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Germi e farmaci in orl

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Dino Sgarabotto
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germi, farmaci in ORL

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GERMI E FARMACI IN ORL Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Quali patologie • La faringotonsillite acuta – Streptococcus pyogenes – Anaerobi (Fusobacterium necroforum) – EBV • L’otite esterna • L’otite media
Faringotonsillite batterica • Batteri: – Streptococcus pyogenes (Streptococcus di Gruppo A , il patogeno predominante) – Mycoplasma pneumoniae – Arcanobacterium haemolyticum (può simulare lo S. pyogenes, più spesso in giovani adolescenti ed associato ad esantema maculare simil- scarlattina) – Streptococci: Gruppo C, F e G – Fusobacterium necrophorum – Corynebacterium diphtheriae (raro) – Francisella tularensis (raro) – Neisseria gonorrhoeae – Yersinia pestis (raro) – Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Terapia antibiotica di 1° scelta • Bambini: • Penicillin V 250mg PO 2 o 3 volte al dì x 10 giorni • Amoxicillina 50mg/kg (1000mg max) PO una volta al dì o 25mg/kg (500mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni • Benzathine penicillina G: – < 27 kg: 600,000 U IM x 1 – ≥27 kg: 1,200,000 U IM x 1 • Adolescenti o adulti: • Penicillin V 250 mg PO 4 volte al dì o 500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni • Amoxicillina 500 mg 2 volte al dì x 10 giorni • Benzathine PCN 1.200.000 U IM x 1
• Bambini: – Cephalexina 20 mg/kg/dose (500mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni – Cefadroxil 30mg/kg (1 gm max) PO 1 volta al dì x 10 giorni – Clindamicina 7 mg/kg/dose (300 mg max) PO 3 volte al dì x 10 giorni – Azitromicina 12 mg/kg (500 mg max) PO 1 volta al dì x 5 giorni – Claritromicina 7.5 mg/kg/dose (250 mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni • Adulti: – Cephalexina 500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni – Cefadroxil 1 gm PO 1 volta al dì x 10 giorni – Clindamicina 300 mg PO 3 volte al dì x 10 giorni – Azitromicina 500 mg PO 1 volta al dì x 5 giorni – Claritromicina 250mg PO 2 volte al dì x 10 giorni Terapia antibiotica alternativa
Faringotonsillite virale • Virus: – Coronavirus – Enterovirus, per esempio Coxsackievirus – Influenza – Rhinovirus – Parainfluenza virus – Respiratory syncytial virus (RSV) – Epstein-Barr virus (infezione primaria da EBV cioè mononucleosi infettiva) – HIV (acute) – Adenovirus
EBV!!
Terapia antivirale • Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg per due volte al dì per 5 giorni • Triplice terapia anti-HIV (Haart) • Acyclovir, Valaciclovir • Corticosteroidi (prednisone 40-60mg/die) indicati per ostruzione delle vie aeree, trombocitopenia severea o anemia emolitica. Secondo alcuni si può usare nella faringite severa o per sintomi sistemici (controverso).
