre Op Højre
Venstre nedre m. Venstre Ned Venstre
Venstre øvre skrå m. Højre Ned Højre
Venstre nedre skrå m. Højre Op Venstre
Hovedposition -
Hovedstillingsfejl (3 akser)
Unormal hovedstilling
relativ til svækket øjenmuskel
Indskrænkede
frihedsgrader i øjnenes
bevægelsessystem
medfører fikseret og
skæv hovedposition
samt
spændte nakkemuskler.
Tvangsposition
ved
Informations-
søgning

Hovedposition relativ til svækket øjenmuskel.
Forstærkes ved visuel aktivitet og træthed
Højre
Laterale muskel
Højre
Mediale muskel
Højre
Nedre skrå muskel
Højre
Øvre skrå muskel
Højre
Nedre muskel
Højre
Øvre muskel

Hovedposition relativ til svækket øjenmuskel
Forstærkes ved visuel aktivitet og træthed
Venstre
Laterale muskel
Venstre
Mediale muskel
Venstre
Øvre muskel
Venstre
Nedre muskel
Venstre
Øvre skrå muskel
Venstre
Nedre skrå muskel

(Bi)Fiksationsevne
Pointe: Ufattelig præcision

Blind
40 minutter hver dag
Eksperiment.
• Se på dit øje i et spejl.
• Flyt øjet op/ned/til siderne.
• Så du øjet bevæge sig ?
Saccade (øjespring) - fra fiksering til fiksering
ca. 50 millisekunder
Hjernen slukker for synet i springfasen - og frelser os for:
• Slør og bevægelse i omgivelserne
• Evig transportsyge

Højpotent
dynamik:
170000
gange om dagen
Fiksation er en
Aktiv proces med
deltagelse af
flere kortikale
områder
61
Fovea > > LGN > V1 >

Fovea (central) fiksation
Skarp synet (1 grad)
P banen
”De små detaljer”
Parallel processerende
(uafhængige og samtidige)
Perifere syn
M banen
”De store sammenhænge
og bevægelsesdetektion”
Macula 5-10 grader = centralsynet

Spotlight = Fiksationsområde = Perceptionsfelt
Ankerpunkt - og ”trådløse”
perceptuelle kontakt i
fysiske verden
Fovea ca. 1 grad. Maculære område ca. 5 - 10 grader
(lillefinger i strakt arm ca. 1 grad)

Centrale og perifere syn
Fovea (1 grad)
”sigtekornet”
Fx synsprøve
Centrale syn
(5-10 grader)
”Attension ball”
Blikfeltet (15 grader): Øjnenes
fiksationsfelt - før hovedbevægelse
Bevidst viden. P banen: ”Hvad”
Tavs viden. Procedural.
M banen: ”Hvor” / ”Hvordan”

Samsyn (sensorisk og motorisk)
- to perfekt synkroniserede kanaler, hele tiden
Maksimale fejlstilling (Panums område) = 10 bueminutter
Fovea = 1 grad
(lillefinger)
Norm:
Match < 50
buesekunder
1 grad = 60 bueminutter
1 bueminut = 60 buesekunder
1. Fovea = Lillefinger = 1 grad
2. Del med 6 = 10 bueminutter
3. Del med 10 = 1 bueminut
4. Del med 3-5 = 33 – 20 buesekunder = >
5. Normale koordineringssrespons /100.000 gange + / hver dag

Panums område (< 10 bueminutter)
- hvis øjnene lander:
Indenfor > Plusside
• Forstærkning (40 %)
• 3D; lokal
• Detaljeret dybdesans
Udenfor > Minusside
• Forstyrrelse
• Sløret-/ dobbeltsyn
• Suppression
Bedste sansegrundlag
for hurtig, præcis og
kompetent handling i
verdenen omkring os
Handlingslammelse >
hjernen reducerer
sansegrundlag for at
minimere forstyrrelse

Synsforstyrrelser
Dobbeltsyn
• Forvirring
• Udtrætning
• Hovedpine
• Hovedstillingsfejl
Svimmelhed
• Usikker afkodning
• Disorientering
• Kvalme
• Bredstillet gang

Synssans: Produktionsloopet
68
Stødpude 2D: Version
Opsøgende fiksation 3D:
Fiksation: Pursuit, saccade, vergens
1
2
1. Synssans
(Lys)
2. Billedstabilisering
(Bevægelse)
OBS !
Specifikke sensorer
til transformation
af stimulusenergi

Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea
Smooth pursuit
Holds the image of a small target on the fovea during
movement of the target or during self-motion
Visual fiksation
Holds the image of a stationary object on the fovea by
minimizing ocular drifts “Placere ankerpunkt”
Vergence
Moves the eyes in opposite directions so that images of
a single object are placed or held simultaneously on the
fovea of each eye. BI-fiksation: Synkronitet
Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation
Vestibulo-ocular
reflex
Compensation of brief rotational or translational head
movements
Biomekanik: Synshjernens instrumenter
Extroceptiv > Perceptionsruten > synssans
Introceptiv > Billedstabilisering

Fiksationsfelt = perceptionsfelt
(Input-output drevet -
Konstant forhandling)
Biomekanik til fiksation (to øjne)
Binokulære syn
Ballistisk saccade til
nyt objekt
(Vergenssaccade)
Bi-fiksation: Smooth pursuit– og
vergensfunktionen samarbejder
(Vergenspursuit)
Vergens vinkel
POI
Triggersignal
Mest komplekse
neuromuskulære
system naturen har
udviklet.
3/12
hjernenervekerner
+ nærtriade kobling
(fokusfunktion)

Gensidig
Modulation
”Nærtriade”
(Bi) fiksation
Fusionsrefleks
Vergensfunktion
Ankerpunkt (Z)
Fokusevne
Refraktion
Klarhed
Identifikation
Pursuit-version
Fastholde
Fiksation
Forfølgeren
(X, Y)
Saccade-version
Opsøge ny
Fiksation
Jægeren
(X, Y)
Fiksation; lokalisation og identifikation
Biomekaniske enheder for visuel inspektion
Offentlige sundhedsvæsen
iagttager IKKE nærtriaden
(anvender 1966 modellen:
Konvergenstest- og træning)
Konkrete årsag til at alle
øvelser, som ikke
kontrollerer stimulus og
respons, kan opbygge
kompensationsspænding.
Kontraproduktivt

Version
subsystem
Vergens
subsystem
Ensrettede
øjenbevægelser
Modsatrettede
øjenbevægelser
Hurtige
øjenbevægelser
Langsomme
øjenbevægelser
Nær-fjern
øjenbevægelser
Muskelsans. COR
Labyrintsans. VOR
Koordinerede øjenbevægelser i rumtiden x, y, z, t
X,Y Z
Fiksation
Synsvindue
”Minds eye”
Bifiksation/Fusions-
refleks/Nærtriade
Fiksations- og perceptionsrelateret
Z
X
Y
Stødpude ved bevægelse

Vergens-akkommodations-
refleks-respons
• Første led i hjernens biomekaniske produktion af
synssans
• Instrumentel i at lande ankerpunktet
• Når det virker – lynhurtige og utrættelige responser
- uviljet - signalformidling
Orientering/fagspecifik

Vergens-
akkommodations-refleks-respons
74
Detektorer Respons
Slør
Disparitet
Akkommodation
Vergens
Gensidig
modulering
Lyn
reaktion
Adaptiv
aflastning
Første
led
Sidste
led
”Noget”
der ude
Lande
ankerpunkt

Fast- and slow disparity vergence
100 %
Eur J Neurosci. 2011 Jun;33(11):2147-54. Cullen KE1, Van Horn MR.
The neural control of fast vs. slow vergence eye movements.
”Fast disparity” kun relateret til saccadefunktionen
Defekt adaptiv
komplementering af dalende
”fast fusion” element medfører
stigende fiksationsdisparitet og
fiksationsforstærkningsadfærd:
Serieblinken og tvungen
fiksationsskift

1. Disparitetsvergens (disparitetsstimuleret: 1. leds signal)
a) Fast (lynrespons)
b) slow (adaptiv / aflaster stress på lynrespons)
2. Akkommodationsvergens (slør stimuleret: 1. leds signal)
a) Fast (lynrespons)
b) slow (adaptiv / aflaster stress på lynrespons)
3. Proximal vergens
4. Tonisk vergens
Bifiksation: Ankerpunktsplacering
førsteledssensorer > fusionsrefleks
og nærtriademodulering
Synkronitet = temporal summation = forstærkning
Asynkronitet = temporal jamming = forstyrrelse

