Gebelikte maternal değişim ve puerperium fizyolojisi
- 1. PROF. DR. SEBAHAT ATAR
- 2. Uterusta büyüme ◦ Kavite hacmi: 10 ml → 5 lt ◦ Uterus ağırlığı: 70-80 gr → 1000 gr (800-1200 gr) ◦ Hipertrofi esas ◦ Asimetrik Fundus yüksekliği ◦ 12. hf: simfiz düzeyi ◦ 20. hf: umbilikus ◦ 36. hf: ksifoid ◦ Angajman ile daha aşağıda
- 3. Uterusta dekstrorotasyon Uterus kan akımı: ◦ 30 ml → 500-700 ml/dk, term ◦ %85’i plasentaya gider Braxton Hicks kasılmaları ◦ 1. trimestirden sonra ortaya çıkar ◦ 5-25 mm Hg ◦ Ağrısız, düzensiz, servikal değişiklik yapmaz • Supine hipotansif sendrom
- 4. • Serviks Glandlarda hipertrofi, hiperplazi Servikste yumuşama (Goodell), siyanoz (lividite, chadvick) Eversiyon Nişane gelmesi
- 5. Mukoza kalınlığında artma (hipertrofi) Kanlanma artışı Vajen pH’sı: 3.5-6 Over ◦ Ovulasyon durur ◦ Korpus luteum kisti: 8-10. hf kadar progesteron ana kaynağı ◦ Gebelik luteoması ◦ Teka lutein kisti ◦ Relaksin Doğuma kadar salınımı devam eder Korpus luteum, plasenta ve desiduadan salınır. Gebeliğin devamı ve doğumda rol alır
- 6. Lividite Chadwick bulgusu Hegar bulgusu (veya ladin bulgusu) Dicson belirtisi Osiander belirtisi Goodell bulgusu
- 7. Hiperpigmentasyon Kloazma (melasma, gebelik maskesi) Stria gravidarum Linea nigra Diastazis rekti Telenjektazi, palmar eritem, spider anjioma
- 8. Meme, meme başında büyüme Yüzey venlerinde belirginleşme Areolada hiperpigmentasyon Memede hassasiyet Montgomery bezleri Kolostrum
- 9. Ortalama kilo alımı: 12 ± 2 kg İlk üç ayda ortalama kilo alımı: 1 kg VKİ’ne göre önerilen kilo alımı ◦ Düşük VKİ (Zayıf, <19.8) 12.5-18 kg ◦ Normal VKİ (Normal, 19.8-26) 11.5-16 kg ◦ Yüksek VKİ (Kilolu, 26-29) 7-11.5 ◦ Çok yüksek VKİ (obez, >29) <7
- 10. ◦ Fetus 3500 gr ◦ Plasenta 650 gr ◦ Amniotik sıvı 800 gr ◦ Kan hacmi 1500 gr ◦ Gebede yağ birikimi 3150 gr ◦ Ekstravasküler sıvı 1500 gr ◦ Meme dokusu 400 gr ◦ Toplam 12500 gr
- 11. Gebe değil gebe Protein 45 g +30 gr Kalori 2100 +300 Kalsiyum 800 mg +400 mg Demir 18 mg +30-60 mg Folik asit 400 mcg +400 mcg Askorbik asit 60 mg +20 mg Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences National Research Co
- 12. Gebeliğe özgü değişiklikler ◦ Gebeliğin ilk yarısında anabolik faz: Hiperinsülinemi Hafif açlık hipoglisemisi Protein, glikojen, yağ depolarında artış ◦ Gebeliğin ikinci yarısında katabolik faz: Artmış periferik insülin direnci (HPL’nin etkisi) Postprandial hiperglisemi Fizyolojik glikozüri
- 13. Trigliseritler 2-3 kat artar HDL iki kat artar VLDL, LDL %50 oranında artar Erken dönem (anabolik yağ depolanması) ◦ Yağ hücrelerinde hipertrofi ◦ Yağ sentezinde artış ◦ Lipolizde baskılanma Geç dönem (katabolik yağ serbestleşmesi) ◦ Lipoliz (hCS, koryonik somatomammotropin etkisi)
