Gebeli̇k ve Karaci̇ğer hastaliklari 12.01.2012
- 1. Doç.Dr. Hüseyin ATASEVEN Dr. Ali Burak HARAS K.Ü. Meram Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D Gastroenteroloji B.D. 12.01.2012 KONYA GEBELİK VE KARACİĞER HASTALIKLARI
- 2.  Normal bir gebelikte Karaciğer fonksiyonlarında önemli bir değişiklik olmaz ve histolojik görünüm normaldir.  Özellikle 3.trimestirde arteyel örümcek,telenjiektazi ve palmar eritem görülebilir.  Bu değişiklikler karaciğer hastalığını göstermez ve gebelik sona erdikten sonra tamamen düzelir.
- 4.  Klinik ortamda gebelikte karaciğer hastalıklarını üç kategoriden birine yerleştirmek faydalıdır.  Gebeliğe spesifik karaciğer hastalığı  Gebelik öncesi olan mevcut karaciğer hastalığı  Önceden normal olan karaciğerde,gebelikte meydana gelen karaciğer hastalığı
- 5. Gebeliğe spesifik karaciğer hastalıkları  Hiperemezis Gravidarum(1. trimrester)  Gebeliğin hipertansiyonla ilişkili karaciğer disfonksiyonu(preeklampsi,eklampsi)(2-3. trimester)  HELLP sendromu(2-3.trimester ve postpartum)  Gebeliğin akut yağlı karaciğeri(3.trimestr)  Gebeliğin intrahepatik kolestazı(2-3.trimestr)  Karaciğerin spontan rüptürü
- 6. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı  Konjenital hiperbilluribinemiler  Primer biliyer siroz  Kronik hepatitler  Alkolik karaciğer hastalığı  Metabolik hastalıklar  Budd-Chiari sendromu
- 7. Gebelikte meydana gelen karaciğer hastalıkları  Akut viral hepatitler  Safra kesesi taşları  Safra yolları obstruksiyonu
- 8. Hiperemezis Gravidarum  Her 1000 gebelikte 1-20 arasında görülmekte  Gebeliğin ilk trimestrinde bulantı ve kusma sıklıkla görülür.bunlar daha çok gastrik disritmilerle ilişkilidir.  Atipik olarak bu semptomlar uzarsa,yoğun kilo kaybı,dehidratasyon ve hafifi sarılıkla seyreden hiperemezis gravidarum ile sonuçlanır.  İnsan koryonik gonadotropinin tiroid uyarıcı aktivitesinden dolayı bu tip gebeliklerde %60 geçici hipertiroidizm gelişebilir.
- 9. Hiperemezis Gravidarum  Risk faktörleri  < 20 yaş  Nullipar  Obezite  Sigara içmeme  Bu olguyu yaşayanların diğer gebeliklerde olgunun tekrarı nadirdir.
- 10. Hiperemezis Gravidarum  Aminotrasnsferaz seviyeleri 250 I-U/L ye kadar yükselebilir.  Dehidrasyon ve kötü beslenme ortadan kaldırıldığında karaciğer enzimleri normale dönecektir.  Tedavide ondansetron ve steroidler etkilidir.  Komplikasyon olarak,özefageal rüptür,Wernicke ensefalopatisi,retinal hemoraji,spontan pnömomediastinium meydana gelebilir.
- 11. Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı  Akut viral hepatitten sonra ikinci ya da üçüncü trimesterde gebeliklerin %0.5-1 görülen gebelik sarılığının en yaygın ikinci sebebidir  Patojenez açısından MDR3(multidrug rezistance protein 3) biliyer kanalikuler proteinini şifreleyen genin farklı eksonlarında mutasyonlar vardır.  EN az 10 farklı MDR3 mutasyonu tespit edilmiş olup bunlardan ABCB4(ATP casette transporter B4) varyantı ağır klinik ile seyreder.
