際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Hastalik ve analik sigortasi

Download as PPTX, PDF
M端ge Ispartal脹
M端ge Ispartal脹
1 of 32
Downloaded 15 times
T.C. MARMARA NVERSTES SOSYAL BLMLER ENSTTS 帖LETME ANABLM DALI NSAN KAYNAKLARI YNETM BLM DALI HASTALIK VE ANALIK S聴GORTASI M端ge ISPARTALI retim yesi: Prof. Dr. M端jdat 帖AKAR stanbul, 2012 mugeispartali@marun.edu.tr
HASTALIK S聴GORTASI
1. GR帖 D端nyada ilk olarak kurulan sosyal sigorta koludur. lk defa 1883 te Almanya da kurulmu帳tur. lkelerin 巽ounda hastal脹k ve anal脹k sigortas脹 programlar脹 birlikte d端zenlenmi帳tir. Her ne kadar hastal脹k ve anal脹k sigortalar脹 , i帳 kazas脹 ve meslek hastal脹脹 sigortas脹yla birlikte k脹sa vadeli sigorta kollar脹 ad脹 alt脹nda bulunsa da arada fark vard脹r.
01.10.2008 tarihinde 5510 say脹l脹 Kanunun y端r端rl端e girmesi ile genel sal脹k sigortas脹 uygulamas脹 hayata ge巽tiinden, hastal脹k sigortas脹 kapsam脹nda yap脹lan yard脹mlardan ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei 旦denmesi hari巽 hepsi genel sal脹k sigortas脹 kapsam脹na al脹nd脹. Nitekim 5510 say脹l脹 Kanunun 63 端nc端 maddesi uyar脹nca, genel sal脹k sigortal脹s脹n脹n ve bakmakla y端k端ml端 olduu ki帳ilerin i帳 kazas脹 ile meslek hastal脹脹, hastal脹k ve anal脹k sonucu t脹bben gerekli g旦r端len sal脹k hizmetleri genel sal脹k sigortas脹 taraf脹ndan kar帳脹lanacakt脹r.
2. HASTALIK KAVRAMI Hastal脹k hali, sigortal脹n脹n gelir kayb脹na ve gider art脹帳脹na uramas脹na yol a巽an bir sosyal tehlikedir. Hastal脹k sigortas脹 da, Sigortal脹n脹n sal脹脹n脹 korumak, 巽al脹ma g端c端n端 yeniden kazand脹rmak ve kendi ihtiya巽lar脹n脹 g旦rme kabiliyetini art脹rmak amac脹yla i kazalar脹 ile meslek hastal脹klar脹 sigortas脹 kapsam脹 d脹脹nda kalan hastal脹k ve sakatl脹k hallerinde 5510 say脹l脹 Kanunda belirtilen yard脹mlar脹n yap脹lmas脹n脹 salayan sigorta koludur
3. HASTALIK SGORTASINDAN SALANAN YARDIMLAR Sal脹k yard脹m脹 yap脹lmas脹 Protez ara巽 ve gere巽lerinin salanmas脹 Sigortal脹ya ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei verilmesi Sal脹k yard脹mlar脹 i巽in yurt i巽inde ba帳ka bir yere g旦nderilmesi Sal脹k yard脹mlar脹 i巽in yurt d脹帳脹na g旦nderilmesi
3.1. Sal脹k Yard脹mlar脹n脹n T端rleri Kanunun 63. Maddesine g旦re salanacak sal脹k hizmetleri 帳unlard脹r: Ki帳ilerin hastalanmalar脹na bak脹lmaks脹z脹n ki帳iye y旦nelik koruyucu sal脹k hizmetleri ile insan sal脹脹na zararl脹 madde ba脹ml脹l脹脹n脹 旦nlemeye y旦nelik sal脹k hizmetleri Ki帳ilerin hastalanmalar脹 halinde ayakta veya yatarak; hekim taraf脹ndan yap脹lacak muayene, hekimim g旦recei l端zum 端zerine te帳his i巽in gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile dier tan脹 y旦ntemleri, konulan te帳hise dayal脹 olarak yap脹lacak t脹bb樽 m端dahele ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ doku ve k旦k h端cre nakline ve h端cre tedavilerine y旦nelik sal脹k hizmetleri, acil sal脹k hizmetleri, ilgili kanunlar脹 gereince sal脹k meslek mensubu say脹lanlar脹n hekimlerin karar脹 端zerine yapacaklar脹 t脹bb樽 bak脹m ve tedaviler.