Produktion af synsevne
Geniculate kredsløb
• Al bevidst synssans
• Kolossal læring, hele livet
• Dominerende i al rumlig
fortolkning og iværksættelse
af intelligent lokal og global
bevægelse
• Øjenbevægelser i 3D
• Beslaglægger hovedparten af
hjernen i massefylde og
signalprocessering
VOR kredsløb
• Tre-kerne-refleksbue
• Uændret fra fødsel til død
• Justeres af lillehjerne ved
bevægelse af hoved og krop
• Øjenbevægelser i 2D
• Ingen vestibulærhjerne
77
Hvis geniculate kredsløb
aktiveres i 3D (saccaderer) –
samtidigt med signaler fra
VOR- så annulleres VOR
signalet. > ”Oplevelse af ryk”J Neurosci. 2015 Jan 21; 35(3): 1192–1198
Vestibulo-Ocular Reflex Suppression during
Head-Fixed Saccades Reveals Gaze Feedback
Control

Når den optomotoriske part
af synskredsløbet er svækket
Binokulære system:
• Konfusion
• Dobbeltsyn i varierende
grad
• Udsløret syn
• Hovedstillingsfejl
• Spændinger og smerter i
øjne, nakke og hoved
• Udtrætning
• Tab af forståelse
Fiksation og scanning:
• Handlingslammelse
• Kan ikke scanne og afkode
hurtigt nok
• Kan ikke tåle mange eller
hurtige bevægelser
• Positionssvimmelhed:
konfusion, usikkerhed, angst
• Sænker ganghastighed; evt.
pausebehov
• Står/går bredstillet; evt. stok
78

Øjenhovedpine
”Smerteprofil”

Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition
that manifests itself through nonspecific symptoms such
as fatigue, pain in or around the eyes, blurred vision,
headache and occasional double vision.
Symptoms often occur after reading, computer work, or
other close activities that involve tedious visual tasks.
Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1)
Hovedpine
og trætte øjne
Bemærk:
EFTER synsaktivitet

Den okulære frontale hovedpine
• Ikke tilstede, eller mild om morgenen
• Provokeres af synsaktivitet
• Lokaliseret bag- eller inden i øjnene – strålende til
panden og tindinger. Bag kranieskallen !
• Hvile linder: Begrænset synsaktivitet
A - Suboccipital muscles
B - Sternocleidomastoid muscle
C - Trapezius muscle
D - Spinalis muscles
Versus - uden på kranieskallen !

Smerteprofil:
Irritation, tørt øje
Asthenopi (øjenudtrætning)
Ergonomi Brillebehov Samsyn
Lang-/nærsynet
Bygningsfejl
Fokusevne
Gl. mandssyn
Skjult skelen
Fusionsevne
Nærrefleks
Suspension
Smerteprofil:
Frontal hovedpine
Smerteprofil:
Frontal hovedpine
Indretning
Synsafstand
Blikvinkel
Belysning
Årsagssammenhænge
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938

Visuel
svimmelhed
Pointe: Usikker fremtid

Nogen som tør
løbe ned
ad gangen her ?
Næppe
Årsag
Fordi nogen
har
manipuleret
vores
anticipations-
evne

Fartbegrænsning !
https://www.bt.dk/udland/billedet-af-fodgaengerfelt-gaar-verden-rundt-kan-du-se-hvorfor

Tid, rum og bevægelse
Anticipation:
Hvad sker om lidt !
Hvor skal jeg sætte næste fod !
Globale (Dorsale synsbane): HVOR / HVORDAN
Centrale (Ventrale synsbane): HVAD
Parallel
processerende
Synshjernen leder og styrer fremtidige kompetente handlinger

Syn og svimmelhed
Posturale
lodlinie
Visuelle lodlinie
SANDHEDSVIDNE
I 3D / Omnimax film opstår fysisk
ubehag, fordi anticiperede
kropssensationer ikke indtræffer
• Globalt: Sansekonflikt
(transportsyge)
• Lokalt: Hovedpine (frontal)
I sansebedraghuse skabes
konflikt. Synshjernen dominerer
eller undertrykker andre sanser
ved færden (vestibulære og
proprioceptive signaler)

Syn og svimmelhed
Tilt
Hancock
observatorium
94th floor
Hvis anticipationsegenskaben svækkes - så tabes
perspektiv og handlekraft (tårnsvimmelhed).
Vi ser ikke, hvor vi sætter hver enkelt fod,
for så mister vi orienteringen –
og dermed programmeringen for den nærmeste fremtid