- 14. Bulantı kusma Dişetinde yumuşama ve ödem ◦ Epulis gravidarum pityalizm Mide-barsak motilitesinde azalma Reflü yakınmalarında artış ◦ Özefageal sfinkter basıncında azalma ◦ Distal özefagus motilitesinde azalma ◦ Büyüyen uterusa bağlı karın içi basınçta artma
- 15. Kabızlık yakınmalarında artış ◦ Mide barsak motilitesinde azalma ◦ Büyüyen uterusun mekanik etsisi ◦ Barsaktan sıvı emiliminin artması ◦ Gebeye demir desteği Safra taşı oluşma sıklığında artış ◦ Safra kesesi hacminde artış ◦ Safra kesesi boşalma süresinde uzama ◦ Kolesterol satürasyonunda artış ◦ Kenodeoksikolik asit oranlarında artış
- 16. Normal gebelikte karaciğer hastalığını taklit eden bulgular ◦ Spider anjiomata ◦ Palmar eritem ◦ Serum albümin düzeyinde azalma (termde %30) ◦ Serum alkalin fosfataz düzeyinde artış (2-4x, plasental kaynaklı) ◦ Serum kolesterol düzeyinde artış
- 17. Mukus salınımında artma ve mukoza ödemi Burunda ve nazal sinüslerde polipozis gelişimi Toraks anatomik değişiklikleri: ◦ Diyaframda yükselme ◦ Subkostal açıda genişleme (68ᴼ den 100ᴼye) ◦ Göğüs kafesinde genişleme AC kapasitesindeki değişmeler Solunum merkezinin PCO2 duyarlılığı artar PCO2 azalır Respiratuar alkaloz benzeri tablo
- 18. Solunum hızı değişmez Vital kapasite değişmez İnspiratuvar kapasite %5 artar Tidal hacim %30-%40 artar İnspiratuvar rezerv hacim Değişmez Fonksiyonel rezidü kap. %20 azalır Ekspiratuvar rezerv hacim %20 azalır Rezidü hacim %20 azalır Total AC kapasitesi %5 azalır
- 19. Kalp debisi (atım hacmixkalp hızı) %30-%50 artar (4.5 lt/dk dan 6 lt/dk ya çıkar) ◦ Kalp hızı artar (son üçayda 15-20 atım) ◦ Kalp atım hacmi artar ◦ Uterus kan akımı (atım hacminin %2-%3→%17) Kan hacmi %30-%40 artar
- 20. Periferik damar direncinde azalma ◦ Sistolik ve diyastolik kan basıncında azalma Alt ekstremitede venöz basınçta artış: varis gelişimi Fizyolojik ödem ◦ Venöz basınçta artma ◦ Lenfatik obstrüksiyon ◦ Plazma onkotik basınçta azalma 3. kalp sesi, sistolik ejeksiyon üfürümü sıklıkla duyulur
- 21. Böbrek kan akımı artar (son üçayda %75) Glomerül filtrasyon hızı artar (son üçayda %50) BUN, kreatinin, ürik asit düzeyleri düşer Renin aktivitesi artar (5-10x) Fizyolojik glikozüri görülür Protein kaybında artış olmaz (< 300 mg/gün) Üreterler ve böbrek pelvisinde genişleme (sağda daha belirgin) Mesane kapasitesinde azalma, mesane içi basınçta artma
- 22. Plazma hacmi artar (%50, 10. hf → 30-34.hf) Eritrosit kitlesi artar (%20, %30) Dilüsyonel anemi Lökosit sayısı artar Trombosit sayısı azalmakla birlikte normal değerlerde Fibrinojen artar (400-600 mg/dl) Sedim artar Faktör I, VII, VIII, IX, X artar Faktör XI, XIII azalır Faktör II (protrombin), V ve VI, XII değişmez
- 23. Serum demir ve ferritin düzeyi ilk açayda artar, sonra azalır Gebelik süresince toplam Fe ihtiyacı: 1000 mg ◦ Eritrosit kitlesinin artışı 500 mg ◦ Fetus 300 mg ◦ Günlük kayıplar 200mg Alınması gereken demir: ◦ İlk üçay :0.8 mg/gün ◦ İkinci üçay :4mg/gün ◦ Üçüncü üçay :7 mg/gün