Ki帳ilerin hastalanmalar脹 halinde ayakta veya yatarak; a脹z ve di帳 muayenesi, di帳 hekiminin g旦recei l端zum 端zerine a脹z ve diz hastal脹klar脹n脹n te帳hisi i巽in gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile dier tan脹 y旦ntemleri , konulan te帳hise dayal脹 olarak yap脹lacak t脹bb樽 m端dahele ve tedaviler, di帳 巽ekimi, konservatif di帳 tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, di帳 protez uygulamalar脹, a脹z ve di帳 hastal脹klar脹 ile ilgili acil sal脹k hizmetleri, 18 ya帳脹n脹 doldurmam脹帳 ki帳ilerin ortodontik di帳 tedavilerinin 72. maddeye g旦re belirlenen tutar脹,
Salanacak sal脹k hizmetleriyle ilgili te帳his ve tedavileri i巽in gerekli olabilecek kan ve kan 端r端nleri, kemik ilii, a帳脹, ila巽, protez, protez, t脹bb樽 ara巽 ve gere巽, ki帳i kullan脹m脹na mahsus t脹bb樽 sarf, iyile帳tirici nitelikteki t脹bb樽 sarf malzemelerinin salanmas脹, tak脹lmas脹, garanti s端resi sonras脹 bak脹m脹, onar脹lmas脹 ve yenilenmesi hizmetleri Sigortal脹 ve bakmakla y端k端ml端 olduu ki帳ilerin yatarak yatarak tedavileri s脹ras脹nda, hekimin veya di帳 hekiminin t脹bben g旦recei l端zum yerine yan脹nda kalan refakat巽inin yatak ve yemek giderleri bir ki帳i ile s脹n脹rl脹 olmak 端zere kurumca kar帳脹lan脹r.
Hekimin veya di帳 hekiminin muayene veya tedavi sonras脹 t脹bben g旦recei l端zum 端zerine sigortal脹 ve bakmakla y端k端ml端 olduu ki帳ilerin sal脹k hizmetinden yararlanmalar脹 i巽in muayene ve tedavi edildikleri yerle帳im yeri d脹帳脹na yap脹lan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir ki帳i s脹n脹rl脹 olmak 端zere refakat巽inin gidi帳 d旦n端帳 yol giderleri ve g端ndelikleri; yatarak tedavilerde ise gidi帳 ve d旦n端帳 tarihleri i巽in g端ndelikleri ile yol gideri kurumca kar帳脹lan脹r.
Sal脹k Bakanl脹脹n脹n uygun g旦r端帳端 端zerine yurt i巽inde tedavisi nin yap脹lamad脹脹 tespit edilen ki帳ilerin sal脹k hizmetleri yurt d脹帳脹nda salan脹r. Yurt i巽inde yap脹lmas脹 m端mk端n olmayan tetkiklerin de yurt d脹帳脹nda yap脹lmas脹 salanabilir(m. 66). Ancak, yurt d脹帳脹nda salanan sal脹k hizmetlerinin Kurumca kar帳脹lanacak bedelleri, yurt i巽inde s旦zle帳meli sal脹k sunucular脹na 旦denen tutar脹 ge巽emez. Bu tutar脹 a帳an k脹s脹m i帳verenler taraf脹ndan 旦denir. Uluslararas脹 sosyal g端venlik s旦zle帳meleri h端k端mleri sakl脹d脹r. Yurt i巽inde ve yurt d脹帳脹na yap脹lan sevkler nedeniyle 旦denecek g端ndelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutar脹 72. maddede belirtilen Sal脹k Hizmetleri Fiyatland脹rma Komisyonu taraf脹ndan belirlenir.
3.2. Sal脹k Yard脹mlar脹n脹n S端resi Hastal脹k sigortas脹ndan salanan sal脹k yard脹mlar脹, esas olarak sigortal脹n脹n iyile帳mesine kadar devam eder.
4. SALIK YARDIMLARININ HAK KAZANMA 帖ARTLARI 帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, acil haller gibi durumlarda, 4/b kapsam脹ndaki sigortal脹lar脹n da sal脹k hizmetlerinden yararlanabilmesi i巽in, borcunun olup olmad脹脹na bak脹lmayacak. Sigortal脹n脹n 5510 say脹l脹 Kanunun 63. maddeleri gereince salanan sal脹k yard脹mlar脹na hak kazanabilmesi i巽in, hastal脹脹n anla帳脹ld脹脹 tarihten 旦nceki alt脹 ay i巽inde olmak 端zere toplam olarak 90 g端n hastal脹k sigortas脹 primi 旦demi帳 olmalar脹 帳art脹 aran脹r.