Visuel svimmelhed
Provokeres af synsstimuli - som fylder stor part af synsfeltet
• Alle steder med hurtige og mange bevægelser
(fx indkøbscentre, supermarkeder, fodgængerovergang, Tv,
film)
• Obs ! Stående, siddende, liggende
Føles som om, der foregår alt for meget –
og medfører stærk ubehag, usikkerhed og angstreaktion

Visuel svimmelhed
Formodede årsag:
• Visuelle anticipationsevne hæmmet:
• Kan ikke vergenssaccadere hurtigt nok > Er ikke
synkroniseret med situationen > Kan ikke afkode
”fremtiden” hurtigt nok > bliver usikker; hvad sker om lidt
”Langsomt syn”
Fx spændingskompenseret samsynsfejl
Speed-accuracy of saccades, vergence and combined eye movements in children with vertigo.
Exp Brain Res. 2004 Aug;157(3):286-95. Epub 2004 Mar 13. Bucci MP ---

Neurooptometrisk terapi
Eksempler

Sygdom
Traume
Tilpasset sit
handicap
Smerte
Inaktivitet
Forventning
om helbredelse
Skuffelser
Doctor-
shopping
Familie/sociale
problemer
Tabt
arbejde
Tabt
selvværd
Angst
Depression
Selvmord?
Mindre smerte?
Mindre medicin
Mindre behandling
Social
tilpasning
Nye aktiviteter
Tilpasning til
livet med smerter
Træning
Accept af
tilstand
Nyorientering
Krise
Psykosocial
belastning
CNS sensibilisering
Hjælp til
selvhjælp
http://www.telum.dk/
Søren Frølich
Obs !
Genoptrænings-
aktiviteter
nytter ikke;
dårlig komplians
Genoptrænings-
aktiviteter har
stor rækkevidde;
god komplians

Synssvigt og genoptræning.
Stikordsoversigt til personlig håndtering
Energiforvaltning
• Strukturering af dagligdag
• Omlægning, begrænsning
• Arbejde, hjemme
• Ikke inaktiv – ikke overaktiv
• 15 minutters reglen !
• Regningen dagen efter !
• Skåne- og lindringsmetoder:
• Fx specialoptik og filtre
Energimobiliserende
• Søvn, ro og fred
• Tai chi
• Afspænding
• Ernæring
• kosttilskud
• Mindfulness
• Meditation
• Åndedræt
• Positive tanker
• Spirituelt
Generelle teknikker
vs fagkyndig
personlig tilpasning
Energiforbrugende
• Genoptræning:
• Krop og balance
• Hoved, nakke og øjne
• Tænke- og
huskeopgaver
• Gradvist skubbe
belastnings- og
tidsgrænser
• Specialbehandling;
øjne- og synsfunktion
Generelle teknikker
vs fagkyndig
personlig tilpasningFinde en vej. Privatsyn 2019 93
Retur til hverdagen
• Læsetrappen
• Gradvist
optrappe arbejde

Helhed Delfunktion
Mekanisk – repetetiv: ”Bottum-up”
Opgaveløsning: ”Top-down”
Viljede aktioner
Uviljede aktioner
Egenskab
”Tandhjul”.”Tandhjul” i indgreb.
Indlærte, komplekse og
integrerede handlinger
Træningsskolen
Fx. Berlin consensus guides.
Trappemetoden; hverdagsgøremål
Samsynstræning
Fx. Fusionel konvergensinsufficiens
Trænings-
behandling
Fokustræning
Et øje
Øjne, hoved og
krop koordination Fiksation
Overbliksøvelser
Peifere
samsyn
Syn-balance
sammenhæng
Øjenmuskler
Centrale
samsyn
Trænings-
tilgang
Klinik
Hjemme
Udstyr
Solo

Målrettede
Vergensøvelser
- med styr på suppression
Behandler svækket delfunktion
uafhængigt
• Kontrol af fokusindstilling
og øjendrejning
• Kontrol af signalstyrken for
begge øjne

