Formulir ini digunakan untuk mendeteksi dini COVID-19 dengan mengevaluasi gejala dan faktor risiko pasien. Gejala yang dinilai adalah demam, batuk dan sesak napas, sedangkan faktor risikonya adalah riwayat perjalanan ke daerah terjangkit dan kontak dengan kasus COVID-19. Berdasarkan hasil evaluasi, pasien dikategorikan sebagai PDP, ODP atau bukan keduanya, dimana PDP dan ODP disarankan rujuk ke U