5. SALIK HZMETN VERECEK KURULU帖LAR nceleri SSK sal脹k tesislerinde sigortal脹 olanlar hizmet al脹yordu. 19.01.2005 g端nl端 Resmi Gazetede yay脹mlanan 5283 say脹l脹 Baz脹 Kamu Kurum ve Kurulular脹na Ait Sal脹k Birimlerinin Sal脹k Bakanl脹脹na Devredilmesine Dair Kanun ile SSK sal脹k tesislerinin Sal脹k Bakanl脹脹na devri salanm脹帳t脹r. Art脹k sigortal脹lar anla帳mal脹 旦zel Hastanelere de gidebilmektedirler. Ancak katk脹 pay脹 ad脹 alt脹nda bir fark 旦deyerek hizmet almaktad脹rlar.
6. GEC 帖 GRMEZLK DENE Sigortal脹n脹n hastal脹脹n脹n hastalanmas脹, tedavi s端resinin uzamas脹 halinde i帳 g旦remezlik 旦denei verilir. 6.1. Ge巽ici 帳 G旦rmezlik denei Alma 帖artlar脹 Ge巽ici i帳 g旦remezliin 2 g端nden fazla s端rmesi, 帳 g旦remezlik halinin Kurum hekim veya sal脹k kurullar脹ndan al脹nan raporla belgelenmesi, Ge巽ici i帳 g旦remezliin ba帳lad脹脹 tarihten 旦nceki bir y脹l i巽inde en az 90 g端n hastal脹k sigortas脹 primi 旦demi帳 olmas脹 gerekmektedir.
Kurumca yetki tan脹nan i帳yeri hekimi bir kerede en fazla 2 g端n istirahat verebilir. Sigortal脹n脹n, ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei almas脹na esas istirahat raporu s端resi i巽inde, sigortal脹l脹k h但linin herhangi bir nedenle sona ermesi h但linde istirahat s端resince ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei 旦denmeye devam edilir. Ayr脹ca, bir sigortal脹da i帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, hastal脹k ve anal脹k h但llerinden birka巽脹 birle帳irse ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦deneklerinden en y端ksei verilir.
6.2. Ge巽ici 帳 G旦rmezlik deneinin Miktar脹 帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, hastal脹k ve sigortal脹 kad脹n脹n anal脹脹 halinde, verilecek ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei, yatarak tedavilerde Kanunun 17 nci maddesine g旦re hesaplanacak g端nl端k kazanc脹n脹n yar脹s脹, ayaktan tedavilerde 端巽te ikisidir.
7. HASTALIK HALNDE KURUMUN 帖VERENE RC Kanunun 21 inci maddesinde, al脹帳ma mevzuat脹nda sal脹k raporu al脹nmas脹 gerektii belirtilen i帳lerde, b旦yle bir rapora dayan脹lmaks脹z脹n veya eldeki rapora ayk脹r脹 olarak b端nyece elveri帳li olmad脹脹 i帳te 巽al脹帳t脹r脹lan sigortal脹n脹n, bu i帳e girmeden 旦nce var olduu tespit edilen veya b端nyece elveri帳li olmad脹脹 i帳te 巽al脹帳t脹r脹lmas脹 sonucu meydana gelen hastal脹脹 nedeniyle, Kurumca sigortal脹ya 旦denen ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei i帳verene 旦dettirilir. .
帳 kazas脹, meslek hastal脹脹 ve hastal脹k, 端巽端nc端 bir ki帳inin kusuru nedeniyle meydana gelmi帳se, sigortal脹ya ve hak sahiplerine yap脹lan veya ileride yap脹lmas脹 gereken 旦demeler ile balanan gelirin ba帳lad脹脹 tarihteki ilk pe帳in sermaye deerinin yar脹s脹, zarara sebep olan 端巽端nc端 ki帳ilere ve 帳ayet kusuru varsa bunlar脹 巽al脹帳t脹ranlara r端c短 edilir.