- 12. Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı Risk faktörleri  İleri anne yaşı  Multiparite  Oral kontraseptif kullanım sonrası kolestaz öyküsü
- 13. Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı  Başlıca semptom pruritustur.  Sarılık genellikle yaklaşık 2 hafta sonra genellikle pruritusu takip eder ve solgun dışkı ile görülür.  Serum billurbin seviyeleri 100µmol/L’yi (<5mg/dl) geçmez.Aminotransferaz seviyesi nadiren 250IU/L’yi geçer.  GGT ölçümleri normal olabilir!
- 14. Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı  Maternal mortalite ve morbidite üzerine etkisi nerdeyse yoktur.  İntrahepatik kolestazın yol açtığı kronik plasental yetmezlik fetusta anoksi,prematurite,perinatal ölüm,fetal distress,ölü doğum gibi komplikasyonlara neden olur.
- 15. Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı  Tanı için karaciğer biyopsisi tartışmalıdır…  Histolojik olarak nekroz ya da enflamasyonsuz sentrilobuler kolestaz vardır.
- 16. Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı  Tedavide 1 hafta boyunca deksametazon 12mg/gün ile yapılan tedavi fetoplasental östrojen sentezini baskılayarak pruritusu iyileştirebilir.  Ursodeoksikolik asit günlük 1gr tedavisi prıritusu azaltır ve 2 hafta içinde karaciğer fonksiyonlarında iyileşme sağlar.  Kolestiramin safra asit seviyesini düşürmemekle beraber K vitamin eksikliği yapmaktadır.
- 17. Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı  Intrahepatik kolestaz doğumdan sonra düzelir.Ancak bazı ailesel vakalarda bu durum doğumdan sonra da devam ederek fibrozise hatta siroza yol açabilir.  Böyle vakalarda intrahepatik kolestaz ilerde ortaya çıkabilecek karaciğer ve safra yolları hastalıklarının habercisi olabilir
- 18. Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri  İlk olarak Stander ve Cadden tarafından 1934 yılında ‘akut sarı atrofik karaciğer’ olarak tanımlanmıştır.  14.000 gebelikte 1 görülür.  Maternal ve fetal mortalite %1-20 arasında değişir.  Obstetrik acillerdendir!  Bu olguların görüldüğü kadınlarda erkek doğum daha yaygındır.
- 19. Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri  GAYK mitokondrial β oksidayon bozukluğunu olduğu sitopatilerden biridir.  Annesi heterozigot olan fetustaki homozigot uzun zincir 3-hidroksiasil-koenzimA dehidrojenaz (LCHAD) eksikliği ile ilişkilidir  Glutamik asitin glutamine dönüşmesiyle sonuçlanan E474Q aminoasit subsitüsyonun vakaların %20sinde görüldüğü tespit edilmiştir.  Mitokondriyal sitopatilerin karakteristik bulguları,kusma,hipoglisemi,laktik asidoz,hiperamonyemi ile organlarda mikroveziküler yağ birikimidir.
- 20. Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri  Biriken fetal yağ asitleri dolaşıma katılıp maternal karaciğerde birikerek toksisiteye yol açar.  Klinik olarak karın ağrısı,bulantı,sarılık ve hepatik ensefalopati görülebilir.  Nulliparite ve ikiz gebelik risk faktörlerindendir.  Ayrıca beden kitle indeksi ile ters orantı vardır.
- 21. Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri  Aminotransferaz↑  Billurbin↑  Ürik asit↑  Protombin zamanı↑  Lökosit ↑  Hiperamonyemi  Laktik asidoz  DIC gelişebilir.  Hipoglisemi kötü prognoz göstergesidir!