Screeningstests
Maddox Rod. Obs. Hovedplacering:
Lodret afvigelse må ikke være tilstede
Konvergensnærpunkt med rødt glas + samtale.
Skal være < 10 cm
Vectogram nr. 12 ”Basic fusion”.
Kontrollerer suppressionstendens (”flugt”).
Let score 4-5; måske med lette symptomer – men
skal aftage hurtigt efter test; < 20 sekunder
Skjult skelen .
Vandret og lodret
Totale konvergens-
evne - med
nærreflekstilskud
(u/viljet)
Fusionskraf/
udholdenhed -
uden
nærreflekstilskud

Samsyn: Test og træning
Metode ”skal” kontrollere alle enheder
Fiksationsfelt
”Minds eye”
Akkom-
modation
Sensorisk
Bevæge-
apparat
Signalforhold
Synkro-
nitet
Klarhed
Nærrefleks

Subjektiv ”covertest”: Hvileposition
Eksempel: Højre tildækning flyttes
hen foran venstre øje:
1. Fiksationsobj. Opleves i ”hop”
mod højre side (udad) =
ESO-position i hviletilstand
2. Fiksationsobj. Opleves i ”hop”
mod venstre side (indad) =
EXO-position i hvile tilstand
Fiksationsobjekt
Ortho position =
Ingen bevægelse
ved til-/afdækning
> Skiftevis
tildækning
af øjnene
= Fovea
”Beskriv bevægelse”
Obs !
Højdeforskel skaber
skæv hovedstilling

Maddox rod (skjult skelen)
M.R.
H.Ø.
Subjek-
tivt

Maddox rod (skjult skelen, vandret)
/AzizulIslam6/maddox-rod-test
Streg og
lysplacering:
= Subjektive
oplevelse af
patient

Maddox rod (skjult skelen, lodret)
/AzizulIslam6/maddox-rod-test
Streg og
lysplacering:
= Subjektive
oplevelse af
patient

Konvergensnærpunkt

Konvergensnærpunkt; test
Metode
• Objekt tættere mod næsen
- penlight velegnet:
- Obs. Symmetri af refleks
• ”Følg” med øjnene
• ”Sig to” når det dobler / se efter brudpunkt - og mål i centimeter
• Almindelig udgave + maksimum presevne
• Rød glas udgave
• Samtidig tænkeopgave
• Gentagen testning (2-4 gange)
Eftervirkning hurtigt aftagende (maksimum 20-30 sekunder)

Konvergensnærpunkt
Table 2. Textbooks
and studies
reporting
expected near
point of
convergence (NPC)
values
https://www.semanticscholar.org/paper/The-distribution-of-near-point-of-convergence-
and-a-Ostadimoghaddam
Kritisk
< 40 år: < 10 cm
> 40 år: < 15 cm

Vectogram
YouTube; eksempler:
Træning i frit rum
m/u interaktion

Variable Vectogram (Basic Fusion Vectogram)
Item #: SOV12
Product not available to general public.
Vectogramtest
Tester fusionskraft (konvergens)
uden supplerende tilskud via
nærrefleksen (+ sensorisk kontrol)
Metode
• Håndholdt i læseafstand (i holder).
• Adskil et nummer ad gangen
Spørg til:
a) Et kryds ?
b) helt tydeligt ?
c) firkant, cirkel og prikker på plads ?
Registrer
1) Grænseværdi til
slør/brud/opgiven
(< 5 svag præstation)
2) Suppression
3) Symptomer 1 – 10
4) Eftervirkning (< 20-30 sekunder)
Polariserede billeder

Almene øjenøvelser
Eksponeringsterapi
Muskelapparat og samsyn
• Klokkefiksation
• Brock snor
Overblik og balance
• ”Sokke”øvelse
• Bold i sving (dørkarm)
Øjenmuskler gør hvad de
får besked på
– hvis de kan
Hjernen sorterer og prioriterer
relevante signaler
– hvis synskredsløbet er duelig

Klokkefiksation
https://www.privatsyn.dk/video/genoptrae
ning?page=1
• Lukkede øjne (visualisere)
• Spænd diagonalt (føl spænd)
• Gradvist til max. spænd i 5 sek.
• Siddende / liggende (nakke)
• M/U hovedpres
Formål:
Optræning af
dekonditionerede øjenmuskler

Brock string
https://www.privatsyn.dk/video/samsynsoevelser
Formål: Sensorisk feedback (bevidsthed om synsakser)
samt viljet konvergensøvelse