Hastal脹k; kamu g旦revlileri, er ve erba帳lar ile kamu idareleri taraf脹ndan g旦revlendirilen dier ki帳ilerin vazifelerinin gerei olarak yapt脹klar脹 fiiller sonucu meydana gelmi帳 ise, bu fiillerden dolay脹 haklar脹nda kesinle帳mi帳 mahk短miyet karar脹 bulunanlar hari巽 olmak 端zere, sigortal脹 veya hak sahiplerine yap脹lan 旦demeler veya balanan gelirler i巽in kurumuna veya ilgililere r端c短 edilmez. Ayr脹ca, i帳 kazas脹 veya meslek hastal脹脹 sonucu 旦l端mlerde, bu Kanun uyar脹nca hak sahiplerine balanacak gelir ve verilecek 旦denekler i巽in, i帳 kazas脹 veya meslek hastal脹脹n脹n meydana gelmesinde kusuru bulunan hak sahiplerine veya i帳 kazas脹 sonucu 旦len kusurlu sigortal脹n脹n hak sahiplerine, Kurumca r端c短 edilmez.
ANALIK S聴GORTASI
1. GR帖 Sigortal脹 kad脹n脹n veya sigortal脹 erkein sigortal脹 olmayan kar脹s脹n脹n doum yapmas脹, gelir kayb脹na ve/veya gider art脹帳脹na yol a巽an bir sosyal tehlikedir. 2. ANALIK KAVRAMI 4 端nc端 maddenin birinci f脹kras脹n脹n (a) ve (b) bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹 kad脹n脹n veya sigortal脹 erkein sigortal脹 olmayan e帳inin, kendi 巽al脹帳malar脹ndan dolay脹 gelir veya ayl脹k alan kad脹n脹n ya da gelir veya ayl脹k alan erkein sigortal脹 olmayan e帳inin gebeliinin ba帳lad脹脹 tarihten itibaren doumdan sonraki ilk sekiz haftal脹k, 巽oul gebelik halinde ise ilk on haftal脹k s端reye kadar olan gebelik ve anal脹k haliyle ilgili rahats脹zl脹k ve 旦z端rl端l端k halleri anal脹k hali kabul edilir(md. 15)
3. ANALIK SGORTASINDAN SALANAN YARDIMLAR Gebelik muayenesinin yapt脹r脹lmas脹 ve gerekli sal脹k yard脹mlar脹n脹n salanmas脹, Doumda gerekli sal脹k yard脹mlar脹n脹n salanmas脹, Emzirme yard脹m paras脹 verilmesi, Sigortal脹 kad脹n脹n doumdan 旦nce ve sonra i帳inden kald脹脹 g端nler i巽in 旦denek verilmesi, Anal脹k hali sebebiyle gerekirse yurt i巽inde ba帳ka bir yere g旦nderilmesi, Sal脹k yard脹mlar脹n脹n kurumca dorudan doruya yap脹lmas脹na imkan bulunmayan yer veya hallerde gebelik ve doum sal脹k yard脹m脹 yerine maktu (旦nceden belirlenmi帳 miktarda) yard脹m yap脹lmas脹d脹r.
1. SALIK YARDIMLARI Anal脹k sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim taraf脹ndan yap脹lacak muayene, hekimin g旦recei l端zum 端zerine te帳his i巽in gereken klinik muayeneler, doum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile dier tan脹 y旦ntemleri, konulan te帳hise dayal脹 olarak yap脹lacak t脹bb樽 m端dahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, t脹bb樽 sterilizasyon ve acil sal脹k hizmetleri, ilgili kanunlar脹 gereince sal脹k meslek mensubu say脹lanlar脹n hekimlerin karar脹 端zerine yapacaklar脹 t脹bb樽 bak脹m ve tedaviler salan脹r.
2. GEC 帖 GREMEZLK DENE Hastal脹k ve anal脹k sigortas脹ndan sigortal脹ya hastal脹k veya anal脹k hallerine bal脹 olarak ortaya 巽脹kan i帳 g旦remezlik s端resince, g端nl端k ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei verilir (md. 16) 4 端nc端 maddenin birinci f脹kras脹n脹n (a) bendi ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile ayn脹 bendin (1), (2) ve (4) numaral脹 alt bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹 kad脹n脹n anal脹脹 halinde, doumdan 旦nceki bir y脹l i巽inde en az doksan g端n k脹sa vadeli sigorta primi bildirilmi帳 olmas脹 帳art脹yla, doumdan 旦nceki ve sonraki sekizer haftal脹k s端rede, 巽oul gebelik halinde ise doumdan 旦nceki sekiz haftal脹k s端reye iki haftal脹k s端re il但ve edilerek 巽al脹帳mad脹脹 her g端n i巽in,
4 端nc端 maddenin birinci f脹kras脹n脹n (a) bendi ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile ayn脹 bendin (1), (2) ve (4) numaral脹 alt bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹 kad脹n脹n, erken doum yapmas脹 halinde doumdan 旦nce kullanamad脹脹 巽al脹帳t脹r脹lamayacak s端reler ile istei ve hekimin onay脹yla douma 端巽 hafta kal脹ncaya kadar 巽al脹帳mas脹 halinde, doum sonras脹 istirahat s端resine eklenen s端reler i巽in, ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei verilir.
