際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Format_SKUMPTK TERAKHIR.docx

Download as DOCX, PDF
S
shodiqin jaelani

skum

1 of 2
Download to read offline
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG, JAWA TENGAH INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH PENGGUNA ANGGARAN : USWATUN (KEPALA DINAS) BENDAHARA PENGELUARAN : TITIN (BENDAHARA ) I. DATA PEGAWAI : 1. Nama Lengkap : 2. N.I.P : 3. Pangkat / Golongan (ruang) : 4. T.M.T. Golongan (ruang) : 5. Tempat / Tanggal Lahir : 6. Jenis Kelamin : 7. Agama/ Kebangsaan : / INDONESIA 8. Alamat Lengkap : RT. / RW. DESA (KELURAHAN) KECAMATAN KABUPATEN 9. T.M.T. Calon Pegawai Negeri Sipil : 10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH 11. Status Kepegawaian : CAPEG / PEGAWAI TETAP / MPP *) 12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PERATURAN PEMERINTAH NO : 15 TAHUN 2019 13. Besarnya Penghasilan : Rp 14. Jabatan Struktural / Fungsional : Umum / Tertentu 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 16. S.K. Terakhir yang dimiliki : 17. Masa Kerja Golongan : TAHUN BULAN 18. Masa Kerja Keseluruhan : TAHUN BULAN Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Boyolali, Januari 2023 Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan ____________________________ ______________________________ NIP. NIP.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTRI / SUAMI KE PENGHASILAN/ BULAN 1 B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK DARI ISTERI / SUAMI KE JENIS KELAMIN DAPAT TIDAK TUNJANGAN PENGHASILAN/ BULAN SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK SEKOLAH/ KULIAH PUTUSAN PENGADILAN (Khusus AA ) KAWIN BEKERJA 1 2

More Related Content

Format_SKUMPTK TERAKHIR.docx

  • 1. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG, JAWA TENGAH INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH PENGGUNA ANGGARAN : USWATUN (KEPALA DINAS) BENDAHARA PENGELUARAN : TITIN (BENDAHARA ) I. DATA PEGAWAI : 1. Nama Lengkap : 2. N.I.P : 3. Pangkat / Golongan (ruang) : 4. T.M.T. Golongan (ruang) : 5. Tempat / Tanggal Lahir : 6. Jenis Kelamin : 7. Agama/ Kebangsaan : / INDONESIA 8. Alamat Lengkap : RT. / RW. DESA (KELURAHAN) KECAMATAN KABUPATEN 9. T.M.T. Calon Pegawai Negeri Sipil : 10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH 11. Status Kepegawaian : CAPEG / PEGAWAI TETAP / MPP *) 12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PERATURAN PEMERINTAH NO : 15 TAHUN 2019 13. Besarnya Penghasilan : Rp 14. Jabatan Struktural / Fungsional : Umum / Tertentu 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 16. S.K. Terakhir yang dimiliki : 17. Masa Kerja Golongan : TAHUN BULAN 18. Masa Kerja Keseluruhan : TAHUN BULAN Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Boyolali, Januari 2023 Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan ____________________________ ______________________________ NIP. NIP.
  • 2. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTRI / SUAMI KE PENGHASILAN/ BULAN 1 B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK DARI ISTERI / SUAMI KE JENIS KELAMIN DAPAT TIDAK TUNJANGAN PENGHASILAN/ BULAN SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK SEKOLAH/ KULIAH PUTUSAN PENGADILAN (Khusus AA ) KAWIN BEKERJA 1 2