Glomerüler Hastalıkların Sınıflandırılması.pptx
- 1. Glomerüler Hastalıkların Sınıflandırılması ve Patogenez DR. ALİ BURAK HARAS DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ
- 3. Glomerül bazal membran (GBM) tüm glomerüller yumağı dıştan sarar ancak kapillerlerin mezangiumla ilişkili kısımlarını açıkta bırakır! Yapısını esas olarak diğer bazal membranlarda da bulunan Tip 4 kollejen, heparan sülfat, laminin gibi proteoglikanlar oluşturur.
- 4. Visseral epitel hücreleri (podositler) glomerüler kapillerleri dıştan saran ayaksı çıkıntılara sahip özelleşmiş hücrelerdir. Ayaksı çıkıntılar GBM’ye kısmen gömülü olup aralarında slit diyafram denilen özelleşmiş hücreler arası bağlantı bölgeleri mevcuttur. Yaklaşık 30-40 nm boyutlarında olup filtrasyon bu aralıklardan gerçekleşmektedir. GBM elemanları ile hücre içi iskelet proteinleri distroglikan ve integrinler vasıtasıyla birbirine bağlanırlar.
- 6. Slit diaframlar nefrin, podosin, TRPC 6, NEPH1, p-Kaderin ve CD2AP gibi proteinlerle hücre içi iskelet elemanları olan myozin, aktin ve alfa aktinine bağlanır Podositlerin yüzeyi podoendin ve podokaliksin gibi kuvvetli negatif yüklerle kaplı Farklılaşmış epitel hücreleri çoğalma yeteneğine sahip olmadığından oluşan hasarlar geri dönüşsüzdür.
- 7. Filtrasyon membranı; 1. Endotel hücresi, 2. Glomerüler bazal membran (GBM) 3. Epitel hücreleri tarafından oluşturulur. Ortalama filtrasyon basıncı 15-25 mmHg
- 8. Selektif proteinuri: Filtrasyon bariyerinin elektriksel selektif özelliğinin bozulması Non-selektif proteinuri: Boyut selektif özelliğinin bozulması Ig G klirensi/Albumin Klirensi <%15 selektif >%30 non selektif
- 9. Glomerüler Hasar Mekanizmaları Visseral Epitel (Podosit) Hücre Hasarı Slit Diyafram Patolojileri Immunkompleks Birikimi (Subepitelyal, Subendotelyal) Kompleman Aktivasyonu Anti Glomerül Bazal Membran Antikoru Bazal Membran Anomalileri Vasküler Hasar
- 10. Podosit Hücre Hasarı Tipik hastalıklar: Minimal Change Hastalığı ve FSGS İmmunkompleks yok! MCD: Işık mikroskopi Normal, Elektron mikroskobide epitel hücre ayaksı çıkıntılarda silinme ve bazal membrandan ayrılma. Tüm glomerüllerde yaygın FSGS: Işık mikroskobisinde hyalin depozitler, fokal skleroz alanları,kapiller kollaps. Geri kalan glomerüllerde normal değişiklikler Etyoloji net değil. (Sitokin? Toksin? Antikor?) FSGS: Permeabilite faktörü (suPAR, Angplt4)
- 11. Slit Diyafram Patolojileri NPHS1 gen mutasyonu (Nefrin): Fin Tipi Nefroz NPHS2 gen mutasyonu (Podosin) OR FSGS( steroid dirençli) TRPC6 – CD2AP (CD 2 ilişkili) ACTN4 (alfa aktinin)
- 12. Immunkompleks Birikimi IF boyamada görülür (Ig G, M, A ve Kompleman) Başlıca iki alanda birikirler…. Lamina rara eksterna (Subepitelyal alan) Lamina rara interna (Subendotelyal alan)
- 14. Subepitelyal Birikim IK büyük moleküller olup glomerül bazal membranı geçip depolanması beklenmez. Ancak bazal membranı geçtikten sonra oluşan antijen ve antikorlar birkebilir. In situ immunkompleks (HBV, Poststreptokoksik GN, SLE sekonder Membranöz nefropati) Deneysel Heyman Nefriti: Megalin (gp330) proteinine karşı antikor