4/b kapsam脹nda sigortal脹 say脹lanlara i帳 kazas脹 veya meslek hastal脹脹 ya da anal脹k halinde ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei, genel sal脹k sigortas脹 dahil prim ve prime ili帳kin her t端rl端 bor巽lar脹n脹n 旦denmi帳 olmas脹 帳art脹yla yatarak tedavi s端resince veya yatarak tedavi sonras脹 bu tedavinin gerei olarak istirahat raporu ald脹klar脹 s端rede 旦denir. Ancak bu maddenin birinci f脹kras脹n脹n (c) bendine g旦re doum 旦ncesi ve doum sonras脹 巽al脹帳mad脹脹 s端relerde ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦deneinin 旦denebilmesi i巽in yatarak tedavi 帳art脹 aranmaz.
4/b kapsam脹nda 帳irket orta脹 olan kad脹n sigortal脹lar anal脹k sigortas脹nda salanan ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦deneinden faydalanamazlar; ancak emzirme 旦deneinden faydalanabilirler. 帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, hastal脹k ve sigortal脹 kad脹n脹n anal脹脹 halinde verilecek ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei, yatarak tedavilerde 17 nci maddeye g旦re hesaplanacak g端nl端k kazanc脹n脹n yar脹s脹, ayaktan tedavilerde ise 端巽te ikisidir. 帳 kazas脹 ve meslek hastal脹脹ndaki gibi hesaplan脹r; esas tutulacak ayl脹k kazan巽, yukar脹daki h端k端mlere g旦re hesaplanacak g端nl端k kazanc脹n otuz kat脹d脹r.
3. EMZRME DENE 束Mama paras脹損 olarak an脹l脹r. Anal脹k sigortas脹ndan sigortal脹 kad脹na veya sigortal脹 olmayan kar脹s脹n脹n doum yapmas脹 nedeniyle sigortal脹 erkee, bu Kanunun 4 端nc端 maddesinin birinci f脹kras脹n脹n (a) ve (b) bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹lardan; kendi 巽al脹帳malar脹ndan dolay脹 gelir veya ayl脹k alan kad脹na ya da gelir veya ayl脹k alan erkein sigortal脹 olmayan e帳ine, her 巽ocuk i巽in ya帳amas脹 帳art脹yla doum tarihinde ge巽erli olan ve Kurum Y旦netim Kurulunca belirlenip Bakan taraf脹ndan onaylanan tarife 端zerinden emzirme 旦denei verilir. Sigortal脹 kad脹na veya sigortal脹 olmayan e帳inin doum yapmas脹 nedeniyle sigortal脹 erkee emzirme 旦denei verilebilmesi i巽in, Kanunun 4 端nc端 maddesinin birinci f脹kras脹n脹n;
a) (a) bendi kapsam脹nda olanlar i巽in doumdan 旦nceki bir y脹l i巽inde en az 120 g端n k脹sa vadeli sigorta kollar脹 primi bildirilmi帳 olmas脹, b) (b) bendi kapsam脹nda olanlar i巽in doumdan 旦nceki bir y脹l i巽inde en az 120 g端n k脹sa vadeli sigorta kollar脹 primi yat脹r脹lm脹帳 ve genel sal脹k sigortas脹 primi dahil prim ve prime ili帳kin her t端rl端 bor巽lar脹n脹n 旦denmi帳 olmas脹, 帳artt脹r. Emzirme 旦deneine hak kazanan sigortal脹lardan 9 uncu maddeye g旦re sigortal脹l脹脹 sona erenlerin, bu tarihten ba帳lamak 端zere 端巽y端z g端n i巽inde 巽ocuklar脹 doarsa, sigortal脹 kad脹n veya e帳i anal脹k sigortas脹 haklar脹ndan yararlanacak sigortal脹 erkek, doum tarihinden 旦nceki onbe帳 ay i巽inde en az 120 g端n prim 旦denmi帳 olmas脹 帳art脹yla emzirme 旦deneinden yararland脹r脹l脹r.
