Formulir f pd
- 1. FORMULIR PESERTA DIDIK Tanggal: / F-PD / g Tingkat : Rombel : *) gunakan angka dan huruf (contoh : tingkat 7 Rombel 7A) 1 IDENTITAS PESERTA DIDIK a Nama Lengkap : b Jenis kelamin : c NISN : d NIK : e Tempat, Tanggal Lahir : f 1) Laki-laki 2) Perempuan NIS : , Agama / / 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis Berkebutuhan Khusus : Alamat Tempat Tinggal Dusun : Kelurahan / Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Alat transportasi ke sekolah : No Telepon Rumah : Email pribadi : No SKHUN SD RW Kode Pos : Jenis Tinggal RT : 01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 09) sepeda 99) Lainnya 06)Ojek 07) 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9)Lainnya - No HP : *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 7 s.d 9 Apakah sebagai penerima KPS : 1) Ya 2) Tidak No. KPS DATA AYAH KANDUNG Nama Ayah : Berkebutuhan Khusus : Pekerjaan : Pendidikan : Penghasilan bulanan : Tahun Lahir )* daftar pilihan sama dengan point o 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,- DATA IBU KANDUNG Nama Ayah : Berkebutuhan Khusus : Tahun Lahir )* daftar pilihan sama dengan point o Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,- DATA WALI Nama Ayah : Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya Tahun Lahir Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,- DATA PERIODIK Tinggi Badan : Jarak tempat tinggal ke sekolah : Waktu tempuh berangkat ke sekolah : Jumlah saudara kandung : cm Berat Badan : 1) kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km, sebutkan : 1) kurang dari 30 menit 2) 30 - 60 menit kg km jika lebih dari 60 menit sebutkan : menit
- 2. CATATAN PRESTASI Jenis Prestasi Tingkat Jenis : 1) Sains 2) Seni 3) Olah raga 9)Lain-lain Nama Prestasi Tahun Tingkat : 1) Sekolah 2) Kecamatan 3) Kab/kota Penyelenggara 4) Provinsi 5) Nasional 6) Internasional BEASISWA Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai 1 2 3 Jenis Beasiswa: 01) Prestasi 02) Bantuan Siswa miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. 05) Ikatan Dinas 99) Lainnya Responden, ………………………,………………………..201… (.……………………………………………………) Tahun Selesai