- 22. Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri  Tanı için altın standart Karaciğer biopsisidir.Ancak nadiren kullanılır.  Küçük sitoplazmik vakuol ya da diffüz stoplazmik balonlaşma şeklinde olabilen mikroveziküler yağlanma tipik bulgusudur.  Kanaliküler kolestaz, hepatositlerin tek tek ya da grup halinde nekrozu ve ekstramedüller hematopoez de izlenebilmektedir.  Tüm bu değişiklikler doğumdan sonra günler haftalar içinde kalıcı etki bırakmaksızın düzelmektedir. Swansea tanı kriterleri karaciğer biyopsisine alternatif tanı yöntemidir
- 25. Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri  GAYK’de tedavide acil doğum şarttır.  Prematüre fetüslerde akciğer matürasyonu için kortikosteroide ihtiyaç duyulabilir.  Doğumdan sonra kadınlarda 4 haftaya kadar uzayan uzun bir kolestatik dönem olabilir.  Hepatik ensefalopati, hepatik rüptür ve karaciğer yetmezliğinin düzelmemesi durumunda karaciğer nakli yapılabilir.  Yenidoğanlar ise hipoglisemi, hepatik yetmezlik, miyopati ve yağ asidi oksidasyon defektiyle birliktelik gösteren diğer belirtiler açısından araştırılmalıdır.
- 26. Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri  Uzun zincirli 3-hidroksi açil koenzim A dehidrogenaz enzim mutasyonuna sahip kadınlarda rekürrenste artış olsa da belirgin mutasyon olmayan kadınlarda da gebeliğin akut yağlı karaciğerinin tekrar görülme olasılığı mevcuttur.  Gebeliğin akut yağlı karaciğeri sonucunda kronik karaciğer hastalığı gelişmez…
- 27. Gebeliğin hipertansiyonla ilişkili Karaciğer hastalıkları  Gebelikte görülen hipertansiyon en az iki seferde ölçülen kan basıncının 140/90 mmHg üzerinde olmasıdır.  Preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu, hepatik infarkt ve hepatik rüptür gebelikte görülen hipertansiyon ile ilişkilidir.
- 28. Preeklampsi ve Eklampsi  Preeklampsi gebelerin %5-10’unda görülen böbrekleri, merkezi sinir sistemini, hematolojik sistemi ve karaciğeri etkileyebilen multisistemik bir bozukluktur.  Preeklampsi 20. gebelik haftasından sonra ve/veya doğumdan sonra 48 saat içinde görülen 300 mg/gün’den fazla proteinüri ve hipertansiyonla karakterizedir.  Hipertansiyon, normotansif ölçümden en az 4-6 saat sonra ölçülen kan basıncının en az farklı iki zamanda 140/90 mmHg’dan yüksek olması durumudur.
- 29. Preeklampsi ve Eklampsi  Preeklampsi semptom ve bulgularına ek olarak başağrısı, nöbet, koma, görsel sanrılar gibi nörolojik bulguların da görülmesi durumuna eklampsi adı verilir.  Preeklampsi bulgu, semptom ve biyokimyasal bozuklukların olması fakat hipertansiyon ya da proteinürinin olmamasına atipik preeklampsi denir.
- 30. Preeklampsi ve Eklampsi  <16 ve >45 anne yaşı  Primiparite  İnsulin direnci  Gebelik öncesi hipertansiyon  Aile öyküsü  Önceki gebelikte preeklmapsi  Enfeksiyon risk faktörleridir….
- 31. Preeklampsi ve Eklampsi  Preeklampsi etyopatogenezinde genetik yatkınlık, prostasiklin ve tromboksan dengesinde bozukluk olması, endotel disfonksiyonuna ve koagülasyon aktivasyonuna sebep olan plasental iskeminin önemli rolü olduğu düşünülmektedir.  Sağ üst kadran ağrısı, baş ağrısı, bulantı ve kusma sık görülen belirtilerdir.  Hepatik vasküler yataktaki vazokonstrüksiyona sekonder olduğu düşünülen anormal karaciğer fonksiyon testleri hastaların %20-30’unda görülür.