Emzirme 旦denei miktar脹 75.00 TL olarak belirlenmi帳tir. Emzirme 旦denei alabilmek i巽in, sigortal脹n脹n i帳 yerinden al脹nan vizite ka脹d脹, doum raporu, n端fus c端zdan脹 fotokopisi(sigortal脹n脹n ve yeni doan 巽ocuun), evlenme c端zdan脹 (sigortal脹n脹n e帳i doum yaapm脹帳 ise) ile birlikte bal脹 bulunulan SGK l/Merkez M端d端rl端klerine m端racaat etmek gerekmektedir.
Dinlediiniz i巽in teekk端r 艶糸艶姻庄馨

More Related Content

Hastalik ve analik sigortasi

  • 1. T.C. MARMARA NVERSTES SOSYAL BLMLER ENSTTS 帖LETME ANABLM DALI NSAN KAYNAKLARI YNETM BLM DALI HASTALIK VE ANALIK S聴GORTASI M端ge ISPARTALI retim yesi: Prof. Dr. M端jdat 帖AKAR stanbul, 2012 mugeispartali@marun.edu.tr
  • 3. 1. GR帖 D端nyada ilk olarak kurulan sosyal sigorta koludur. lk defa 1883 te Almanya da kurulmu帳tur. lkelerin 巽ounda hastal脹k ve anal脹k sigortas脹 programlar脹 birlikte d端zenlenmi帳tir. Her ne kadar hastal脹k ve anal脹k sigortalar脹 , i帳 kazas脹 ve meslek hastal脹脹 sigortas脹yla birlikte k脹sa vadeli sigorta kollar脹 ad脹 alt脹nda bulunsa da arada fark vard脹r.
  • 4. 01.10.2008 tarihinde 5510 say脹l脹 Kanunun y端r端rl端e girmesi ile genel sal脹k sigortas脹 uygulamas脹 hayata ge巽tiinden, hastal脹k sigortas脹 kapsam脹nda yap脹lan yard脹mlardan ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei 旦denmesi hari巽 hepsi genel sal脹k sigortas脹 kapsam脹na al脹nd脹. Nitekim 5510 say脹l脹 Kanunun 63 端nc端 maddesi uyar脹nca, genel sal脹k sigortal脹s脹n脹n ve bakmakla y端k端ml端 olduu ki帳ilerin i帳 kazas脹 ile meslek hastal脹脹, hastal脹k ve anal脹k sonucu t脹bben gerekli g旦r端len sal脹k hizmetleri genel sal脹k sigortas脹 taraf脹ndan kar帳脹lanacakt脹r.
  • 5. 2. HASTALIK KAVRAMI Hastal脹k hali, sigortal脹n脹n gelir kayb脹na ve gider art脹帳脹na uramas脹na yol a巽an bir sosyal tehlikedir. Hastal脹k sigortas脹 da, Sigortal脹n脹n sal脹脹n脹 korumak, 巽al脹ma g端c端n端 yeniden kazand脹rmak ve kendi ihtiya巽lar脹n脹 g旦rme kabiliyetini art脹rmak amac脹yla i kazalar脹 ile meslek hastal脹klar脹 sigortas脹 kapsam脹 d脹脹nda kalan hastal脹k ve sakatl脹k hallerinde 5510 say脹l脹 Kanunda belirtilen yard脹mlar脹n yap脹lmas脹n脹 salayan sigorta koludur
  • 6. 3. HASTALIK SGORTASINDAN SALANAN YARDIMLAR Sal脹k yard脹m脹 yap脹lmas脹 Protez ara巽 ve gere巽lerinin salanmas脹 Sigortal脹ya ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei verilmesi Sal脹k yard脹mlar脹 i巽in yurt i巽inde ba帳ka bir yere g旦nderilmesi Sal脹k yard脹mlar脹 i巽in yurt d脹帳脹na g旦nderilmesi
  • 7. 3.1. Sal脹k Yard脹mlar脹n脹n T端rleri Kanunun 63. Maddesine g旦re salanacak sal脹k hizmetleri 帳unlard脹r: Ki帳ilerin hastalanmalar脹na bak脹lmaks脹z脹n ki帳iye y旦nelik koruyucu sal脹k hizmetleri ile insan sal脹脹na zararl脹 madde ba脹ml脹l脹脹n脹 旦nlemeye y旦nelik sal脹k hizmetleri Ki帳ilerin hastalanmalar脹 halinde ayakta veya yatarak; hekim taraf脹ndan yap脹lacak muayene, hekimim g旦recei l端zum 端zerine te帳his i巽in gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile dier tan脹 y旦ntemleri, konulan te帳hise dayal脹 olarak yap脹lacak t脹bb樽 m端dahele ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ doku ve k旦k h端cre nakline ve h端cre tedavilerine y旦nelik sal脹k hizmetleri, acil sal脹k hizmetleri, ilgili kanunlar脹 gereince sal脹k meslek mensubu say脹lanlar脹n hekimlerin karar脹 端zerine yapacaklar脹 t脹bb樽 bak脹m ve tedaviler.
