Formulir a05
- 1. ver.201605091317 untuk Jenjang & Status Sekolah, silakan coret yang tidak perlu Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok sesuai KK sesuai KK (tanpa gelar) sesuai KK sesuai KK sesuai KK (tanpa gelar) pilih salah satu pilih salah satu Pengawas Skh Ka Mad/Sek WaKa Mad/Sek Ka Lab Laboran Tek. Lab Ka TU Bendahara Staf TU Ka Perpus Pustakawan Pengemudi Penjaga Skh Pesuruh T Kebersihan T Kebun KaProg Keahlian KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jl. Lapangan Banteng Barat 3 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 0213812344 Fax. 02134833981 Surat ini adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh SIMPATIKA DIRJEN PENDIS KEMENAG RI, http://simpatika.kemenag.go.id FORMULIR REGISTRASI PTK (VerVal Lv.1) SIMPATIKA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM KEMENAG RI A05 Saya yang beridentitas dan bertandatangan di bawah, adalah pegawai dari Madrasah/Sekolah Induk berikut: A. MADRASAH/SEKOLAH INDUK *) Nama .................................................................................................................................................................................... NPSN Jenjang TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB Status Negeri / SWASTA Kecamatan .................................................................................................................................................................................... Kota/Kab. .................................................................................................................................................................................... Prov. .................................................................................................................................................................................... Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data PTK saya, sesuai dengan data yang saya tulis di bawah ini: B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI NIK Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir tgl: bln: th: J. Kelamin Lakilaki Perempuan Nama Ibu kandung Pendidikan (berijazah) Tertinggi Th. Lulus SD SD SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3 Jabatan Anda di Madrasah/Sekolah Induk *) Fungsi PTK Guru Staf Kepegawaian PNS NonPNS Sertifikasi Guru Belum Sudah Menyetujui, Ka. Madrasah/Sekolah Induk *) ( .................................................. ) NIP: ......................................... ....................., ............................. PTK yang mengajukan, ( .................................................. ) tempelkan foto 4×6 Anda di sini Tandatangan Kepala Madrasah/Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah Induk. Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan sebagai Pegawai Madrasah/Sekolah Induk. Serahkan ke Admin/Operator Madrasah/Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1. Untuk Guru Agama Sekolah naungan Kemdikbud serahkan ke Admin Kankemenag Kota/Kab. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi Madrasah/Sekolah induk adalah Madrasah/Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang. *) Info lanjut kunjungi: simpatika.kemenag.go.id (!)