Otite esterna: cause • Pseudomonas aeruginosa • Staphylococcus aureus • Corynebacterium spp. • Aspergillus e Candida • Sintomi Clinici: esordio rapido di dolore o prurito del canale auricolare associato a suppurazione; spesso con storia di traumi minori (cotton fiok), eczema, esposizione ad acqua dolce (orecchio del nuotatore) • Pseudomonas aeruginosa o S. aureus sono i patogeni più comuni. • Altri batteri, spesso polimicrobismo • Funghi visti in pazienti non responsivi agli antibatterici topici, spesso in climi più caldi
Complicanze dell’otite esterna • Comuni: perdita dell’udito di tipo trasmissivo, restringimento del canale uditivo esterno • Rare: estensione oltre il canale uditivo con invasione dei tessuti molli e l’osso ( +/- coinvolgimento dei nervi cranici, di solito P. aeruginosa o funghi). – Questa condizione richiede attenzione immediata. Bisogna fare delle colture per una terapia mirata adeguata. – Di solito nei diabetici e nei pazienti immunodepressi (Wegener, HIV) , con paralisi del nervo facciale e talora progressione fino a coinvolgere altri nervi cranici come IX, X, XI e XII. – Può diventare una osteomielite della base del cranio. La TAC del cranio e della base del cranio è indispensabile. Una scintigrafia ossea talora è più sensibile
Trattamento delle infezioni più gravi • Accurata toilette del condotto auditivo di competenza specialistica – Sospettare una osteomielite in ogni paziente diabetico o immunodepresso o se ci sono paralisi dei nervi cranici. E’ necessaria l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici per via parenterale • La chirurgia non è indicata nelle otiti esterne croniche ed il suo ruolo è controverso nell’osteomielite della base cranica • Aggiungere un trattamento orale a quello topico: – Ciprofloxacina 500-750 mg PO 2 volte al dì x 10-14 giorni (Nel sospetto di osteomielite o otite esterna maligna trattare con 750 mg due volte al dì per periodi più lunghi) • Nei pazienti scarsamente responsivi e nelle forme più gravi si utilizza la terapia antipseudomonas per via parenterale utilizzando l’antibiogramma per la migliore sensibilità
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Mancanze dell'antibiogramma ideale • Non solo manca un sistema esperto di interpretazione che suggerisca l'antibiotico da usare • Manca un sistema di riferimento ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o vicina al cut-off (sia essa sensibile o resistente)
Sistema di riferimento orizzontale MMMMMeropenem Meropenem Meropenem Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,25 16 4
Sistema di Riferimento orizzontale MMMMCeftazidime Ceftazidime Ceftazidime Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,5 16 4 Ceftazidime 64
E' complicato!! • Il sistema di riferimento orizzontale è differente per ogni singolo germe e per ogni singolo antibiotico • Il sistema Eucast è un faldone di circa 5 Kg di carta • E' impossibile anche per un microbiologo saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni singolo antibiogramma
Pseudomonas aeruginosa PR • Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica • Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina
Posologia della colistina • Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI • Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni • Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì • In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem o Rifampicina o Fosfomicina a pieno dosaggio • Di solito per 10-14 giorni
Otite media acuta: i patogeni • S. pneumoniae • Haemophilus influenzae
Terapia dell’otite media non complicata • Prima scelta: – Amoxicillina 500mg PO per 3 volte al dì per 7-10 giorni. – Cefuroxime 500mg PO per 2 volte al dì per 7-14 giorni. – Ceftriaxone 1 gm IM a dì alterni x 3 dosi. – Cefpodoxime 200mg PO per 2 volte al dì per 7-10 giorni • Alternative: – Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì – Levofloxacina 500mg PO per 1 volta al dì – Moxifloxacina 400mg PO per 1 volta al dì – Durata: 7-10 giorni. • Amoxicillina / clavulanato viene usato nella terapia dell’immunodepresso e del diabetico.
