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Frailty in the elderly. dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva

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Sara Palermo
Sara Palermo

Frailty in the elderly. A neurocognitive approach

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Frailty in the elderly Dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva - approccio neurocognitivo - Dott.ssa Sara Palermo PostDoctoral Research Fellow Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini” Via Cherasco 15, 10126Torino Corso di studio Scienze del corpo e della mente «Neuropsicologia del deterioramento cognitivo e delle patologie degenerative del S.N.C.» Anno accademico 2014/2015
FRAGILITÀ Definizione e framework interpretativi
Anziano fragile – introduzione « … alla domanda: chi è il tipico paziente geriatrico? ... La risposta è: pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più FRAGILE dei tuoi pazienti» Hazzard 1990 « … un paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perché inguaribile, “scomodo” da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso disturbante … » Umberto Senin 1999
Transizione demografica Nazioni Unite, 2011
Anziano fragile – definizione (1) «Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione adeguata». Ferrucci et al. 2002 Non esiste tuttora una definizione clinica e comunemente accettata di fragilità. Hogan et al. 2003;Bergman et al. 2007; Karunananthan et al. 2009 FRAGILITÀ come stato biologico dinamico età-dipendente: a) Caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici; b) Correlato a pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità. Fried et al. 2001, Fried et al. 2004 Nell’anziano, l’estrema precarietà caratteristica della fragilità comporta l’incapacità di reagire efficacemente ad eventi anche banali, che risultano capaci di innescare nel volgere di breve tempo una catena di eventi ad esito catastrofico, il cosiddetto “scompenso a catena”.
Fragilità come declino accelerato dell’integrità anatomica e funzionale che interessa diversi sistemi fisiologici (The Nathan Shock Model) Declino multisistemico accelerato Declino funzionale Anziano fragile – definizione (2)
Anziano fragile – definizione (3) «Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione adeguata». Ferrucci et al. 2002 CARATTERISTICHE ANZIANO FRAGILE a. Invecchiamento avanzato (65+/75+); b. Alto rischio di ospedalizzazione o istituzionalizzazione; c. Coesistenza di malattie croniche (comorbidità): d. Ridotta autonomia funzionale; e. Polifarmacoterapia complessa; f. Stato socio-ambientale critico. Senin 2001
Fragilità e disabilità (1) Cambiamenti fisiologi legati all’invecchiamento FRAGILITÀ DISABILITÀ MALATTIA COMORBIDITÀ • Disabilità indica perdita di funzione. • Fragilità indica uno stato di instabilità e di rischio di perdita o di ulteriore perdita di funzione.
Fragilità e disabilità (2) COMORBIDITÀ MALATTIE CRONICHE SENESCENZA INVECCHIAMENTO genetica metabolismo infiammazione FRAGILITÀ IADL Perdita di peso Debolezza muscolare Cammino rallentato Fatica DISABILITÀ bADL La compromissione delle IADL può segnalare la fragilità; questa può evolvere verso la disabilità quando anche le bADL sono compromesse.
Fragilità e polipatologia Con l’avanzare dell’età aumentano l’incidenza e la prevalenza di patologie croniche. Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico complesso da riconoscere e da trattare. La polipatologia (comorbilità) non è una lista di malattie ma l’effetto di malattie associate sullo stato funzionale del soggetto. La polipatologia accresce fortemente il rischio di disabilità in misura proporzionale al numero e alla gravità delle malattie compresenti.
Fragilità, disabilità e polipatologia Disabilità ≥ 1 ADL Comorbilità ≥ 2 Fragilità 21.5% Fried et al. 2004 26.6% 42.2% 5.7%
Fragilità – paradigmi interpretativi PARADIGMA BIOMEDICO La fragilità è una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressor, risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse. Fried et al. 2004 PARADIGMA DA ACCUMULO di DEFICIT La fragilità è uno stato di disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, che può essere stimato valutando lo stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i fattori di rischio psicosociali e le sindromi geriatriche, nell’ottica di costruire un quadro il più possibile completo della situazione di rischio di eventi avversi. Rockwood et al. 2007 PARADIGMA BIO-PSICO-SOCIALE La fragilità è uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute. Gobbens et al. 2010
FRAGILITÀ Fisiopatologia e determinati
Fragilità = normalità biologica (1) FRAGILITÀ come conservazione di una funzione ottenuta al limite del compenso. Ovvero la fatica ad essere normali. Sabatini 2001 Minore capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in modo quantitativamente e qualitativamente appropriato agli insulti ambientali, con facile perdita dell’autonomia funzionale. Conseguenze in caso di malattia acuta: • Maggiore frequenza di complicanze; • Scompenso multi-organo; • Instabilità clinica; • Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum.
Fragilità = normalità biologica (2) Il 30% residuo della funzione multi-organo può rappresentare la soglia minima per la funzionalità del sistema stesso. È possibile perdere il 70% di una funzione senza alcuna manifestazione sintomatica, soprattutto se tale riduzione avviene dilazionata nel tempo. Boetz et al. 2002
Ciclo di induzione della fragilità (1) Manton et al. 2004
Ciclo di induzione della fragilità (2) Il modello sottolinea la natura ciclica della fragilità e mostra come le perdite funzionali in una o più aree possano dare inizio o perpetuare il ciclo del declino funzionale di tutto l’organismo. Il progressivo intreccio di questi elementi comporta una sempre maggiore differenziazione fra gli individui, rendendo la persona sempre più unica con l’invecchiamento e parallelamente complica la ricerca di strumenti standard di valutazione. Ham et al. 2002 Se clinicamente è possibile sospettare una situazione di fragilità, resta problematica la sua definizione in termini rigidamente biologici.
Ciclo di induzione della fragilità (3) L’accumulo di menomazioni da malattie in presenza di ridotte capacità omeostatiche compromette la capacità di rispondere ai diversi stress ambientali determinando condizioni di estrema vulnerabilità. Foroni et al. 2006 Accumulo di deficit Ridotta capacità di risposta omeostatica Incapacità a far fronte agli stress ambientali L’anziano fragile risponde agli eventi stressanti con manifestazioni monotone come il delirium, l’immobilità, l’incontinenza urinaria, la disidratazione.
