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ENDOARTERCTOMIA POLMONARE: GESTIONE ANESTESIOLOGICA SERVIZIO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE III Elisa Milanesi

IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA POSTROMBOEMBOLICA L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) è una malattia caratterizzata da insufficienza cardio-respiratoria per ostruzione cronica delle arterie polmonari principali o delle loro diramazioni ad opera di trombi organizzati e non completamente lisati, con successiva obliterazione fibrosa del vaso La diagnosi è difficile e tardiva

PROGRESSIONE DELLA IPCTE Evento/i embolico/i  Incompleta lisi materiale tromboembolico  Organizzazione in tessuto fibroso  Riduzione del lume vascolare  Ipertensione polmonare (PAPm > 25 mmHg)

PROGRESSIONE DELLA IPCTE Periodo “ Luna di miele ”  Modificazioni letto vascolare “sano”  Aumento delle resistenze vascolari polmonari (RVP > 300 dynes*s*cm -5 )  Progressiva insufficienza del ventricolo dx  Cuore polmonare cronico (NYHA III-IV)

ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE (EAP) Intervento chirurgico di tipo conservativo che consiste nella disostruzione dei vasi arteriosi polmonari prossimali (principali, lobari e segmentali) stenotici o completamente occlusi da parte di trombi organizzati Intervento in circolazione extracorperea Ipotermia moderata/profonda Arresti di circolo Anestesia generale

Condotta anestesiologica No premidicazine (ipoventilazione reattiva) Vena periferica e arteria radiale (pz sveglio) Intubazione oro-tracheale Posizionamento CVC e introduttore Swann-Ganz in giugulare interna Posizionamento catetere arteria femorale Catetere vescicale Sonda temperatura nosofaringea e rettale

Monitoraggio Pressione invasiva (arteria radiale e arteria femorale) Swann-Ganz a fibre ottiche (pressione polmonare,PVC, CO,WEDGE) ECG Monitoraggio respiratorio non invasivo (SpO 2 e E t CO 2 )

Monitoraggio Temperatura nasofaringea (temperatura cerebrale) rettale TEE (Vdx ipocinetico, ipertrofico, Vsx piccolo, schiacciato da destro, setto interventricolare parosso, setto interatriale) NEUROMONITORAGGIO: EEG e NIRS

MONITORAGGIO NEUROLOGICO EEG (ElettroEncefaloGramma): silenzio elettrico cerebrale NIRS (Near-Infrared Spectroscopy)

NIRS Tecnica non invasiva di misurazione della saturazione regionale cerebrale (rSO 2 ), ossia della concentrazione di emoglobina ossigenata presente a livello cranico nell’area compresa fra l’art. cerebrale media e l’art. cerebrale anteriore, che consente una valutazione del flusso cerebrale e del volume ematico circolante

NIRS VANTAGGI : Non invasiva Non influenzata da anestetici, temperatura, pressione di perfusione cerebrale Utile anche in assenza di flusso Maneggevole metodo di monitoraggio cerebrale SVANTAGGI : Lettura difficile con l’uso del bisturi elettrico

NIRS Unita’ video Doppio preamplificatore 2 sensori/trasduttori monouso Spettroscopia a infrarossi Rileva variazioni tra apporto e consumo di ossigeno

NIRS Trasduttori emettono luce a infrarossi di 730 e 805 nm fino a 5 cm di profondita’ utilizzando 2 LED che si illuminano alternativamente Misura ritorno di luce a due distanze differenti (3-4 cm) e determina assorbimento spettrometrico di sangue cerebrale, depurato da informazione di scalpo Dato viene raccolto 15 volte al secondo, ogni 50 dati raccolti calcola la media e compare valore su schermo

NIRS Valore basale Inizio cec: subisce all’inizio un calo (nuova forma di perfusione), successiva risalita (ipotermia) Cicli di arresto/riperfusione: cala durante arresto, risale durante perfusione Fase di riscaldamento: valore basale

Condotta Anestsiologica INDUZIONE “DELICATA”: Ventricolo destro ipetrofico, Poco tollerante alle variazioni di precarico Pressioni polmonari fisse Ipossia

ANESTESIA Induzione con ipnotico (TPS 2 mg/kg o Propofol 1 mg/kg), analgesico (Fentanest 200 y) e successiva curarizzazione (Cisatracurium). Mantenimento di anestesia con ipnotico (propofol,/isofluorano), analgesico (sufentanyil) e eventuale supplemento di curaro

GESTIONE CEC Scoagulazione completa con eparina 3-5 mg/kg e antitrombina 1000 UI Ipotermia: temperatura 24 gradi Raffreddamento sistemico lento (1°C ogni 4 min) sino a 24 gradi ( caschetto refrigerante) Emodiluizione spinta :Hb 7-7.5 g/dl (riduce viscosita’, ottimizza flusso ematico capillare)

