Form
Download as DOC, PDF
1 like713 views
Formulir ini berisi permohonan pendaftaran mahasiswa baru jalur PMDP (Penelusuran Minat dan Prestasi) Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta tahun 2011/2012 dengan program studi Keperawatan. Formulir ini diisi oleh calon mahasiswa bernama Khoirul Puspita Sari beserta lampiran berkas persyaratannya seperti foto, rapor, akreditasi sekolah, sertifikat prestasi, dan bukti pembayaran.
Form
- 1. FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Kepada Yth. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta di- SURAKARTA Foto 4x6 (ditempel disini) Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama : KHOIRUL PUSPITA SARI Tempat/Tanggal Lahir : DEMAK, 29 JANUARI 1993 Agama : ISLAM Jenis Kelamin : PEREMPUAN Tinggi Badan/Berat Badan : 151 cm 43 Kg Alamat Tinggal/Korespondensi : Jalan Amarta Gang Yudistira RT 06/III Kenep Mangunjiwan Demak Telp/Hp: 085640058018 Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 DEMAK Jurusan : Keperawatan Alamat Sekolah : Jalan Sultan Fatah No.85 Katonsari Demak Telp/Hp : 0291 685214 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru Program Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta Tahun Akademik 2011/2012 dengan pilihan : Program Studi : D III KEPERAWATAN Kode P M D P - (Diisi oleh panitia) NOMOR PENDAFTARAN : A.1
- 2. REKAPITULASI NILAI RAPOR No Mata Pelajaran NILAI Rata-rata Kelas X Kelas XI Kelas XII Smt I Smt II Smt III Smt IV Smt V 1 Bhs.Indonesia 75 80 81 80 80 79,8 2 Bhs. Inggris 78 80 79 81 88 81,2 3 Matematika 76 80 83 80 77 79,2 4 Fisika 81 85 90 86 82 84,8 5 Kimia 73 78 83 82 78 78,8 6 Biologi 81 80 88 85 78 82,4 Catatan: Mata Pelajaran Nomor 4, 5, dan 6 diisi dengan mata pelajaran yang dipersyaratkan, yaitu: SMA/MA jurusan IPA : Fisika, Kima dan Biologi SMA/MA Jurusan IPS : Ekonomi, Sosiologi, Geografi SMK : Mata Ajar Kejuruan REKAPITULASI PRESTASI No NAMA LOMBA/ KOMPETENSI IPTEK PRESTASI TINGKAT 1 2 3 4 5 *) Keterangan : 1. Nama Lomba : diisi nama kegiatan yang diikuti 2. Prestasi : diisi prestasi yang diperoleh pada kegiatan tersebut 3. Tingkat : minimal kegiatan tersebut dilaksanakan tingkat Propinsi Mengetahui : Orangtua/Wali, SURATMAN Demak, 23 Maret 2011 Yang Mengajukan Permohonan, KHOIRUL PUSPITA SARI Mengetahui Kepala Sekolah _______________________ (_________________________)
- 3. FORMULIR CEK LIST BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN PMDP KODE PILIHAN : NAMA : KHOIRUL PUSPITA SARI NO PENDAFTARAN : . (DIISI OLEH PANITIA) ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 1 DEMAK JURUSAN : KEPERAWATAN ALAMAT RUMAH : Jalan Amarta Gang Yudistira RT 06/III Kenep Mangunjiwan Demak TELP. : 085640058018 PROGRAM STUDI : D. III KEPERAWATAN KELENGKAPAN BERKAS : NO URAIAN KELENGKAPAN ADA TIDAK 1. SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN 2. FOTO 4X6 2 LEMBAR (1 lbr ditempel di form.1) 3. FOTO KOPI RAPOR DILEGALISIR 4. FOTO KOPI AKREDITASI SEKOLAH DILEGALISIR 5. FOTO KOPI SERTIFIKAT PRESTASI 6. SLIP/BUKTI SETOR BIAYA PENDAFTARAN Catatan: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Surakarta, ............................ 2011 Pemeriksa (....................................) DIISI OLEH CALON MAHASISWA DIISI OLEH PANITIA A. 1
- 4. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : KHOIRUL PUSPITA SARI Tempat/Tgl Lahir : DEMAK, 29 JANUARI 1993 Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 DEMAK Alamat Rumah : Jalan Amarta Gang Yudistira RT 06/III Kenep Mangunjiwan Demak Nomor Telp : 085640058018 dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya : 1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi Diploma KEPERAWATAN Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta. 2. Akan Mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta 3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, untuk keperluan mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta. Mengetahui : Orangtua/Wali, SURATMAN Demak, 23 Maret 2011 Yang Membuat pernyataan, KHOIRUL PUSPITA SARI Materai Rp 6.000,-