Terapia dell’otite media complicata • Prima scelta: – Amoxicillina/clavulanato 1000mg PO 2 o 3 volte al dì per 10-14 giorni da usarsi in prima scelta nel diabetico e nell’ospite immunocompromesso – Cefpodoxima 200mg PO due volte al dì x 7-10 giorni – Alternative: • Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì x 7-10 giorni . • Levofloxacina 500mg PO al dì per 7-10 giorni • Moxifloxacina 400mg PO al dì per 7-10 giorni • Inviare all’ORL per mastoidite o colesteatoma
Conclusioni • L’infettivologo come consulente è un PLUS per le sedi che affrontano i casi più complessi • E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? ºÝºÝߣ scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Sanford antibiotic guidelines 2013 John Hopkins antibiotic guidelines 2013

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  • 1. GERMI E FARMACI IN ORL Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  • 2. Quali patologie • La faringotonsillite acuta – Streptococcus pyogenes – Anaerobi (Fusobacterium necroforum) – EBV • L’otite esterna • L’otite media
  • 3. Faringotonsillite batterica • Batteri: – Streptococcus pyogenes (Streptococcus di Gruppo A , il patogeno predominante) – Mycoplasma pneumoniae – Arcanobacterium haemolyticum (può simulare lo S. pyogenes, più spesso in giovani adolescenti ed associato ad esantema maculare simil- scarlattina) – Streptococci: Gruppo C, F e G – Fusobacterium necrophorum – Corynebacterium diphtheriae (raro) – Francisella tularensis (raro) – Neisseria gonorrhoeae – Yersinia pestis (raro) – Chlamydophila pneumoniae
  • 5. Terapia antibiotica di 1° scelta • Bambini: • Penicillin V 250mg PO 2 o 3 volte al dì x 10 giorni • Amoxicillina 50mg/kg (1000mg max) PO una volta al dì o 25mg/kg (500mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni • Benzathine penicillina G: – < 27 kg: 600,000 U IM x 1 – ≥27 kg: 1,200,000 U IM x 1 • Adolescenti o adulti: • Penicillin V 250 mg PO 4 volte al dì o 500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni • Amoxicillina 500 mg 2 volte al dì x 10 giorni • Benzathine PCN 1.200.000 U IM x 1
  • 6. • Bambini: – Cephalexina 20 mg/kg/dose (500mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni – Cefadroxil 30mg/kg (1 gm max) PO 1 volta al dì x 10 giorni – Clindamicina 7 mg/kg/dose (300 mg max) PO 3 volte al dì x 10 giorni – Azitromicina 12 mg/kg (500 mg max) PO 1 volta al dì x 5 giorni – Claritromicina 7.5 mg/kg/dose (250 mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni • Adulti: – Cephalexina 500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni – Cefadroxil 1 gm PO 1 volta al dì x 10 giorni – Clindamicina 300 mg PO 3 volte al dì x 10 giorni – Azitromicina 500 mg PO 1 volta al dì x 5 giorni – Claritromicina 250mg PO 2 volte al dì x 10 giorni Terapia antibiotica alternativa
  • 7. Faringotonsillite virale • Virus: – Coronavirus – Enterovirus, per esempio Coxsackievirus – Influenza – Rhinovirus – Parainfluenza virus – Respiratory syncytial virus (RSV) – Epstein-Barr virus (infezione primaria da EBV cioè mononucleosi infettiva) – HIV (acute) – Adenovirus
  • 9. Terapia antivirale • Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg per due volte al dì per 5 giorni • Triplice terapia anti-HIV (Haart) • Acyclovir, Valaciclovir • Corticosteroidi (prednisone 40-60mg/die) indicati per ostruzione delle vie aeree, trombocitopenia severea o anemia emolitica. Secondo alcuni si può usare nella faringite severa o per sintomi sistemici (controverso).