Sindrome clinica della fragilità Indicatori clinici Debolezza Affaticabilità Anoressia Paura di cadere Instabilità Sarcopenia Osteopenia Dimagramento Denutrizione Immobilità Conseguenze Cadute Traumi Malattie acute Ospedalizzazione Dipendenza Istituzionalizzazione Morte sintomi segni
Fragilità – definizione operativa Compromissione progressiva in due o più domini funzionali: • Viscerale – somatico; • Osteomuscolare; • Nutrizionale; • Affettivo; • Cognitivo; • Sensoriale. Strawbridge et al. 1998 Fatigue Resistence Aerobic Illness Loss of weight
Fragilità come fenotipo clinico 1. Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno); 2. Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana); 3. Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (<5,85 Kg per i maschi e 3,37 Kg per le femmine); 4. Ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE (Physical Activity Scale for the Elderly); 5. Riduzione della velocità del cammino (>7 secondi per percorrere 5 m su percorso noto). Vi è fragilità se sono presenti 3 o più di questi criteri. STADIAZIONE Non fragile 0 sintomi Pre-fragile 1-2 sintomi Fragile 3 sintomi Fried et al. 2001 Tale definizione appare corretta per un riconoscimento della fragilità rapido e che porti ad una scelta ed ad un eventuale intervento di cura. RICERCA
Fragilità secondo il CSHA (1) Rockwood et al. 2001 Fragilità come fattore generale 70 determinanti per la costruzione di un Frailty Index (FI), di queste 30-40 necessarie per costruire FI. Ricodifica • 0 (assenza), 1 (presenza) • 0, 0.5, 1 (severità) • 0, 0.33, 0.67, 1.0 (severità) FI = n/n sintomi [7/70 = 0.1] La fragilità relativa di un paziente può essere calcolata come differenza % dal punteggio medio della popolazione della stessa età. CLINICA
Fragilità secondo il CSHA (2) Rockwood et al. 2005 CLINICA
SLOW RECOVERY DIPENDENZADISABILITÀ Continuum della fragilità Rockwood et al. 2005 ROBUST PREFRAIL EARLY FRAIL LATE FRAIL SEVERE FRAIL MORTE
Gruppi di fragilità Kamaruzzaman et al. 2010 Fragilità come fattore generale 35 determinanti 7 raggruppamenti utili ad individuare un indice di fragilità: 1. Abilità fisiche 2. Disabilità visive 3. Malattia cardiaca 4. Disturbi respiratori 5. Problemi psicologici 6. Marcatori fisiologici 7. Comorbidità
Fragilità – epidemiologia (1) La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia ampiamente per la mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione. 7,9% nel campione di 5.317 ultra sessantacinquenni studiati nel Cardiovascular Health Study (CHS). Fried et al. 2004 8,8% nel campione di 1.155 soggetti dello studio InCHIANTI. Cesari et al. 2006 7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di 6.068 ultra sessantacinquenni. Avila-Funes et al. 2008 8,5% in un campione di ultra settantacinquenni in uno studio condotto in Spagna. Jürschik et al. 2010
Fragilità – epidemiologia (2) Survey of Health,Aging and Retirement in Europe (SHARE) EUROPA Prevalenza globale17%; notevoli differenze tra i paesi del nord rispetto a quelli del sud; differenze che persistono anche quando si tiene conto della diversa distribuzione di sesso ed età nelle varie popolazioni. ITALIA Tra gli ultra sessantacinquenni in Italia vi è una prevalenza del 14,3% (che sale al 23% se vengono inclusi i disabili). La prevalenza sale al 48,8% se si includono i pre-fragili (presenza di 1 o 2 fattori di rischio). Santos-Eggimann et al. 2009
Fragilità – epidemiologia (3) Fra i soggetti definiti fragili secondo i criteri della Fried: - il 23% migliora la condizione di fragilità; - il 13% muore nei 18 mesi successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la percentuale dei deceduti sale al 20,1%. Gill et al. 2006
FRAGILITÀ Screening sulla popolazione target
La valutazione funzionale nell’anziano Indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale. Katz & Stround 1989 a. Il declino funzionale può essere una prima manifestazione di patologie occulte. L’entità del declino funzionale e associata a un’aumentata mortalità. b. Il declino funzionale è sempre multifattoriale e accanto ai problemi medici vanno sempre considerati gli aspetti psicologici e sociali. ASSESSMENT A. bADL, IADL,AADL B. PULSE P Phisical Examination esame fisico U Upper Limb Function funzionalità degli arti superiori L Lower limb function funzionalità degli arti inferiori S Sensory sensorio E Environment ambiente
• test neuropsicologici, o batterie di test, deputati alla valutazione di funzioni cognitive specifiche, capaci di descrivere il profilo neuropsicologico del paziente; • scale usate per la stadiazione della gravità della demenza; • valutazione del tono dell’umore in termini di sintomatologia negativa (apatia e depressione). La valutazione cognitivo-emotiva nell’anziano
Valutazione Multidimensionale (VMD) Processo di tipo dinamico e interdisciplinare volto a identificare e descrivere, o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona non autosufficiente, e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità. Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato al singolo individuo. Ferrucci 2001 Schematicamente, le aree tematiche fondamentali, o ‘dimensioni’, che configurano la natura multipla della valutazione, sono rappresentate da: • Salute fisica; • Stato cognitivo (o salute mentale); • Stato funzionale; • Condizione economica e condizione sociale; • Stato sociale (supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica); • Qualità di vita.