- 32. Preeklampsi ve Eklampsi  Aminotransferaz seviyeleri 10-20 kata kadar artış gösterebilirken, bilirübin seviyelerinde çok nadir yükselme görülür.  Tanı için karaciğer biyopsisi gerekli değildir.  Biyopside periportal bölgelerde belirgin sinüzoidal fibrin trombüsleri, hemoraji ve hepatosellüler nekroz görülür
- 33. Preeklampsi ve Eklampsi  Kan basıncının sıkı takibi preeklampsi kontrolü açısından gereklidir.  Karaciğerin etkilendiği durumlar şiddetli preeklampsinin göstergesi olup acil doğum gerektirir.  36. gebelik haftası öncesi, hafif preeklamptik gebe yoğun ve sıkı kontrol altında fetal akciğer matürasyonu gelişene kadar takip edilebilir.  Eklampsi geliştiğinde magnezyum sülfat kullanılabilir.
- 34. Preeklampsi ve Eklampsi  Maternal hipertansif ataklar, renal disfonksiyon, hepatik rüptür ya da infarkt, nöbet, artmış perinatal morbidite ve mortalite preeklampsi komplikasyonlarıdır.  Doğumdan 2 hafta sonraya kadar karaciğer fonksiyon testleri genellikle normale döner
- 35. HELLP Sendromu  İlk olarak 1982 yılında Weinstein tarafından tanımlanan mikroanjiopatik hemoliz, artmış karaciğer enzimleri ve trombositopeni durumuna HELLP Sendromu denir.  Preeklamptik gebelerin %5-10’unda HELLP sendromu görülmektedir.  HELLP sendromunda prematüriteye ya da maternal komplikasyonlara bağlı olarak %6-70 civarında perinatal infant mortalitesi mevcuttur.
- 36. HELLP Sendromu  İleri anne yaşı  Multiparite  Beyaz ırk Risk faktörleridir…. Vakaların %30 u postpartum dönemdedir!
- 37. HELLP Sendromu  HELLP sendromu etyopatogenezinde trombosit aktivasyon değişiklikleri, proinflamatuvar sitokinlerde artış ve vasküler endotelyal hasar ile birliktelik gösteren segmental vazospazm önemli yer tutar.  Yine uzun zincirli 3-hidroksi açil koenzim A dehidrogenaz enzim defektinin etyopatogenezde yer alması gebeliğin akut yağlı karaciğeriyle overlap sendromunu düşündürür.  Yakın zamanda plasental CD95L ligandının HELLP sendromlu hastalarda karaciğer hasarına yol açmak için sistematik olarak hareket ettiği gösterilmiştir.
- 38. HELLP Sendromu  HELLP sendromlu hastaların aktif şikayeti olmayabilir ya da sağ üst kadrana lokalize karın ağrısı, epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve halsizlik gibi şikayetleri olabilir.  %85’den fazla olguda hipertansiyon ve proteinüri belirgindir.  İntravasküler fibrin birikimi ve hipovolemi karaciğer hasarına yol açarken, sinüzoidal basınç artışı hafiften şiddetliye kadar değişebilen aminotransferaz ve hafif bilirübin artışına neden olur.
- 40. HELLP Sendromu  Şiddetli karaciğer hastalığı ve DIC varlığı durumunda protrombin zamanında ve internasyonal normalize edilmiş oran (INR)’da uzama izlenir.  Trombositopeni varlığı nedeniyle karaciğer biyopsisi yüksek riskli bir işlemdir.  Mikroskobik bulgular non spesifik olup, preeklampsinin bulgularına benzerdir.  HELLP kaynaklı maternal mortalite %1 iken,perinatal mortalite %7-22 arasında değişir
- 41. HELLP Sendromu  HELLP sendromunda kesin tedavi doğumdur.  Gebelik haftasına göre acil doğum ya da kortikosteroid sonrası doğuma karar verilir.  Doğumdan 48 saat sonrasına kadar transaminotransferaz,bilirübin ve laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri normale iner.  Postpartum 4. günden sonra devam eden ya da yükselen laboratuvar değerleri postpartum komplikasyonlara işaret eder.
