Formulir permohonan diploma & sarjana (s1)
- 1. FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1) PEMERINTAH PROVINSI KALTIM Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth : Stimulan biaya belajar program Diploma dan Sarjana (S1) Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda Kaltim Di- SAMARINDA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………....... Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………....... Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : ……………………………………………………………....... ……………………………………………………………....... Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut : ……………………………………………………………....... Jurusan/Program Studi : ……………………………………………………………....... Semester : ……………………………………………………………....... NIM / NIRM : ……………………………………………………………....... Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ……………………………………………………………....... Alamat dan No. telp orang tua : ……………………………………………………………....... Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS) 2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) 3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Foto Copy Kartu Keluarga 5. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap 6. Foto Copy Ijazah Terakhir 7. Foto Copy Keterangan Lain yang dianggap perlu Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. …………………………………..2011 Pemohon, _________________