Fysiologisk diplopi
Ukrydset diplopi
(nasale nethinder)
”To slørede objekter”
Fiksationspunkt
(et klart objekt)
Krydset diplopi
(temporale nethinder)
”To slørede objekter”
Fysisk snor
Med
fiksationsobjekter
Fovea
”Oplevet synsindtryk”
Figur-grund
relationer
+
Disparitet =
signalfunktion
til vergensrefleks
111

Fysiologisk diplopi
Skotomer
”Hårde
og
bløde”
Normal Sensorik

Brock snor
Vægt på sensorik
• Lang snor med mange
fiksationsobjekter
• Bevidstgøre synsindtryk
• Øge/sænke snortykkelse
• Blinken
• Veksle belysning (høj/lav)
• Filterbriller
Vægt på motorik
• Kort snor med få
fiksationsobjekter
• Bevidstgøre følelse af
øjnenes position (nær-fjern)
• Lære viljet presseteknik
(spænd op - og slip)
• Styre ”krydset”
113

Brock snor og udvikling af 3D
TEDxPioneerValley - Sue Barry - Fixing My Gaze
”Negler” 3 pointer:
• Syn og handling symbiotiske
• Feedback nødvendig
• Dedikeret gentagelse

Træningsbehandling
• ”Du kan ikke ”sælge”
noget, du ikke ejer
• Selvtræning:
– Indre sammenhæng
– variationer
Forskellen mellem at kunne noget - og være god -
kan være lysår stor

Terapeutisk virkning
• Hvis vi mener, at øvelserne vi anvender, har potens til
at ændre neurologiske processer og adfærd, kan de,
anvendt forkert, også bivirke og skade.
• Uhensigtsmæssig anvendelse vil i bedste fald virke
konserverende i nuværende kompensationsstrategier.
I værste fald, skabe forstyrrelse i perception og
handling.
116Finde en vej. Privatsyn 2019

Del 2
• Update: Hjernerystelse
– krigsskader
– Danmarks Idrætsforbund
– Ph.D

Syn er personligt
• Vi ser ikke verden, som
den er
• Vi ser verden, som vi er
• Et rystet eller skadet
synshjernekredsløb, ser
verden – i denne tilstand
– rystet og skadet

Hjernerystelse
Paradigmeskift
• fra ”hvile, beroligelse, inklusion”
• til aktivitet efter ”Berlin consensus
statement on concussion in sport”
PhD afhandling
Mille Møller Thastum
April 2019
Væsentlig
bedre
behandlingsresultater

DIF: Hjernerystelse
”Berlin consensus statement on concussion in sport”
https://www.dif.dk/da/hjernerystelser/alment-s-om-s-hjernerystelse

”Verdens bedste kur”
OBS
DIF

”Verdens bedste kur”

Længerevarende synsforstyrrelser !
”Verdens bedste kur” virker for ca. 90%
(selvheling)
Eksponeringsterapi
Strategisk hvile
Skånehensyn, med omtanke
10 % heler langsomt - eller slet ikke !
Stopklodser ? ? ?

Kendte synsdiagnoser ved
hjernerystelse
• Krigene i Afghanistan og Irak har skabt store
talmaterialer
• Synsklager er ekstremt hyppige
• Synshjernens eksekutive funktioner skades (målbart).
Optomotoriske apparat
• WHO klassificerede lidelser / synsdiagnoser er meget
hyppige (eksempler følger)
• Den militære forskning kan anvendes til civile og vise
versa

TABLE 3. Frequency of visual symptoms
and diagnoses in war fighters with mTBI
125
Visual Dysfunctions
at Different Stages
after Blast and
Non-blast Mild
Traumatic Brain
Injury
Capó-Aponte, José E.;
Jorgensen-Wagers, Kendra
L.; Sosa, Josue A.; Walsh,
David V.; Goodrich,
Gregory L.; Temme,
Leonard A.; Riggs, Daniel
W.
Optometry and Vision
Science. 94(1):7-15,
January 2017.
500 ”raske” personer før skade

1
2
3
4
5
6
7

Generelle svigt og symptomer (7)
Hovedpine 80 – 90 %
Svimmelhed 75 – 90 %

Konkrete klager ved synsarbejde (1)
Synsklager:
Overordnet ca. 80 %
Øjenanstrengelse ca. 55%
Læseproblemer ca. 60 %