- 43. HELLP Sendromu  HELLP’in devam eden postpartum semptomları varlığında antitrombotik ajanlar, plazmaferez ve hemodiyaliz uygulanır.  HELLP sendromu ya da preeklampsisi olan hastaların küçük bir bölümünde hepatik infarkt, rüptür ve hematom gelişebilir.  Subkapsüler hematom, hepatik infarkt,rüptür ve hemoraji bilgisayarlı tomografi ya da MRG ile görüntülenebilir.  Hepatik hematoma bağlı aşırı kanama,hepatik rüptür ve karaciğer yetmezliği HELLP sonrası karaciğer naklinin endikasyonlarıdır
- 44. Karaciğer rüptürü  Gebelikteki hepatik enfarktüs,hematomlar ve karaciğer rüptürü vakaların %80’inde ciddi preeklampsi ve eklampsi ile ilişkilidir.  Daha az ölçüde HELLP ve GAYK ile ilişkilidir.  Karaciğer rüptürü,bulantı ve kusmayla ilişkili ani abdominal ağrıyla görülür ve çok hızlı bir şekilde şok gelişebilir.  Seçilen ilk tedavi hepatik hematomun konservatif takip ve tedavisidir;ancak acil laparotomi imkanları mevcut olmalıdır.  Karciğer transplantasyonu gerekli olabilir ve başarılı olduğu da gösterilmiştir.
- 48. Gebelikte meydana gelen karaciğer hastalıkları Akut viral hepatitler  Gebelikte sarılığa neden olan en sık neden akut viral hepatitlerdir.  Gebelik akut viral hepatitlere hassasiyeti artırmaz,seyri ve sonuçları değişiklik göstermez.  Klinik belirtileri ve karaciğer fonkisyonları gebe olmayanlardan farklı değildir.  Hepatitin fetüs üzerine etkisi konjenital anomaliğe yol açmaz.Ancak abortus veya prematurite olabilir
- 49.  Gebelikte viral hepatitlerin tedavisi gebe olmayanlar gibidir.  Fulminan karaciğer yetersizliği gelişirse karaciğer transplantasyonu yapılmalıdır.
- 50. Hepatit A  Fekal oral yolla bulaşır  Gebe kadınlar hepatit A için immunglobulin ve aşı ile tadavi edilir.  Hepatit A virusu gebeliğin seyri üzerinde olumsuz etki yapmamaktadır.  Endemik bölgelere seyahat edenlere güvenle Hepatit A aşısı yapılmalıdır  Hepatit A geçiren annelerin bebeklerini anne sütü ile beslemelerinde herhangi bir sakınca da yoktur.
- 51. Hepatit B  Akut B hepatiti gebe bir kadında gebe olmayanlara göre farklı seyretmez.  1.ve 2. trimester’de akut B hepatiti geçiren anneler bebeğe nadiren enfeksiyonu geçirir.(%0- 10)  3. trimesterde enfeksiyon geçiş oranı %60 civarındadır!  Kronik HBV taşıyıcısı olup da viral replikasyon bulguları gösteren kadınlar %80-90 oranında virüsü geçirirler ve bunların %90 nı kronik taşıyıcı olur.  Kronik taşıyıcı formların prognozu değişiklik gösterir,ancak erkek çocukların yaklaşık yarısnda ileride siroz ve hapatoselüler kanser gelişir.
- 52. Hepatit B  Aktif viral replikasyon yaksa geçiş %25’den azdır ve kronik enfeksiyon oldukça nadirdir.  Geçiş en sık doğumda olur.transplasental enfeksiyon nadirdir.  Hepatit B ile enfekte olanların yarısının umblikal kord kanında,1/3 ‘nün amniyotik sıvısnda,3/4 ‘ünün sütünde HBsAg bulunur.