  • 8. Ki帳ilerin hastalanmalar脹 halinde ayakta veya yatarak; a脹z ve di帳 muayenesi, di帳 hekiminin g旦recei l端zum 端zerine a脹z ve diz hastal脹klar脹n脹n te帳hisi i巽in gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile dier tan脹 y旦ntemleri , konulan te帳hise dayal脹 olarak yap脹lacak t脹bb樽 m端dahele ve tedaviler, di帳 巽ekimi, konservatif di帳 tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, di帳 protez uygulamalar脹, a脹z ve di帳 hastal脹klar脹 ile ilgili acil sal脹k hizmetleri, 18 ya帳脹n脹 doldurmam脹帳 ki帳ilerin ortodontik di帳 tedavilerinin 72. maddeye g旦re belirlenen tutar脹,
  • 9. Salanacak sal脹k hizmetleriyle ilgili te帳his ve tedavileri i巽in gerekli olabilecek kan ve kan 端r端nleri, kemik ilii, a帳脹, ila巽, protez, protez, t脹bb樽 ara巽 ve gere巽, ki帳i kullan脹m脹na mahsus t脹bb樽 sarf, iyile帳tirici nitelikteki t脹bb樽 sarf malzemelerinin salanmas脹, tak脹lmas脹, garanti s端resi sonras脹 bak脹m脹, onar脹lmas脹 ve yenilenmesi hizmetleri Sigortal脹 ve bakmakla y端k端ml端 olduu ki帳ilerin yatarak yatarak tedavileri s脹ras脹nda, hekimin veya di帳 hekiminin t脹bben g旦recei l端zum yerine yan脹nda kalan refakat巽inin yatak ve yemek giderleri bir ki帳i ile s脹n脹rl脹 olmak 端zere kurumca kar帳脹lan脹r.
  • 10. Hekimin veya di帳 hekiminin muayene veya tedavi sonras脹 t脹bben g旦recei l端zum 端zerine sigortal脹 ve bakmakla y端k端ml端 olduu ki帳ilerin sal脹k hizmetinden yararlanmalar脹 i巽in muayene ve tedavi edildikleri yerle帳im yeri d脹帳脹na yap脹lan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir ki帳i s脹n脹rl脹 olmak 端zere refakat巽inin gidi帳 d旦n端帳 yol giderleri ve g端ndelikleri; yatarak tedavilerde ise gidi帳 ve d旦n端帳 tarihleri i巽in g端ndelikleri ile yol gideri kurumca kar帳脹lan脹r.
  • 11. Sal脹k Bakanl脹脹n脹n uygun g旦r端帳端 端zerine yurt i巽inde tedavisi nin yap脹lamad脹脹 tespit edilen ki帳ilerin sal脹k hizmetleri yurt d脹帳脹nda salan脹r. Yurt i巽inde yap脹lmas脹 m端mk端n olmayan tetkiklerin de yurt d脹帳脹nda yap脹lmas脹 salanabilir(m. 66). Ancak, yurt d脹帳脹nda salanan sal脹k hizmetlerinin Kurumca kar帳脹lanacak bedelleri, yurt i巽inde s旦zle帳meli sal脹k sunucular脹na 旦denen tutar脹 ge巽emez. Bu tutar脹 a帳an k脹s脹m i帳verenler taraf脹ndan 旦denir. Uluslararas脹 sosyal g端venlik s旦zle帳meleri h端k端mleri sakl脹d脹r. Yurt i巽inde ve yurt d脹帳脹na yap脹lan sevkler nedeniyle 旦denecek g端ndelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutar脹 72. maddede belirtilen Sal脹k Hizmetleri Fiyatland脹rma Komisyonu taraf脹ndan belirlenir.