Konkret fokuseringssvigt (3)
Uskarpt eller
sløret syn ca. 25 %

Konkret vergenssvigt (6)
Koordineringssvigt
Ca. 25 %
Synsvidenskab
Validerede produktionsmål:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=normal+vergence

Behandling
• Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in
mild traumatic brain injury
• Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda,
OD, PhD
• Abstract — A range of dynamic and static vergence responses
were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury
(age: 29 +/– 3 yr) having near vision symptoms. All measures
were performed in a crossover design before and after
oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. -----------
The significant improvement in most aspects of vergence eye
movements following OMT demonstrates considerable residual
brain plasticity via oculomotor learning. The improved
vergence affected positively on nearwork-related symptoms
and visual attention.
http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html
Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD)
Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 — 1240

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
Figure 5. Proposed
neural mechanisms of
traumatic brain injury causing
vergence dysfunction. WM =
white matter.
132
Skademekanisme:
Disorganisering
af synapser og
signaltransport
Symptomer
Hovedskade
Diffuse
nervefiber
skader i
hjernens hvide
substans
Respons
svækkelse

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
Figure 6. Proposed
underlying mechanisms of
vergence-based oculomotor
rehabilitation (OR). BI = base-
in, BO = base-out.
133
Plasticitet
Optometrisk
vergensterapi
Virkemekanisme:
Reparation af
synapser og
neurologisk
nyorganisering
Overkrydsningsforsøg
med placebokontrol
Færre
symptomer
Forbedret funktion

Hjernerystelse
134
Akut (Læge ?)
• Hvile / Let belastning (1 uge)
• Gradvis opstart (2-4 uger)
• Retur til hverdag (90 %)
PCS behandling
• Hvileskolen
• Medicinskolen
• Stressskolen
• Træningsskolen
PCS risikofaktorer (10%)
• Disponeret for lidelse
• Hunkøn
• Stigende alder
• Dekompenseret skjult skelen
”Det vilde vesten”
• Mange ”eksperter” af forskellig
oprindelse
• ”Doctorshopping” kultur
Postcommotiosyndrom PCS
FysiologiskPsykisk

Stressskolen
(”beroligelse, inklusion”)
• Platform: Magte hverdag
• Overaktivt autonomt
nervesystem
• Undgå al provokation
• Permanente filtre (lys,
lyd)
• Kropsbevidsthed +
afspændingsteknikker
• Lære at forstå og
regulere autonome
responser
• Generelle synsøvelser
(skuldre-nakke-øjne)
• Stærk krop
• Balancetræning
• Husketræning
Hvileskolen
(Afmagt)
• Undgå al
stimulation (Tv,
radio, socialt,
• Lys og lyd filtre)
• Mørke rum
Træningsskolen
(”gør noget”)
• Platform: Magte hverdag
• Eksponeringsterapi. Alle
aktiviteter OK. Handler
om mængde !
• Lette symptomer OK, hvis
kortvarigt (< 15 min.) +
gradvist nærmere
hverdag
• Beherske nocebo
• Generelle og specielle
øjen- og synsøvelser
• Lindringsmidler
lejlighedsvist (filtre,
microprismer). Undgå
dekonditionering
• Fysisk aktivitet
• Dyb hvile teknik
Medicinskolen
(Ondt i livet)
Body Stress
Disorder: BSD
• Psykofarmika
• Smertestillende
Behandlingstilgang

Mulige bivirkninger
Hvileskolen
• Total
dekonditionering
• Kan ikke tåle noget
som helst
• Retur til hverdag
måske umuligt
• Permanent dårlig
• Afhængig af
lindringsmidler
Medicinskolen
• Sygeliggørelse
• Parkering af
problemer
• Afhængighed
• Reduceret ydeevne
Stressskolen
• Overser specifikke
problemer
(synshjernekredsløb)
• Fejlbehandling
(obs. tidsforløb!)
• Udvikler
kompensationsadfærd
• Konserverer lav
præstation
• Udvikler angst (når
symptomer består)
• Udvikler nocebo
• Coping; leve med
dårligdom
Træningsskolen
• Udfald: Magter ikke
træning. Kan ikke
investere
nødvendige energi
(mismod eller
sociale
omstændigheder)
• Undervurderer
psykiske tilstande
(over
”tandlægeskræk-
niveau”)

�ݺ�ߣ

Finde en vej

Convert to study materialsBETA

More Related Content

Finde en vej