- 53. Hepatit B  Hepatit B ile temas eden gebeler aşılanmalıdırlar  Aşı ve immunglobulin gebelikte güvenle kullanılabilir.  Esas tedavi bebeğe yönelik olup doğumun 12 saat içinde immunglobulin ve 0. 1.2. ve 12. ayda 4 defa hepatit B aşısı yapılmalıdır.  Gebeliğin kronik hepatit B enfeksiyonu olan anne üzerine önemli bir etkisi görülmemektedir ve serum aminotranferaz düzeyleri çoğu zaman değişmemektedir.  Kronik hepatit B tedavisinde kullanılan interferon tedavisi gebelerde kullanılmamaktadır.Lamivudin 3. trimestirde kullanılabilir.Tenofovir de gebelerde kullanılabilir.
- 54. Hepatit C  HCV nadiren anneden bebeğe geçer.  Annede hepatit C ye karşı antikor varsa(anti HCV +) HCV RNA bakılmalıdır.  HCV RNA (-) ise anneden bebeğe geçiş söz konusu değildir.  Anti HCV antikoru plasentadan geçip bebekte altı ay boyunca tespit edilmektedir.Bu yüzden bebekte Hepatit C tayini için HCV RNA bakılmalıdır.  Kronik HCV olan gebelerin serum aminotransferaz seviyeleri gebelik boyunca değişmemektedir.
- 55. Hepatit D  Bebeğe geçiş HBV ile birlikte olur(koinfeksiyon)  Gebelerde fulminan seyir daha fazladır  Geçişin önlenmesi HBV enfeksiyonundaki gibidir.
- 56. Hepatit E  Gelişmemiş ülkelerde önemli bir sorundur.  Gebeliğin son 3 ayı içerisinde akut enfeksiyon,akut karaciğer yetersizliği ve %20’ye varan maternal mortalite’ye neden olmaktadır  Aynı zamanda intrauterin ölümlerin ve abortusların önemli bir nedenidir.  Anneden bebeğe geçiş vertikal olmaktadır ve bebekte hepatit gelişebilmektedir  Bugün bu geçişi engelleyebilecek herhangi bir tedavi yoktur.
- 57. Safra taşları  2. ve 3. trimestirde progesteronun da etkisiyle safra kesesinin boşalması tam olmaz  Safra çamuru sıktır ancak %3-5 arasında safra taşı gözlenir  Klinik özellik,hastalığın seyri ve tedavisi gebe olmayandaki gibidir.
- 58. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı Kronik karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyon  Sirozu olanlar ileri yaşta olmaları,amenore veya anovulatuvar siklusa sahip olmaları nedeniyle nadiren gebe kalırlar.  Gebelik inaktif karciğer hastalığı,veya karaciğer fonksiyonları iyi olanlarda oluşabilir.  Kriptojenik siroz ve otoimmun hepatiti olanlarda gebelik sıktır.sirozu olmayanlara göre abortus riski artmamıştır.  Prematüre doğum sirotik hastaların 1/5’inde görülür.dekompansasyon olduğunda(varis,asit…)
- 59. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı  Postpartum kanama portosistemik şantı olanların 3/4ünde görülür.  Portal hipertansiyonu olan hastalar gebe kalırlarsa artan kan hacmi ve büyüyen uterusun karın içerisinde oluşturduğu basınç nedeniyle potal venöz basınç artar.Varislerde büyüme gözlenir.  Hepatik ensefalopati ve asit miktarında önemli bir değişiklik olmayabilir.