Valutazione Multidimensionale (VMD)
Strumenti di assessment
Scheda diVAlutazione della 鴡à
Multidimensional Prognostic Index (MPI) Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) è un indice prognostico di mortalità a breve (1 mese) e lungo-termine (1 anno) basato su informazioni ottenute da una Valutazione Multidimensionale (VMD) del soggetto anziano. L'MPI è calcolato da parametri che valutano 8 domini dellaVMD attraverso 63 items: 1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 2. Scala di Exton-Smith 3. Activities of Daily Living (ADL) 4. Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 5. Mini Nutritional Assessement (MNA) 6. Comorbidity Index Rating Scale (CIRS) 7. Numero di farmaci 8. Stato abitativo
Frailty in the elderly. dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva
Frailty in the elderly. dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva
Frailty in the elderly. dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva
MPI - indice di mortalità È possibile identificare 3 gruppi di soggetti a diverso grado di rischio di mortalità: A. Lieve B. Moderato C. Severo MPI 1Valore 0.00 - 0.33 MPI 2Valore 0.34 - 0.66 MPI 3 valore 0.67 - 1.00 Indice numerico continuo 0-1: A. Assenza di compromissione B. Massima compromissione multidimensionale
FRAGILITÀ COGNITIVA approccio neurocognitivo
Invecchiamento cerebrale di successo Invecchiamento cerebrale usuale Deterioramento senza demenza Demenza Invecchiamento e impairment cognitivo
I ricercatori si sono concentrati spesso solo sulla componente fisica e funzionale della fragilità nonostante il pattern chiaramente multidimensionale della sindrome. L’impairment cognitivo è sempre più spesso riconosciuto come una possibile determinante della vulnerabilità clinica degli anziani, divenendo altresì un predittore efficace di diversi outcomes negativi. Sternberg et al. 2011 Le funzioni fisiche e cognitive sono fortemente interrelate e una misura della fragilità che includa la performance cognitiva è un miglior predittore degli esiti negativi di malattia. La valutazione dell’impairment cognitivo del paziente migliora il valore predittivo del costrutto di fragilità per gli outcomes avversi. Fragilità e dominio cognitivo comportamentale (1)
Il ruolo del cognitive impairment nella definizione di fragilità è stato a lungo dibattuto: • Il modello di Fried non include le funzioni cognitive; • Il modello di Rockwood include diverse anomalie a livello cognitivo- comportamentale. Fragilità e dominio cognitivo comportamentale (2)
È stato suggerito di introdurre nella definizione operativa di fragilità le seguenti componenti: I ricercatori non hanno trovato accordo sulle procedure diagnostiche per migliorare la definizione di fragilità Gobbens et al. 2010; Rodriguez-Manas et al. 2013 La cognitività è attualmente inclusa nel 50% delle definizioni operative. Sternberg et al. 2001 Fragilità e dominio cognitivo comportamentale (3) Nutrizione Mobilità Attività fisica Resistenza Equilibrio Sensorio Cognitività Tono dell’umore Capacità di coping Relazioni sociali Supporto Sociale Relazioni sociali Supporto Sociale
Fragilità come fattore di rischio cognitivo? Singole componenti della sindrome (ridotta forza di prensione, cammino rallentato e basso BMI) si sono rilevati predittori dello sviluppo di una demenza e sono associati all’incidenza di MCI. Stewart et al. 2005 Studi trasversali hanno riportato un’associazione tra fragilità fisica e funzioni cognitive. Searle et al. 2008; Pel-Littel et al. 2009 Studi longitudinali hanno rivelato come un grado più severo di fragilità fisica sia associato con il rischio di sviluppare MCI e pAD. Buchman et al. 2009; Boyle et al. 2010 La fragilità è un buon predittore per la pAD ed è associata ai suoi meccanismi biologici ed al tasso di deterioramento cognitivo. Buchman et al. 2008; Mulero et al. 2011 La fragilità nell’anziano è risultata essere stadio prodromico della demenza vascolare. Avila-Funes et al. 2011
Fragilità come fattore di rischio cognitivo? Walston et al. 2006 Le basi biologiche della fragilità sarebbero costituite dal risultato cumulativo di modificazioni patofisiologiche causate da: • Mutazioni genetiche • Condizioni croniche concorrenti (malattie polmonari o cardiovascolari, diabete) • Alterazioni subcliniche del meccanismi omeostatici (infiammazioni, danni ossidativi) • Alterazioni metaboliche (iperglicemia) • Fattori comportamentali (ridotta attività fisica) La fragilità condivide con la pAD alcuni di questi meccanismi.
Fragilità come fattore di rischio cognitivo? Nonostante la fragilità fisico-funzionale e l’impairment cognitivo si siano dimostrati interrelati negli studi epidemiologici, i loro meccanismi patofisiologici vengono generalmente studiati separatamente. I meccanismi sottostanti alla relazione tra fragilità e impairment cognitivo rimangono non chiari. Inoltre non tutti i pazienti dementigeni diventano fragili. L’associazione fra fragilità e impairment cognitivo richiede ulteriori studi. Nishiguchi 2014
Esiste la fragilità cognitiva? Un modello simile a quello applicato alla fragilità fisica potrebbe essere adattato al cervello anziano. Il concetto di «cognitive frailty» potrebbe essere applicato alle disfunzioni cerebrali e agli effetti da queste prodotte a livello neuronale (produzione/consumo di energia, sopravvivenza, operazioni sinaptiche). Manton et al. 2004 • Il SNC consuma tanta energia quanto il sistema muscolare. • Il SNC è molto sensibile alle disfunzioni circolatorie, al danno ossidativo, ai processi infiammatori.Tutti predittori maggiori della fragilità fisica. Manton et al. 2004
Fragilità cognitiva – definizione operativa È definita come una manifestazione clinica eterogenea caratterizzata dalla presenza simultanea di fragilità fisica e impairment cognitivo. I fattori chiave di questa condizione sono indicati come: • Presenza di fragilità fisica senza disabilità; • Clinical Dementia Rating di 0.5; • Esclusione di diagnosi di pAD o di altre demenze. Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015 Il concetto di fragilità cognitiva riconosce gli effetti sinergici che il MCI ha sull’anziano fragile e sugli outcomes negativi di malattia. • La fragilità cognitiva rappresenta un precursore dei processi neurodegenerativi. Una possibile reversibilità del fenomeno può caratterizzare questa entità. • La componente psicologica è evidente e partecipa nell’incrementare la vulnerabilità dell’individuo agli stressors ambientali. Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015
Fragilità cognitiva, SCD & MCI Ruan et al. 2015
Possibili meccanismi di azione nel ciclo fragilità fisica, fragilità cognitiva e impairment cognitivo. La fragilità cognitiva causata dalla menomazione fisica è delineata dalle frecce rosse. Le componenti conosciute della fragilità cognitiva sono descritte nel riquadro con la linea blu tratteggiata. Le nuove componenti della fragilità cognitiva sono descritte nel riquadro rosso con sfondo rosa. Ruan et al. 2015
Possibili meccanismi di azione nel ciclo fragilità fisica, fragilità cognitiva e impairment cognitivo. Robertson et al. 2013 CICLO DELLA SALUTE MENTALE CICLO DELL’IMPAIRMENT COGNITIVO
Definizione operativa di Fried et al. 2001 «fenotipo clinico» Robusti 3115 Prefrail 1444 Frail 90 Livello cognitivo globale Funzioni esecutive Memoria Attenzione Velocità di processamento dell’informazione Esplorare la relazione tra fragilità, singoli indicatori di fragilità e disfunzioni cognitive specifiche
Robertson 2014 – Risultati (1) • I soggetti pre-fragili e fragili ottengono punteggi significativamente più bassi alla maggior parte dei test cognitivi rispetto ai soggetti robusti anche dopo la correzione per età, sesso, scolarità, malattie croniche e farmacoterapia. • I soggetti fragili ottengono punteggi significativamente più bassi dei soggetti pre- fragili ai test per lo screening cognitivo, le funzioni esecutive, la memoria e l’attenzione. Pre-frail ≠ Frail
Robertson 2014 – Risultati (2) • Non tutti i domini cognitivi sembrano danneggiarsi simultaneamente ma molti lo sono con riferimento all’età del paziente e all’indicatore di fragilità presente. • Il fenotipo clinico della fragilità e le funzioni cognitive mostrano una complessa relazione di interdipendenza.