GESTIONE CEC Temperatura 24 gradi: TPS 7-15 mg/kg EEG isoelettrico Inizio arresti di circolo intermittenti di 7-10 min per disostruzione rami arteria polmonare a 24°C Riperfusione per almeno 5 minuti (o fino al ritorno valori NIRS basali )

TPS Riduzione consumo cerebrale ossigeno Riduzione di pressione intracranica Riduzione flusso cerebrale Riduzione edema cerebrale Riduzione accumulo radicali liberi

A EAP completata: Iniziare riscaldamento: intorno ai 32 gradi all’ECG riprende attivita’ elettrica A 30 gradi somministrare NAHCO 3 Prima di svezzameto da cec broncoscopia per valutare eventuali sanguinamenti Svezzamento da cec Eventuale trasfusione con PFC in fase di emostasi

Svezzamento da CEC Vasocostrittore: noradrenalina Inotropo: dobutamina (a basso dosaggio)- adrenalina nei casi di deficit severo Vdx iNO ( circa 20 ppm)

DOPO CEC Funzione di ventricolo dx migliora subito!! IT, comune prima di intervento, si riduce considerevolmente Se permanere ipertensione polmonare residua: iNO

Ossido Nitrico Gas molto stabile,inodore, incolore, altamente diffusibile, labile in presenza di ossigeno, composto da un atomo di ossigeno e uno di azoto, si forma in svariati processi di combustione Potente vasodilatatore endogeno Viene prodotto a partire da L-arginina da enzimi chiamati ossido nitrico sintetasi ( costitutivo-inducibile) Meccanismo d’azione: l’NO penetra nelle adiacenti cellule muscolari lisce dei vasi ed aumenta la concentrazione intracellulare di guanilato monofosfato ciclico (cGMP), determindo la produzione di una proteina chinasi e la conseguente riduzione della concentrazione intracellulare di calcio e quindi vasodilatazione.

Ossido Nitrico Estrema diffusibilità attraverso la membrana alveolo capillare e rapida inattivazione attraverso legame con eme: vasodilatatore polmonare selettivo Emivita molto breve, negli ordini dei secondi, essendo rapidamente inattivato dagli eritrociti; reagisce con l’ossiemoglobina formando metaemoglobina e nitrati e con la deossiemogobina per formare ferro-nitrosil-emoglobina

Funzioni di NO FUNZIONI PERIFERICHE Immunità non specifica Inibizione dell’aggregazione piastrinica Vasodilatazione endotelio-dipendente Escrezione renale di Na Rilasciamento gastrointestinale indotto dai nervi NAMC Trasduzione del segnale sensoriale Regolazione di rilascio di norepinefrina da nervi simpatici FUNZIONI SU SNC Apprendimento e memoria Dolore, analgesia, anestesia Effetti comportamentali e psicotropo del farmaco Regolazione neuroendocrina Regolazione dell’appettito Epiletogenesi Neurotossicità Regolazione del rilascio di neurotrasmettitore dai neuroni di SNC

Ossido Nitrico: effetti collaterali formazione di NO 2, la cui quantità prodotta dipende dalla concentrazione di NO, dalla frazione di ossigeno ispirata, e dal tempo di utilizzo dei gas. A bassi concentrazioni NO 2 (pari a 1,5 ppm) è stato descritto un aumento della reattività delle vie aeree, e ad alte concentrazioni è responsabile di edema polmonare. E’ stato comunque dimostrato che la terapia con NO risulta sicura con un ampio range terapeutico da 5 a 80 ppm; formazione di metaemoglobina : la cui produzione in eccesso determina ipossia tissutale; effetto paradosso alla sospensione della terapia per inibizione della NO sintetasi endogena; edema polmonare per un aumento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro in pazienti con una severa insufficienza del ventricolo stesso.

Ossido Nitrico: applicazioni Ipertensione polmonare permanente del neonato:unica applicazione ufficialmente approvata dall’ US FOOD AND DRUG ADMINISTRATION Consensus conference: linee guida su impiego di NO

Impiego di NO Ipertensione polmonare persistente nel neonato ALI-ARDS Valutazione diagnostica nell’ipertensione polmonare idiopatica Tromboembolismo Malattia a cellule falciformi COPD cardiochirurgia.: insufficienza ventricolare dx,valutazione preoperatoria,vasospasmo polmonare dopo riparazione di difetti cardiaci congeniti,patologie della valvola mitrale,trapianto di cuore e di polmone, pneumectomia post-traumatica, ipertensione porto-polmonare e trapainto di fegato,ipertensione polmonare residua dopo EAP Ventilazione monopolmonare in chirurgia cardio-toracica

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Gestione Anestesiologica Endoarterectomia polmonare

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