- 24. İlerleyici lordoz Eklemlerde mobilite ◦ Simfiz pubis ◦ Sakroiliak eklemler Karpal tünel sendrom Total kalsiyumda azalma İyonize kalsiyum değişmez Kemik yapım ve yıkım ürünlerinde artma
- 25. İlk üçay ◦ Ambivalan duygular:gebeliği kabul etme, zıt etme ◦ Depresyona eğilim İkinci üçay ◦ Gebe kendini daha iyi hisseder ◦ Duygusal durumda ani değişmeler ◦ Annelik rolünü kabullenmeye başlama Son üçay ◦ Ambivalan duygular: bebeği isteme, doğumdan korkma ◦ Doğuma hazırlık önemli
- 26. Tanım Uterus involüsyonu (1000 gr → 70-100 gr) ◦ Doğum sonrası umbilikus hizasında ◦ 10-12 günde palpe edilemez ◦ Primipar ve emzirenlerde involüsyon daha hızlı ◦ Etkili faktörler Hormonlarında azalma Uterus kan akımında azalma Uterus gerginliğinde azalma
- 27. Uterus involüsyonunun tam olamaması Düzensiz veya aşırı uterin kanamaya neden olur Nedenleri: ◦ Plasenta retansiyonu ◦ endometrit Tedavi: antibiyotik, uterotonik (metilergonovin, ergonovine, vb), uterin küretaj
- 28. ◦ Plasenta ayrılma yeri ort 8 hf iyileşir ◦ Yüzeğel desidua nekroze olur ve loşi ile atılır ◦ Plasenta dışı alan rejenerasyonu 7-10 gün ◦ Plasental alan rejenerasyonu 6-8 hf ◦ Menstruasyon başlaması: 8 hf – 1 yıl
- 29. Tanım Loşi rubra: 1-4 gün, kan, desidua, membran, verniks, mekonyum içerir Loşi fusca: 4-6 gün Loşi seroza: 7-14 gün, lökosit, nekrotik desidua, mo, cx müküs Loşi alba: 3. hf,
- 30. Miktarı çok fazla, rengi parlak kırmızı olmamalı Pis kokulu olmamalı (pl retansiyonu, enf) İçinde büyük doku parçaları olmamalı En az 3 hf sürmeli Sırası ile rubra seroza, alba şeklinde olmalı
- 31. Vajen involüsyonu: 3 hf Serviks ◦ 3. gün 2 parmak açıklıkta ◦ 12. gün bir parmak açıklıkta ◦ Tam düzelme 6-12 hf Primiparlarda nokta şeklinde, doğumdan sonra çizgi şeklinde
- 32. Karın kaslarının involüsyonu: 6-7 hf Strialar tam düzelmez Annede ağırlık değişimi ◦ Doğumda kilo kayıbı: 6 kg ◦ 1. hf sonunda ilave 5-6 kg ◦ 4-6. hf da ilave 1.5 kg Solunum sistemi ◦ Solunum; kostal abdomino-kostal ◦ Respiratuar alkaloz kaybolur
- 33. Dolaşım sistemi ◦ 24-48 saat bradikardi ◦ 2-3 gün, ekstrasellüler sıvı genel dolaşım kan volümünde %15-%30 ◦ 2-3 hf, kan volümü, kapiller permeabilite vb N Kan elemanları ◦ Lökosit, trombosit sayısı 2. hf N ◦ eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 2-3 hf da N
- 34. Karbonhidrat ve protein metabolizması ◦ 7. gün kan glukoz düzeyi ve insülin sensit. N ◦ Gebelikte pozitif nitrojen balansı 5-6 hf, N GI sistem ◦ Anatomik değişiklikler 2-3 hf, N ◦ GI fonksiyonları 3-4 hf, N
- 35. Üriner sistem ◦ Doğum sonrası 2-5. günlerde mesane distansiyonu, rezidü idrar kalması sık ◦ Üreter ve renal pelviste dilatasyon 4-6 hf, normale döner ◦ Böbrek fonk. 3-4 hf, N ◦ %20 glikozüri Doğum sonu depresyon
- 36. Süt ateşi Doğum sonu ağrıları (after pain) Artmış diürez (2-5. günlerde) Hormonlar ◦ HPL ◦ hCG ◦ Prolaktin ◦ FSH ◦ LH