FRAGILITÀ &VMD Un caso clinico
M.G.: un caso di fragilità (1) M.G., donna di 83 anni, 5 anni di scolarità, ex casalinga, Giunge all’ osservazione per sospetta demenza dopo prolungato periodo di allettamento per patologia acuta e programma di riabilitazione motoria. Quesito dell’inviante: • Definizione di un quadro di involuzione cognitiva compatibile con una forma dementigena in atto; • Valutazione dell’ingresso in CRONOS e presa in carico da parte dell’UVA competente; - Opportunità di una presa in carico da parte dell’UVG per la programmazione domiciliare dell’intervento.
M.G.: un caso di fragilità (2) In anamnesi patologica prossima ipertensione arteriosa, diabete tipo II scompensato, cardiopatia ischemica cronica, pregressa colecistectomia su base litiasica e sfinterotomia per coledocolitiasi con secondario episodio di pancreatite acuta. In anamnesi remota La storia clinica descrive una paziente che ha goduto di buona salute fino a febbraio 2005, quando, in occasione di un episodio bronchitico acuto, esegue Rx torace e TC torace che evidenziano un quadro di diffusa interstiziopatia a morfologia reticolare micronodulare di grado marcato. La paziente esegue visita pneumologica che si conclude senza ulteriori approfondimenti diagnostici.
M.G.: un caso di fragilità (3) Nei mesi a seguire i familiari riferiscono un lento e ingravescente declino delle performance motorie, caratterizzate da rallentamento della marcia, astenia e facile affaticabilità, deflessione del tono dell’umore e compromissione dello stato cognitivo (disorientamento spazio temporale). A giugno 2005 la paziente viene ricoverata in urgenza presso una clinica in seguito a marcata astenia associata a dispnea, tosse produttiva e calo ponderale. Durante il ricovero la paziente, inizialmente vigile, sviluppa episodi di delirium intercorrente, e moderata rigidità muscolare degli arti superiori. Trasferita presso Unità di Medicina Generale per Sindrome d’allettamento post- acuzie. All’ingresso la paziente appare in scadute condizioni generali con una piaga da decubito sacrale di quarto grado. L’esame neurologico evidenzia rallentamento ideo- motorio, emiparesi sinistra, marcata ipostenia a destra, difficoltà nella fine manualità bilaterale, riflessi osteotendinei ridotti ai quattro arti, Babinski positivo bilateralmente.
M.G.: un caso di fragilità (4) Alla VMD emerge una totale dipendenza nelle attività strumentali e di base della vita quotidiana (IADL 0/8, bADL 2/6, Barthel 16/100), incapacità nel mantenere la stazione eretta (Tinetti 0/28, PPT 0), malnutrizione (MNA-Short Form = 10), moderato decadimento cognitivo (MMSE 19/30). La paziente viene inviata alla valutazione neuropsicologica. Durante il ricovero, le patologie intercorrenti impediscono qualsiasi ripresa motoria: una progressiva anemizzazione con colonscopia positiva per emorroidi di I grado che comporta la necessità di supporto trasfusionale e uno stato settico, verosimilmente legato alla piaga da decubito sacrale di IV grado.
M.G.: un caso di fragilità (5) Durante la degenza la paziente appare sempre soporosa, poco contattabile e la valutazione neurologica evidenzia un peggioramento del quadro clinico con: • marcato rallentamento psicomotorio, • deficit di sguardo di verticalità e delVII nervo cranico inferiore sinistro, • lingua deviata a sinistra in esposizione, • ipertono misto diffuso con blocco articolare a carico della spalla destra, • modesta ipostenia prossimale all’arto superiore sinistro, • ipotrofia muscolare peroneale bilaterale e areflessia osteotendinea. In seguito al peggioramento del quadro clinico si esegue Tc encefalo che descrive la comparsa di una lesione cerebellare in sede paramediana destra. Al momento della dimissione, il quadro clinico risulta peggiorato.
