Formulir deteksi dini coronavirus disease
Download as DOCX, PDF
0 likes9 views
Formulir ini digunakan untuk mendeteksi dini COVID-19 dengan mengevaluasi gejala dan faktor risiko pasien. Gejala yang dinilai adalah demam, batuk dan sesak napas, sedangkan faktor risikonya adalah riwayat perjalanan ke daerah terjangkit dan kontak dengan kasus COVID-19. Berdasarkan hasil evaluasi, pasien dikategorikan sebagai PDP, ODP atau bukan keduanya, dimana PDP dan ODP disarankan rujuk ke U
Formulir deteksi dini coronavirus disease
- 1. Nama : Tanggal lahir : Telepon : Alamat : FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) Berilahtanda centang () pada kolom yang sesuai ! GEJALA No Pertanyaan Ya Tidak 1 Demam/ riwayat demam 2 Batuk / Pilek/ Nyeri Tenggorokan 3 SesakNapas FAKTOR RISIKO No Pertanyaan Ya Tidak 1 2 Riwayat perjalananke luar negeri ataukota-kota terjangkit di Indonesiadalamwaktu14 hari sebelum timbul gejala Kota-kota terjangkit DKI Jakarta Jawa Barat (Kab Bekasi, Kota Bekasi, Depok, Cirebon, Bandung, Purwakarta, Cianjur), Jawa Tengah(Solo, Magelang), Kalimantan Barat (Pontianak), Sulawesi Utara (Manado), Bali,Banten(Kab Tangerang, Kota Tangerang, Kota Tangerang Selatan)danDI Yogyakarta (Sleman) Memiliki riwayat paparan salah satuatau lebih a. Riwayat kontak erat dengan kasus COVID-19 ATAU b. Bekerja ataumengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasienkonfirmasiCOVID-19 ATAU c. Memiliki riwayat konyak denganhewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU d. Memiliki demam( 38oC) atauada riwayat demam, memiliki riwayat perjalananke luar negeri ataukontakdenganorang yang memiliki riwayat perjalananke luar negeri CARA PENILAIAN Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Pasien Dalam Pemantauan (ODP) Kesimpulan Gejala no. 1 + no. 2 + no. 3 DAN factor risikono. 1 ATAU Gejala no. 1 ATAU no. 2 DAN salahsatu ataulebihFaktor Risiko no. 2 Gejala no. 1 atauno. 1 DAN Faktor Risikono. 1 PDP ODP BukanKeduanga TINDAK LANJUT PDP atau ODP Rujuk UGD
- 2. Nama : Tanggal lahir : Telepon : Alamat : FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) Berilahtanda centang () pada kolom yang sesuai ! GEJALA No Pertanyaan Ya Tidak 1 Demam/ riwayat demam 2 Batuk / Pilek/ Nyeri Tenggorokan 3 SesakNapas FAKTOR RISIKO No Pertanyaan Ya Tidak 1 2 Riwayat perjalananke luar negeri ataukota-kota terjangkit di Indonesiadalamwaktu14 hari sebelum timbul gejala Kota-kota terjangkit DKI Jakarta Jawa Barat (Kab Bekasi, Kota Bekasi, Depok, Cirebon, Bandung, Purwakarta, Cianjur), Jawa Tengah(Solo, Magelang), Kalimantan Barat (Pontianak), Sulawesi Utara (Manado), Bali,Banten(Kab Tangerang, Kota Tangerang, Kota Tangerang Selatan)danDI Yogyakarta (Sleman) Memiliki riwayat paparan salah satuatau lebih a. Riwayat kontak erat dengan kasus COVID-19 ATAU b. Bekerja ataumengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasienkonfirmasiCOVID-19 ATAU c. Memiliki riwayat konyak denganhewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU d. Memiliki demam( 38oC) atauada riwayat demam, memiliki riwayat perjalananke luar negeri ataukontakdenganorang yang memiliki riwayat perjalananke luar negeri CARA PENILAIAN Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Pasien Dalam Pemantauan (ODP) Kesimpulan Gejala no. 1 + no. 2 + no. 3 DAN factor risikono. 1 ATAU Gejala no. 1 ATAU no. 2 DAN salahsatu ataulebihFaktor Risiko no. 2 Gejala no. 1 atauno. 1 DAN Faktor Risikono. 1 PDP ODP BukanKeduanga TINDAK LANJUT PDP atau ODP Rujuk UGD