- 15. Subepitelyal Birikim Insanda membranöz nefropati: Nötral endopeptidaz ve fosfolipaz A2 ye karşı antikor Sonuç olarak inflamasyon mezengiyal matriks artışı ve yeni bazal membran sentezi veya kalınlaşmasına yol açabilir. Dikensi çıkıntılar (EM) Kompleman aktivasyonu dolaşımdan uzak olduğu için aktif idrar sedimenti görülmez…
- 16. Subendotelyal Alan Dolaşımda oluşan İK’ler daha çok subendotelyal alanda birikir GBM mezengiyal matriks kısmı örtmediği için burda da birikim görülebilir. Biyopside proliferatif lezyonlar, hiperselülarite lobüler görünüm MPGN çift kontür görünümü: Mezengiyal matriksteki inflamasyona bağlı yeni bazal membran oluşumu Ig A nefropatide anormal glikozillenmiş IgA1 mezengiyumda ve sunendotelyal alanda birikir (Klirens bozuk)
- 17. Kompleman Aktivasyonu Başlıca iki yoldan aktive olur 1. Klasik yol 2. Alternatif yol
- 19. Klasik Yol C3 konvertaz properdin tarafından stabilize edilir MAK çekirdeksiz hücrelerde lizise Çekirdekli hücrelerde aktivasyona sebep olur -Endotelden fibroblast faktörü salınması -Trombosit büyüme faktörü -Glomerül epitelyal hücre nekrozu -Ekstraselüler matriks artışı
- 20. Alternatif Yol Spontan olarak aktif halde Faktör H ve Faktör I ile aşırı aktivasyonu önlenmekte Mutasyon sonucu dirençli C3 nefropati oluşumu C3 nefritik faktör MPGN (%80) C5a monosit ve lenfositler için kemotaktik ve ANCA ilişkili vaskulitlerde C5a reseptörüne mevcut antikor bağlanır.
- 21. Anti Glomerül Bazal Membran Antikoru Ig G tipinde bazal membrandaki Tip 4 kollajenin alfa-3 zincirine karşı oluşmuşlardır. IFA ve EM’de lineer şekilde birikimi görülür. Nekrotizan ve ciddi proliferatif lezyonlar Kresent oluşumu ile seyrederler Hızlı ilerleyen GN tablosu
- 22. Kresent Oluşumu Ekstra kapiller proliferasyon Bowman aralığında hücre bulunması ve çoğalması söz konusu Monosit, makrofaj ve pariyetal epitel hücresi ANCA ilişkili vaskulit, Ig A nefropati, Anti GBM Diffüz Kresentik GN: Glomerüllerin %50 sinden fazla görülmesi
- 23. Bazal Membran Anormallikleri Tip 4 Kollajen: Alfa 1-2 ana iki peptid ve Alfa 3-4-5-6 olmak üzere diğer izoform 13. kromozom COL4 A1-A2 2. kromozom COL4 A3-A4 X kromozom COL4 A5-A6 İnce Bazal Membran Hastalığı : Her iki cinste GBM kalınlığı < 200 nm (Alfa4-Alfa3) Alport Sendromu: X’e bağlı geçiş Alfa-5 Hematuri, Anterior Lentikonus, Sensinörinal İşitme Kaybı
- 24. Vasküler Hasar Hipertansif Nefroskleroz Skleroderma Antifosfolipid Sendromu Henöch Schonlein Purpurası Granülamtöz Polianjitis (ANCA ilişkili pauci-immun) Trombotik Mikroanjiyopatiler (HÜS,TTP)
- 25. Trombotik Mikroanjiyopatiler Endotel hasarı ve trombosit aktivasyonu Trombositopeni, intravasküler hemoliz, hemoglobinuri HÜS,TTP tipik E. Coli verotosin, kematöropatikler(gemsitabin,sisplatin), preeklampsi, ablasyo plasenta, intrauterin exitus Hipersakut rejeksiyon, Humoral Allograft disfonksiyonu Glomerüllerde trombosit agregatları ve fibrin tıkaçlar izlenir. Endotel Hasarı
- 26. Glomerüler Hastalık Klinik Tipleri 1. Asemptomatik İdrar Anormalikleri 2. Nefrotik Sendrom 3. Nefritik Sendrom 4. Hızlı İlerleyen GN 5. Kronik GN
- 27. Nefrotik Sendrom 1. Minimal Değişiklik Hastalığı 2. Amiloidoz 3. Membranöz Nefropati 4. Diyabetik Nefropati 5. FSGS
- 28. Nefritik Sendrom 1. Poststreptokoksik GN 2. Ig A nefropatisi 3. MPGN 4. Lupus Nefriti