  • 10. Otite esterna: cause • Pseudomonas aeruginosa • Staphylococcus aureus • Corynebacterium spp. • Aspergillus e Candida • Sintomi Clinici: esordio rapido di dolore o prurito del canale auricolare associato a suppurazione; spesso con storia di traumi minori (cotton fiok), eczema, esposizione ad acqua dolce (orecchio del nuotatore) • Pseudomonas aeruginosa o S. aureus sono i patogeni più comuni. • Altri batteri, spesso polimicrobismo • Funghi visti in pazienti non responsivi agli antibatterici topici, spesso in climi più caldi
  • 11. Complicanze dell’otite esterna • Comuni: perdita dell’udito di tipo trasmissivo, restringimento del canale uditivo esterno • Rare: estensione oltre il canale uditivo con invasione dei tessuti molli e l’osso ( +/- coinvolgimento dei nervi cranici, di solito P. aeruginosa o funghi). – Questa condizione richiede attenzione immediata. Bisogna fare delle colture per una terapia mirata adeguata. – Di solito nei diabetici e nei pazienti immunodepressi (Wegener, HIV) , con paralisi del nervo facciale e talora progressione fino a coinvolgere altri nervi cranici come IX, X, XI e XII. – Può diventare una osteomielite della base del cranio. La TAC del cranio e della base del cranio è indispensabile. Una scintigrafia ossea talora è più sensibile
  • 12. Trattamento delle infezioni più gravi • Accurata toilette del condotto auditivo di competenza specialistica – Sospettare una osteomielite in ogni paziente diabetico o immunodepresso o se ci sono paralisi dei nervi cranici. E’ necessaria l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici per via parenterale • La chirurgia non è indicata nelle otiti esterne croniche ed il suo ruolo è controverso nell’osteomielite della base cranica • Aggiungere un trattamento orale a quello topico: – Ciprofloxacina 500-750 mg PO 2 volte al dì x 10-14 giorni (Nel sospetto di osteomielite o otite esterna maligna trattare con 750 mg due volte al dì per periodi più lunghi) • Nei pazienti scarsamente responsivi e nelle forme più gravi si utilizza la terapia antipseudomonas per via parenterale utilizzando l’antibiogramma per la migliore sensibilità
  • 18. Mancanze dell'antibiogramma ideale • Non solo manca un sistema esperto di interpretazione che suggerisca l'antibiotico da usare • Manca un sistema di riferimento ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o vicina al cut-off (sia essa sensibile o resistente)
  • 19. Sistema di riferimento orizzontale MMMMMeropenem Meropenem Meropenem Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,25 16 4
  • 20. Sistema di Riferimento orizzontale MMMMCeftazidime Ceftazidime Ceftazidime Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,5 16 4 Ceftazidime 64
  • 21. E' complicato!! • Il sistema di riferimento orizzontale è differente per ogni singolo germe e per ogni singolo antibiotico • Il sistema Eucast è un faldone di circa 5 Kg di carta • E' impossibile anche per un microbiologo saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni singolo antibiogramma
  • 22. Pseudomonas aeruginosa PR • Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica • Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina
  • 23. Posologia della colistina • Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI • Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni • Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì • In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem o Rifampicina o Fosfomicina a pieno dosaggio • Di solito per 10-14 giorni
  • 24. Otite media acuta: i patogeni • S. pneumoniae • Haemophilus influenzae
  • 25. Terapia dell’otite media non complicata • Prima scelta: – Amoxicillina 500mg PO per 3 volte al dì per 7-10 giorni. – Cefuroxime 500mg PO per 2 volte al dì per 7-14 giorni. – Ceftriaxone 1 gm IM a dì alterni x 3 dosi. – Cefpodoxime 200mg PO per 2 volte al dì per 7-10 giorni • Alternative: – Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì – Levofloxacina 500mg PO per 1 volta al dì – Moxifloxacina 400mg PO per 1 volta al dì – Durata: 7-10 giorni. • Amoxicillina / clavulanato viene usato nella terapia dell’immunodepresso e del diabetico.
  • 26. Terapia dell’otite media complicata • Prima scelta: – Amoxicillina/clavulanato 1000mg PO 2 o 3 volte al dì per 10-14 giorni da usarsi in prima scelta nel diabetico e nell’ospite immunocompromesso – Cefpodoxima 200mg PO due volte al dì x 7-10 giorni – Alternative: • Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì x 7-10 giorni . • Levofloxacina 500mg PO al dì per 7-10 giorni • Moxifloxacina 400mg PO al dì per 7-10 giorni • Inviare all’ORL per mastoidite o colesteatoma
  • 27. Conclusioni • L’infettivologo come consulente è un PLUS per le sedi che affrontano i casi più complessi • E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione
  • 28. GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? ºÝºÝߣ scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Sanford antibiotic guidelines 2013 John Hopkins antibiotic guidelines 2013