ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Formulir f ptk

•
•
J
jembut88

Formulir PTK Dapodik

1 of 4
Downloaded 441 times
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Tanggal: / F-PTK / 1 IDENTITAS SEKOLAH a Nama Sekolah / Nama Instansi ) 1 : b NSS ) 1 : c Alamat Sekolah ) 1 : NPSN ) 1 : 2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Nama Lengkap (tanpa singkatan dan gelar) NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan WNI  kewarganegaraan WNA  Tempat, Tgl Lahir , / / Nama Ibu Kandung DATA PRIBADI Alamat Tempat Tinggal Dusun RT Kelurahan / Desa RW Kode Pos Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya NPWP . Kewarganegaraan . Indonesia (WNI) Status Kawin . - . *) diisikan bagi yang memiliki Asing (WNA) 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda Nama Suami/Istri Pekerjaan Suamu/Istri Jika PNS, 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya NIP KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian Jika PNS, 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya NIP NIY / NIGK *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman) NIGB *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu NUPTK Jenis PTK Status Aktif *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman) 1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya 1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat SK Pengangkatan TMT Pengangkatan Lembaga Pengangkat / 1)Pemerintah Pusat / (tanggal/bulan/tahun) 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya SK CPNS TMT CPNS TMT PNS / / (tanggal/bulan/tahun) / / (tanggal/bulan/tahun) Pangkat/Golongan 1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e Sumber Gaji 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya [F-PTK] - Halaman 1 dari 4
KOMPETENSI KHUSUS Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian Kode program keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46) 1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani A   B  C  C1  D  D1  E  F 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus 01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F G 10) G H 11)H 3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus Braile  Bahasa Isyarat  KONTAK No Telpon - No Fax - Alamat email ANAK Status No Jenjang NISN Nama Anak JenKelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Tahun Masuk status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung BEASISWA Jenis No Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima      BEASISWA Judul Buku No Tahun Penerbit DIKLAT Jenis Diklat No Nama Penyelenggara Tahun Peran KARYA TULIS Judul No Tahun Publikasi Keterangan KESEJAHTERAAN No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status [F-PTK] - Halaman 2 dari 4
TUNJANGAN No Jenis Tunjangan Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status TUGAS TAMBAHAN Jabatan PTK No TMT : Tanggal Mulai Tugas Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan TST : Tanggal Selesai Tugas INPASSING No Pangkat Golongan No SK Inpassing TMT Inpassing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan PENGHARGAAN Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi Jenis Test No Nama Penyelenggara Tahun Skor NILAI TEST No RIWAYAT GAJI BERKALA No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK TMT KGB Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Gaji Pokok RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL Jabatan PTK No SK Struktural TMT Jabatan RIWAYAT KEPANGKATAN No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No Bidang Study Jenjang Kependidikan Gelar Akademik Satuan Pendidikan Fakultas Kependidikan Tahun Tahun Masuk Lulus NIM Masih Semest Kuliah er IPK [F-PTK] - Halaman 3 dari 4
RIWAYAT SERTIFIKASI No Jenis Sertifikasi No Sertifikat Tahun Sertifikasi Bidang Studi NRG No Peserta RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama Kab/Kota…………………………………. Pendidik / Tenaga Kependidikan ………………………,………………………..201… (……………………………………………………) (……………………………………………………) )* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi [F-PTK] - Halaman 4 dari 4

More Related Content

Formulir f ptk

  • 1. FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Tanggal: / F-PTK / 1 IDENTITAS SEKOLAH a Nama Sekolah / Nama Instansi ) 1 : b NSS ) 1 : c Alamat Sekolah ) 1 : NPSN ) 1 : 2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Nama Lengkap (tanpa singkatan dan gelar) NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan WNI  kewarganegaraan WNA  Tempat, Tgl Lahir , / / Nama Ibu Kandung DATA PRIBADI Alamat Tempat Tinggal Dusun RT Kelurahan / Desa RW Kode Pos Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya NPWP . Kewarganegaraan . Indonesia (WNI) Status Kawin . - . *) diisikan bagi yang memiliki Asing (WNA) 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda Nama Suami/Istri Pekerjaan Suamu/Istri Jika PNS, 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya NIP KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian Jika PNS, 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya NIP NIY / NIGK *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman) NIGB *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu NUPTK Jenis PTK Status Aktif *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman) 1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya 1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat SK Pengangkatan TMT Pengangkatan Lembaga Pengangkat / 1)Pemerintah Pusat / (tanggal/bulan/tahun) 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya SK CPNS TMT CPNS TMT PNS / / (tanggal/bulan/tahun) / / (tanggal/bulan/tahun) Pangkat/Golongan 1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e Sumber Gaji 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya [F-PTK] - Halaman 1 dari 4
  • 2. KOMPETENSI KHUSUS Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian Kode program keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46) 1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani A   B  C  C1  D  D1  E  F 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus 01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F G 10) G H 11)H 3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus Braile  Bahasa Isyarat  KONTAK No Telpon - No Fax - Alamat email ANAK Status No Jenjang NISN Nama Anak JenKelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Tahun Masuk status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung BEASISWA Jenis No Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima      BEASISWA Judul Buku No Tahun Penerbit DIKLAT Jenis Diklat No Nama Penyelenggara Tahun Peran KARYA TULIS Judul No Tahun Publikasi Keterangan KESEJAHTERAAN No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status [F-PTK] - Halaman 2 dari 4
  • 3. TUNJANGAN No Jenis Tunjangan Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status TUGAS TAMBAHAN Jabatan PTK No TMT : Tanggal Mulai Tugas Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan TST : Tanggal Selesai Tugas INPASSING No Pangkat Golongan No SK Inpassing TMT Inpassing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan PENGHARGAAN Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi Jenis Test No Nama Penyelenggara Tahun Skor NILAI TEST No RIWAYAT GAJI BERKALA No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK TMT KGB Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Gaji Pokok RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL Jabatan PTK No SK Struktural TMT Jabatan RIWAYAT KEPANGKATAN No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No Bidang Study Jenjang Kependidikan Gelar Akademik Satuan Pendidikan Fakultas Kependidikan Tahun Tahun Masuk Lulus NIM Masih Semest Kuliah er IPK [F-PTK] - Halaman 3 dari 4
  • 4. RIWAYAT SERTIFIKASI No Jenis Sertifikasi No Sertifikat Tahun Sertifikasi Bidang Studi NRG No Peserta RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama Kab/Kota…………………………………. Pendidik / Tenaga Kependidikan ………………………,………………………..201… (……………………………………………………) (……………………………………………………) )* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi [F-PTK] - Halaman 4 dari 4