M.G.: un caso di fragilità (6) A ottobre 2005 viene ricoverata in Neurologia per accertamenti. Dimessa con diagnosi di deterioramento cognitivo globale di grado severo (MOCA=15; MMSE=17; FAB=8) con prevalenti disturbi comportamentali e disesecutivi in associazione a disturbi del movimento. L’exitus della paziente avviene dopo tre mesi per crisi respiratoria acuta. 2004 02/2005 06/2005 10/2005 01/2006
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  • 1. Frailty in the elderly Dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva - approccio neurocognitivo - Dott.ssa Sara Palermo PostDoctoral Research Fellow Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini” Via Cherasco 15, 10126Torino Corso di studio Scienze del corpo e della mente «Neuropsicologia del deterioramento cognitivo e delle patologie degenerative del S.N.C.» Anno accademico 2014/2015
  • 3. Anziano fragile – introduzione « … alla domanda: chi è il tipico paziente geriatrico? ... La risposta è: pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più FRAGILE dei tuoi pazienti» Hazzard 1990 « … un paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perché inguaribile, “scomodo” da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso disturbante … » Umberto Senin 1999
  • 5. Anziano fragile – definizione (1) «Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione adeguata». Ferrucci et al. 2002 Non esiste tuttora una definizione clinica e comunemente accettata di fragilità. Hogan et al. 2003;Bergman et al. 2007; Karunananthan et al. 2009 FRAGILITÀ come stato biologico dinamico età-dipendente: a) Caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici; b) Correlato a pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità. Fried et al. 2001, Fried et al. 2004 Nell’anziano, l’estrema precarietà caratteristica della fragilità comporta l’incapacità di reagire efficacemente ad eventi anche banali, che risultano capaci di innescare nel volgere di breve tempo una catena di eventi ad esito catastrofico, il cosiddetto “scompenso a catena”.
  • 6. Fragilità come declino accelerato dell’integrità anatomica e funzionale che interessa diversi sistemi fisiologici (The Nathan Shock Model) Declino multisistemico accelerato Declino funzionale Anziano fragile – definizione (2)
  • 7. Anziano fragile – definizione (3) «Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione adeguata». Ferrucci et al. 2002 CARATTERISTICHE ANZIANO FRAGILE a. Invecchiamento avanzato (65+/75+); b. Alto rischio di ospedalizzazione o istituzionalizzazione; c. Coesistenza di malattie croniche (comorbidità): d. Ridotta autonomia funzionale; e. Polifarmacoterapia complessa; f. Stato socio-ambientale critico. Senin 2001
  • 8. Fragilità e disabilità (1) Cambiamenti fisiologi legati all’invecchiamento FRAGILITÀ DISABILITÀ MALATTIA COMORBIDITÀ • Disabilità indica perdita di funzione. • Fragilità indica uno stato di instabilità e di rischio di perdita o di ulteriore perdita di funzione.
  • 9. Fragilità e disabilità (2) COMORBIDITÀ MALATTIE CRONICHE SENESCENZA INVECCHIAMENTO genetica metabolismo infiammazione FRAGILITÀ IADL Perdita di peso Debolezza muscolare Cammino rallentato Fatica DISABILITÀ bADL La compromissione delle IADL può segnalare la fragilità; questa può evolvere verso la disabilità quando anche le bADL sono compromesse.
  • 10. Fragilità e polipatologia Con l’avanzare dell’età aumentano l’incidenza e la prevalenza di patologie croniche. Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico complesso da riconoscere e da trattare. La polipatologia (comorbilità) non è una lista di malattie ma l’effetto di malattie associate sullo stato funzionale del soggetto. La polipatologia accresce fortemente il rischio di disabilità in misura proporzionale al numero e alla gravità delle malattie compresenti.
  • 11. Fragilità, disabilità e polipatologia Disabilità ≥ 1 ADL Comorbilità ≥ 2 Fragilità 21.5% Fried et al. 2004 26.6% 42.2% 5.7%
  • 12. Fragilità – paradigmi interpretativi PARADIGMA BIOMEDICO La fragilità è una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressor, risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse. Fried et al. 2004 PARADIGMA DA ACCUMULO di DEFICIT La fragilità è uno stato di disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, che può essere stimato valutando lo stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i fattori di rischio psicosociali e le sindromi geriatriche, nell’ottica di costruire un quadro il più possibile completo della situazione di rischio di eventi avversi. Rockwood et al. 2007 PARADIGMA BIO-PSICO-SOCIALE La fragilità è uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute. Gobbens et al. 2010
  • 14. Fragilità = normalità biologica (1) FRAGILITÀ come conservazione di una funzione ottenuta al limite del compenso. Ovvero la fatica ad essere normali. Sabatini 2001 Minore capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in modo quantitativamente e qualitativamente appropriato agli insulti ambientali, con facile perdita dell’autonomia funzionale. Conseguenze in caso di malattia acuta: • Maggiore frequenza di complicanze; • Scompenso multi-organo; • Instabilità clinica; • Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum.
  • 15. Fragilità = normalità biologica (2) Il 30% residuo della funzione multi-organo può rappresentare la soglia minima per la funzionalità del sistema stesso. È possibile perdere il 70% di una funzione senza alcuna manifestazione sintomatica, soprattutto se tale riduzione avviene dilazionata nel tempo. Boetz et al. 2002
  • 16. Ciclo di induzione della fragilità (1) Manton et al. 2004
  • 17. Ciclo di induzione della fragilità (2) Il modello sottolinea la natura ciclica della fragilità e mostra come le perdite funzionali in una o più aree possano dare inizio o perpetuare il ciclo del declino funzionale di tutto l’organismo. Il progressivo intreccio di questi elementi comporta una sempre maggiore differenziazione fra gli individui, rendendo la persona sempre più unica con l’invecchiamento e parallelamente complica la ricerca di strumenti standard di valutazione. Ham et al. 2002 Se clinicamente è possibile sospettare una situazione di fragilità, resta problematica la sua definizione in termini rigidamente biologici.
  • 18. Ciclo di induzione della fragilità (3) L’accumulo di menomazioni da malattie in presenza di ridotte capacità omeostatiche compromette la capacità di rispondere ai diversi stress ambientali determinando condizioni di estrema vulnerabilità. Foroni et al. 2006 Accumulo di deficit Ridotta capacità di risposta omeostatica Incapacità a far fronte agli stress ambientali L’anziano fragile risponde agli eventi stressanti con manifestazioni monotone come il delirium, l’immobilità, l’incontinenza urinaria, la disidratazione.