- 60. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı  Hastalarda doğum normal yolla denenmeli,gerekirse ikinci dönem(aktif doğum) forsepsle kısaltılmalıdır.  Sezeryandan kaçınılmalıdır!  Yaşayan bebekler konjenital anormallikler ve karaciğer hastalıkları açısından(anne HBV değilse) zel bir risk taşımazlar  Altta yatan karaciğer hastalığı nedeniyle gebelik boyunca ilaç tedavisi 1. trimester dışında verilebilir.
- 61. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı  Portal hipertansiyonu olan hastalar için profilaktik band ligasyonu yapılabilir.  Asi rahatsız edeck boyuta ulaşmış ise spirnolakton ve beta bloker kontrollü bir şekilde kullanılabilir.  Vazopressin ve oktreotid gibi ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.  Gebeliğin portal basıncı ve dolaşımı etkilemesi gibi,siroz ve portal hipertansiyon da gebeliği etkiler;anne ve bebek üzerindeki morbiditeyi artırır.
- 62. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı Wilson hastalığı  Genelikle amenore ve infertilite ile seyreder.Ancak bakır şelazyon tedavisi ile ovulatuvar siklus sağlanıp hasta gebe kalabilir.  D-penisilamin ve trientin gebelikte güvenle kullanılabilir.  Bu ilaçların kesilmesi akut karaciğer yetmezliği ve ölüme neden olabilir.  Wilson hastalığı gebelikte tedavi devam ettiği sürece iyi seyreder.
- 63. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı Otoimmün karaciğer hastalıkları  Gebe kalan otoimmun karaciğer hastalığı olanlarda tedaviye devam edilmelidir.  Düşük doz azothiopurine teratojenik değildir.gebelikte oluşan kısmi immunsupresyon nedeniyle düşük doz azothiopurine yeterlidir.  Gebelik sonrası doz ayarlanması gerekir  Gebelik boyunca ve gebelik sonrası sık amintransferaz düzeyi takibi yapılmalıdır.
- 64. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı Karaciğer neoplazileri  Gebelik esnasında yapılan tetkiklerde(USG) karaciğerde kitle tespit edilebilir.  İyi huylu olarak adenom,hemanjiom ve fokal nodüler hiperplazi görülebilir.  OKS kullanan kadınlarda adenom sıklığı artmıştır.  Adenomlarda büyüme,kanama,rüptür gebelik boyunca görülebilir.  AFP yüksekliği saptanan hastalar HCC yönünden tetkik edilmelidir.
- 65. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı Karaciğer nakli yapılmış hastalarda gebelik  Karaciğer nakli yapılmış hastalarda eğer greft sağlıklı çalışıyorsa ve böbrek fonksiyonları stabil ise genellikle nakilden bir yıl sonra gebe kalmaya izin verilmektedir.  Ancak bütün gebeler yüksek riskli olarak kabul edilip takip edilmelidir.  Gebelik esnasında da immünsüpresyona devam edilmelidir.  Anneler CMV enfeksiyonu ve rejeksiyon açısından takip edilmelidir.
- 66. Gebelik öncesi mevcut karaciğer hastalığı  Teratojenik etki bildirilmemiş olmakla beraber prematürite ve düşük doğum ağırlıklı bebekler daha sıktır.  Gestasyonel diabet ve preeklampsi riski kullanılan ilaçlara bağlı artabilir.  Nadiren de olsa annede greft rejeksiyonu gelişebilir.
- 67. Ne yapalım?  Detaylı anamnez(gebelik öncesi karaciğer hastalığı,önceki gebeliklerde benzer şikayetler,diğer sistemik hastalıklar,ilaç kullanım öyküsü,)  Fizik muayene(ikter,kaşıntı,bulantı-kusma,kronik karaciğer hastalığı fizik muayene bulguları)  Labarotuvar(biyokimyasal tetkikler:glukoz,ürik asit,AST,ALT billurbin ,GGT, ALP, LDH,albumin…Hemogram,koagülasyon testleri,periferik yayma)  TİT  Hepatit markerları  Görüntüleme yöntemleri(USG)  Biopsi