Formulur beasiswa 2014
- 1. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : (No.Tlpn/HP yang aktif) :Hp: Fakultas : Jurusan/Prog. Studi : Semester : NIM : Jenis beasiswa yang diusulkan: 1. Beasiswa ( Peningkatan Prestasi Akademik/ PPA) 2. Bantuan Biaya Pendidikan PPA ( BPP-PPA) Dengan ini menyatakan bahwa saya - Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima saksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut. Samarinda, 2014 Mengetahui An. Rektor Yang membuat pernyataan, Pembantu Rektor III Materai Rp.6000 Prof.Dr.Ir. H. Helminuddin,MM NIP. 19580820.198403.1.004
- 2. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : (No.Tlpn/HP yang aktif) :Hp: Fakultas : Jurusan/Prog. Studi : Semester : NIM : Jenis beasiswa yang diusulkan: 1. Beasiswa ( Peningkatan Prestasi Akademik/ PPA) 2. Bantuan Biaya Pendidikan PPA ( BPP-PPA) Dengan ini menyatakan bahwa saya - Melampirkan persyaratan Beasiswa ( Peningkatan Prestasi Akademik /PPA) / Bantuan Biaya Pendidikan PPA) sesuai dengan pedoman yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima saksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut. Samarinda, 2014 Mengetahui An. Ketua Yang membuat pernyataan, Pembantu Ketua III Materai Rp.6000 Drs. Muh. Ugiarto NIP. 19630716 199112 1 001
- 3. FORMULIR PERMOHONAN (BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PPA (BPP-PPA) TAHUN 2014 Hal: Permohonan beasiswa Kepada Yth: Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BBP-PPA) Rektor Universitas Mulawarman di – Samarinda Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : (No.Tlpn/HP yang aktif) : Telp:………………………./Hp: Fakultas : Jurusan/Prog. Studi : Semester : NIM : Nama Orang Tua : Ayah: /Ibu: Pekerjaan Orang Tua : Alamat Orang Tua : Telp:…………………………Hp: Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP- PPA) tahun 2014 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenisnya. 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali. 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan, menggunakan blanko/form dari bagian kemahasiswaan 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA) sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu ketua III Fakultas/PS 5. Fotokopi Kartu keluarga 6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan 7. Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi 8. Surat Keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa 9. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Pemohon,
- 4. FORMULIR PERMOHONAN (PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK/PPA) TAHUN 2014 Hal: Permohonan beasiswa Kepada Yth: (Peningkatan Prestasi Akademik/PPA) Rektor Universitas Mulawarman di – Samarinda Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : (No.Tlpn/HP yang aktif) : Telp:……………………………/Hp: Fakultas : Jurusan/Prog. Studi : Semester : NIM : Nama Orang Tua : Ayah: /Ibu: Pekerjaan Orang Tua : Alamat Orang Tua : Telp:…………………………Hp: Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik/PPA) tahun 2014 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenisnya. 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali. 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan, menggunakan blanko/form dari bagian kemahasiswaan 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA) sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu ketua III Fakultas/PS 5. Fotokopi Kartu keluarga 6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan 7. Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi 8. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang 9. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Pemohon,