  • 19. Sindrome clinica della fragilità Indicatori clinici Debolezza Affaticabilità Anoressia Paura di cadere Instabilità Sarcopenia Osteopenia Dimagramento Denutrizione Immobilità Conseguenze Cadute Traumi Malattie acute Ospedalizzazione Dipendenza Istituzionalizzazione Morte sintomi segni
  • 20. Fragilità – definizione operativa Compromissione progressiva in due o più domini funzionali: • Viscerale – somatico; • Osteomuscolare; • Nutrizionale; • Affettivo; • Cognitivo; • Sensoriale. Strawbridge et al. 1998 Fatigue Resistence Aerobic Illness Loss of weight
  • 21. Fragilità come fenotipo clinico 1. Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno); 2. Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana); 3. Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (<5,85 Kg per i maschi e 3,37 Kg per le femmine); 4. Ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE (Physical Activity Scale for the Elderly); 5. Riduzione della velocità del cammino (>7 secondi per percorrere 5 m su percorso noto). Vi è fragilità se sono presenti 3 o più di questi criteri. STADIAZIONE Non fragile 0 sintomi Pre-fragile 1-2 sintomi Fragile 3 sintomi Fried et al. 2001 Tale definizione appare corretta per un riconoscimento della fragilità rapido e che porti ad una scelta ed ad un eventuale intervento di cura. RICERCA
  • 22. Fragilità secondo il CSHA (1) Rockwood et al. 2001 Fragilità come fattore generale 70 determinanti per la costruzione di un Frailty Index (FI), di queste 30-40 necessarie per costruire FI. Ricodifica • 0 (assenza), 1 (presenza) • 0, 0.5, 1 (severità) • 0, 0.33, 0.67, 1.0 (severità) FI = n/n sintomi [7/70 = 0.1] La fragilità relativa di un paziente può essere calcolata come differenza % dal punteggio medio della popolazione della stessa età. CLINICA
  • 23. Fragilità secondo il CSHA (2) Rockwood et al. 2005 CLINICA
  • 24. SLOW RECOVERY DIPENDENZADISABILITÀ Continuum della fragilità Rockwood et al. 2005 ROBUST PREFRAIL EARLY FRAIL LATE FRAIL SEVERE FRAIL MORTE
  • 25. Gruppi di fragilità Kamaruzzaman et al. 2010 Fragilità come fattore generale 35 determinanti 7 raggruppamenti utili ad individuare un indice di fragilità: 1. Abilità fisiche 2. Disabilità visive 3. Malattia cardiaca 4. Disturbi respiratori 5. Problemi psicologici 6. Marcatori fisiologici 7. Comorbidità
  • 26. Fragilità – epidemiologia (1) La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia ampiamente per la mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione. 7,9% nel campione di 5.317 ultra sessantacinquenni studiati nel Cardiovascular Health Study (CHS). Fried et al. 2004 8,8% nel campione di 1.155 soggetti dello studio InCHIANTI. Cesari et al. 2006 7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di 6.068 ultra sessantacinquenni. Avila-Funes et al. 2008 8,5% in un campione di ultra settantacinquenni in uno studio condotto in Spagna. Jürschik et al. 2010
  • 27. Fragilità – epidemiologia (2) Survey of Health,Aging and Retirement in Europe (SHARE) EUROPA Prevalenza globale17%; notevoli differenze tra i paesi del nord rispetto a quelli del sud; differenze che persistono anche quando si tiene conto della diversa distribuzione di sesso ed età nelle varie popolazioni. ITALIA Tra gli ultra sessantacinquenni in Italia vi è una prevalenza del 14,3% (che sale al 23% se vengono inclusi i disabili). La prevalenza sale al 48,8% se si includono i pre-fragili (presenza di 1 o 2 fattori di rischio). Santos-Eggimann et al. 2009
  • 28. Fragilità – epidemiologia (3) Fra i soggetti definiti fragili secondo i criteri della Fried: - il 23% migliora la condizione di fragilità; - il 13% muore nei 18 mesi successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la percentuale dei deceduti sale al 20,1%. Gill et al. 2006
  • 30. La valutazione funzionale nell’anziano Indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale. Katz & Stround 1989 a. Il declino funzionale può essere una prima manifestazione di patologie occulte. L’entità del declino funzionale e associata a un’aumentata mortalità. b. Il declino funzionale è sempre multifattoriale e accanto ai problemi medici vanno sempre considerati gli aspetti psicologici e sociali. ASSESSMENT A. bADL, IADL,AADL B. PULSE P Phisical Examination esame fisico U Upper Limb Function funzionalità degli arti superiori L Lower limb function funzionalità degli arti inferiori S Sensory sensorio E Environment ambiente
  • 31. • test neuropsicologici, o batterie di test, deputati alla valutazione di funzioni cognitive specifiche, capaci di descrivere il profilo neuropsicologico del paziente; • scale usate per la stadiazione della gravità della demenza; • valutazione del tono dell’umore in termini di sintomatologia negativa (apatia e depressione). La valutazione cognitivo-emotiva nell’anziano
  • 32. Valutazione Multidimensionale (VMD) Processo di tipo dinamico e interdisciplinare volto a identificare e descrivere, o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona non autosufficiente, e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità. Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato al singolo individuo. Ferrucci 2001 Schematicamente, le aree tematiche fondamentali, o ‘dimensioni’, che configurano la natura multipla della valutazione, sono rappresentate da: • Salute fisica; • Stato cognitivo (o salute mentale); • Stato funzionale; • Condizione economica e condizione sociale; • Stato sociale (supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica); • Qualità di vita.
  • 36. Multidimensional Prognostic Index (MPI) Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) è un indice prognostico di mortalità a breve (1 mese) e lungo-termine (1 anno) basato su informazioni ottenute da una Valutazione Multidimensionale (VMD) del soggetto anziano. L'MPI è calcolato da parametri che valutano 8 domini dellaVMD attraverso 63 items: 1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 2. Scala di Exton-Smith 3. Activities of Daily Living (ADL) 4. Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 5. Mini Nutritional Assessement (MNA) 6. Comorbidity Index Rating Scale (CIRS) 7. Numero di farmaci 8. Stato abitativo
  • 40. MPI - indice di mortalità È possibile identificare 3 gruppi di soggetti a diverso grado di rischio di mortalità: A. Lieve B. Moderato C. Severo MPI 1Valore 0.00 - 0.33 MPI 2Valore 0.34 - 0.66 MPI 3 valore 0.67 - 1.00 Indice numerico continuo 0-1: A. Assenza di compromissione B. Massima compromissione multidimensionale
  • 42. Invecchiamento cerebrale di successo Invecchiamento cerebrale usuale Deterioramento senza demenza Demenza Invecchiamento e impairment cognitivo
  • 43. I ricercatori si sono concentrati spesso solo sulla componente fisica e funzionale della fragilità nonostante il pattern chiaramente multidimensionale della sindrome. L’impairment cognitivo è sempre più spesso riconosciuto come una possibile determinante della vulnerabilità clinica degli anziani, divenendo altresì un predittore efficace di diversi outcomes negativi. Sternberg et al. 2011 Le funzioni fisiche e cognitive sono fortemente interrelate e una misura della fragilità che includa la performance cognitiva è un miglior predittore degli esiti negativi di malattia. La valutazione dell’impairment cognitivo del paziente migliora il valore predittivo del costrutto di fragilità per gli outcomes avversi. Fragilità e dominio cognitivo comportamentale (1)
  • 44. Il ruolo del cognitive impairment nella definizione di fragilità è stato a lungo dibattuto: • Il modello di Fried non include le funzioni cognitive; • Il modello di Rockwood include diverse anomalie a livello cognitivo- comportamentale. Fragilità e dominio cognitivo comportamentale (2)
  • 45. È stato suggerito di introdurre nella definizione operativa di fragilità le seguenti componenti: I ricercatori non hanno trovato accordo sulle procedure diagnostiche per migliorare la definizione di fragilità Gobbens et al. 2010; Rodriguez-Manas et al. 2013 La cognitività è attualmente inclusa nel 50% delle definizioni operative. Sternberg et al. 2001 Fragilità e dominio cognitivo comportamentale (3) Nutrizione Mobilità Attività fisica Resistenza Equilibrio Sensorio Cognitività Tono dell’umore Capacità di coping Relazioni sociali Supporto Sociale Relazioni sociali Supporto Sociale
  • 46. Fragilità come fattore di rischio cognitivo? Singole componenti della sindrome (ridotta forza di prensione, cammino rallentato e basso BMI) si sono rilevati predittori dello sviluppo di una demenza e sono associati all’incidenza di MCI. Stewart et al. 2005 Studi trasversali hanno riportato un’associazione tra fragilità fisica e funzioni cognitive. Searle et al. 2008; Pel-Littel et al. 2009 Studi longitudinali hanno rivelato come un grado più severo di fragilità fisica sia associato con il rischio di sviluppare MCI e pAD. Buchman et al. 2009; Boyle et al. 2010 La fragilità è un buon predittore per la pAD ed è associata ai suoi meccanismi biologici ed al tasso di deterioramento cognitivo. Buchman et al. 2008; Mulero et al. 2011 La fragilità nell’anziano è risultata essere stadio prodromico della demenza vascolare. Avila-Funes et al. 2011
  • 47. Fragilità come fattore di rischio cognitivo? Walston et al. 2006 Le basi biologiche della fragilità sarebbero costituite dal risultato cumulativo di modificazioni patofisiologiche causate da: • Mutazioni genetiche • Condizioni croniche concorrenti (malattie polmonari o cardiovascolari, diabete) • Alterazioni subcliniche del meccanismi omeostatici (infiammazioni, danni ossidativi) • Alterazioni metaboliche (iperglicemia) • Fattori comportamentali (ridotta attività fisica) La fragilità condivide con la pAD alcuni di questi meccanismi.
  • 48. Fragilità come fattore di rischio cognitivo? Nonostante la fragilità fisico-funzionale e l’impairment cognitivo si siano dimostrati interrelati negli studi epidemiologici, i loro meccanismi patofisiologici vengono generalmente studiati separatamente. I meccanismi sottostanti alla relazione tra fragilità e impairment cognitivo rimangono non chiari. Inoltre non tutti i pazienti dementigeni diventano fragili. L’associazione fra fragilità e impairment cognitivo richiede ulteriori studi. Nishiguchi 2014
  • 49. Esiste la fragilità cognitiva? Un modello simile a quello applicato alla fragilità fisica potrebbe essere adattato al cervello anziano. Il concetto di «cognitive frailty» potrebbe essere applicato alle disfunzioni cerebrali e agli effetti da queste prodotte a livello neuronale (produzione/consumo di energia, sopravvivenza, operazioni sinaptiche). Manton et al. 2004 • Il SNC consuma tanta energia quanto il sistema muscolare. • Il SNC è molto sensibile alle disfunzioni circolatorie, al danno ossidativo, ai processi infiammatori.Tutti predittori maggiori della fragilità fisica. Manton et al. 2004
  • 50. Fragilità cognitiva – definizione operativa È definita come una manifestazione clinica eterogenea caratterizzata dalla presenza simultanea di fragilità fisica e impairment cognitivo. I fattori chiave di questa condizione sono indicati come: • Presenza di fragilità fisica senza disabilità; • Clinical Dementia Rating di 0.5; • Esclusione di diagnosi di pAD o di altre demenze. Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015 Il concetto di fragilità cognitiva riconosce gli effetti sinergici che il MCI ha sull’anziano fragile e sugli outcomes negativi di malattia. • La fragilità cognitiva rappresenta un precursore dei processi neurodegenerativi. Una possibile reversibilità del fenomeno può caratterizzare questa entità. • La componente psicologica è evidente e partecipa nell’incrementare la vulnerabilità dell’individuo agli stressors ambientali. Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015
  • 51. Fragilità cognitiva, SCD & MCI Ruan et al. 2015
  • 52. Possibili meccanismi di azione nel ciclo fragilità fisica, fragilità cognitiva e impairment cognitivo. La fragilità cognitiva causata dalla menomazione fisica è delineata dalle frecce rosse. Le componenti conosciute della fragilità cognitiva sono descritte nel riquadro con la linea blu tratteggiata. Le nuove componenti della fragilità cognitiva sono descritte nel riquadro rosso con sfondo rosa. Ruan et al. 2015
  • 53. Possibili meccanismi di azione nel ciclo fragilità fisica, fragilità cognitiva e impairment cognitivo. Robertson et al. 2013 CICLO DELLA SALUTE MENTALE CICLO DELL’IMPAIRMENT COGNITIVO
  • 54. Definizione operativa di Fried et al. 2001 «fenotipo clinico» Robusti 3115 Prefrail 1444 Frail 90 Livello cognitivo globale Funzioni esecutive Memoria Attenzione Velocità di processamento dell’informazione Esplorare la relazione tra fragilità, singoli indicatori di fragilità e disfunzioni cognitive specifiche
  • 55. Robertson 2014 – Risultati (1) • I soggetti pre-fragili e fragili ottengono punteggi significativamente più bassi alla maggior parte dei test cognitivi rispetto ai soggetti robusti anche dopo la correzione per età, sesso, scolarità, malattie croniche e farmacoterapia. • I soggetti fragili ottengono punteggi significativamente più bassi dei soggetti pre- fragili ai test per lo screening cognitivo, le funzioni esecutive, la memoria e l’attenzione. Pre-frail ≠ Frail
  • 56. Robertson 2014 – Risultati (2) • Non tutti i domini cognitivi sembrano danneggiarsi simultaneamente ma molti lo sono con riferimento all’età del paziente e all’indicatore di fragilità presente. • Il fenotipo clinico della fragilità e le funzioni cognitive mostrano una complessa relazione di interdipendenza.
  • 58. M.G.: un caso di fragilità (1) M.G., donna di 83 anni, 5 anni di scolarità, ex casalinga, Giunge all’ osservazione per sospetta demenza dopo prolungato periodo di allettamento per patologia acuta e programma di riabilitazione motoria. Quesito dell’inviante: • Definizione di un quadro di involuzione cognitiva compatibile con una forma dementigena in atto; • Valutazione dell’ingresso in CRONOS e presa in carico da parte dell’UVA competente; - Opportunità di una presa in carico da parte dell’UVG per la programmazione domiciliare dell’intervento.
  • 59. M.G.: un caso di fragilità (2) In anamnesi patologica prossima ipertensione arteriosa, diabete tipo II scompensato, cardiopatia ischemica cronica, pregressa colecistectomia su base litiasica e sfinterotomia per coledocolitiasi con secondario episodio di pancreatite acuta. In anamnesi remota La storia clinica descrive una paziente che ha goduto di buona salute fino a febbraio 2005, quando, in occasione di un episodio bronchitico acuto, esegue Rx torace e TC torace che evidenziano un quadro di diffusa interstiziopatia a morfologia reticolare micronodulare di grado marcato. La paziente esegue visita pneumologica che si conclude senza ulteriori approfondimenti diagnostici.
  • 60. M.G.: un caso di fragilità (3) Nei mesi a seguire i familiari riferiscono un lento e ingravescente declino delle performance motorie, caratterizzate da rallentamento della marcia, astenia e facile affaticabilità, deflessione del tono dell’umore e compromissione dello stato cognitivo (disorientamento spazio temporale). A giugno 2005 la paziente viene ricoverata in urgenza presso una clinica in seguito a marcata astenia associata a dispnea, tosse produttiva e calo ponderale. Durante il ricovero la paziente, inizialmente vigile, sviluppa episodi di delirium intercorrente, e moderata rigidità muscolare degli arti superiori. Trasferita presso Unità di Medicina Generale per Sindrome d’allettamento post- acuzie. All’ingresso la paziente appare in scadute condizioni generali con una piaga da decubito sacrale di quarto grado. L’esame neurologico evidenzia rallentamento ideo- motorio, emiparesi sinistra, marcata ipostenia a destra, difficoltà nella fine manualità bilaterale, riflessi osteotendinei ridotti ai quattro arti, Babinski positivo bilateralmente.
  • 61. M.G.: un caso di fragilità (4) Alla VMD emerge una totale dipendenza nelle attività strumentali e di base della vita quotidiana (IADL 0/8, bADL 2/6, Barthel 16/100), incapacità nel mantenere la stazione eretta (Tinetti 0/28, PPT 0), malnutrizione (MNA-Short Form = 10), moderato decadimento cognitivo (MMSE 19/30). La paziente viene inviata alla valutazione neuropsicologica. Durante il ricovero, le patologie intercorrenti impediscono qualsiasi ripresa motoria: una progressiva anemizzazione con colonscopia positiva per emorroidi di I grado che comporta la necessità di supporto trasfusionale e uno stato settico, verosimilmente legato alla piaga da decubito sacrale di IV grado.
  • 62. M.G.: un caso di fragilità (5) Durante la degenza la paziente appare sempre soporosa, poco contattabile e la valutazione neurologica evidenzia un peggioramento del quadro clinico con: • marcato rallentamento psicomotorio, • deficit di sguardo di verticalità e delVII nervo cranico inferiore sinistro, • lingua deviata a sinistra in esposizione, • ipertono misto diffuso con blocco articolare a carico della spalla destra, • modesta ipostenia prossimale all’arto superiore sinistro, • ipotrofia muscolare peroneale bilaterale e areflessia osteotendinea. In seguito al peggioramento del quadro clinico si esegue Tc encefalo che descrive la comparsa di una lesione cerebellare in sede paramediana destra. Al momento della dimissione, il quadro clinico risulta peggiorato.
  • 63. M.G.: un caso di fragilità (6) A ottobre 2005 viene ricoverata in Neurologia per accertamenti. Dimessa con diagnosi di deterioramento cognitivo globale di grado severo (MOCA=15; MMSE=17; FAB=8) con prevalenti disturbi comportamentali e disesecutivi in associazione a disturbi del movimento. L’exitus della paziente avviene dopo tre mesi per crisi respiratoria acuta. 2004 02/2005 06/2005 10/2005 01/2006