  • 12. 3.2. Sal脹k Yard脹mlar脹n脹n S端resi Hastal脹k sigortas脹ndan salanan sal脹k yard脹mlar脹, esas olarak sigortal脹n脹n iyile帳mesine kadar devam eder.
  • 13. 4. SALIK YARDIMLARININ HAK KAZANMA 帖ARTLARI 帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, acil haller gibi durumlarda, 4/b kapsam脹ndaki sigortal脹lar脹n da sal脹k hizmetlerinden yararlanabilmesi i巽in, borcunun olup olmad脹脹na bak脹lmayacak. Sigortal脹n脹n 5510 say脹l脹 Kanunun 63. maddeleri gereince salanan sal脹k yard脹mlar脹na hak kazanabilmesi i巽in, hastal脹脹n anla帳脹ld脹脹 tarihten 旦nceki alt脹 ay i巽inde olmak 端zere toplam olarak 90 g端n hastal脹k sigortas脹 primi 旦demi帳 olmalar脹 帳art脹 aran脹r.
  • 14. 5. SALIK HZMETN VERECEK KURULU帖LAR nceleri SSK sal脹k tesislerinde sigortal脹 olanlar hizmet al脹yordu. 19.01.2005 g端nl端 Resmi Gazetede yay脹mlanan 5283 say脹l脹 Baz脹 Kamu Kurum ve Kurulular脹na Ait Sal脹k Birimlerinin Sal脹k Bakanl脹脹na Devredilmesine Dair Kanun ile SSK sal脹k tesislerinin Sal脹k Bakanl脹脹na devri salanm脹帳t脹r. Art脹k sigortal脹lar anla帳mal脹 旦zel Hastanelere de gidebilmektedirler. Ancak katk脹 pay脹 ad脹 alt脹nda bir fark 旦deyerek hizmet almaktad脹rlar.
  • 15. 6. GEC 帖 GRMEZLK DENE Sigortal脹n脹n hastal脹脹n脹n hastalanmas脹, tedavi s端resinin uzamas脹 halinde i帳 g旦remezlik 旦denei verilir. 6.1. Ge巽ici 帳 G旦rmezlik denei Alma 帖artlar脹 Ge巽ici i帳 g旦remezliin 2 g端nden fazla s端rmesi, 帳 g旦remezlik halinin Kurum hekim veya sal脹k kurullar脹ndan al脹nan raporla belgelenmesi, Ge巽ici i帳 g旦remezliin ba帳lad脹脹 tarihten 旦nceki bir y脹l i巽inde en az 90 g端n hastal脹k sigortas脹 primi 旦demi帳 olmas脹 gerekmektedir.
  • 16. Kurumca yetki tan脹nan i帳yeri hekimi bir kerede en fazla 2 g端n istirahat verebilir. Sigortal脹n脹n, ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei almas脹na esas istirahat raporu s端resi i巽inde, sigortal脹l脹k h但linin herhangi bir nedenle sona ermesi h但linde istirahat s端resince ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei 旦denmeye devam edilir. Ayr脹ca, bir sigortal脹da i帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, hastal脹k ve anal脹k h但llerinden birka巽脹 birle帳irse ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦deneklerinden en y端ksei verilir.
  • 17. 6.2. Ge巽ici 帳 G旦rmezlik deneinin Miktar脹 帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, hastal脹k ve sigortal脹 kad脹n脹n anal脹脹 halinde, verilecek ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei, yatarak tedavilerde Kanunun 17 nci maddesine g旦re hesaplanacak g端nl端k kazanc脹n脹n yar脹s脹, ayaktan tedavilerde 端巽te ikisidir.
  • 18. 7. HASTALIK HALNDE KURUMUN 帖VERENE RC Kanunun 21 inci maddesinde, al脹帳ma mevzuat脹nda sal脹k raporu al脹nmas脹 gerektii belirtilen i帳lerde, b旦yle bir rapora dayan脹lmaks脹z脹n veya eldeki rapora ayk脹r脹 olarak b端nyece elveri帳li olmad脹脹 i帳te 巽al脹帳t脹r脹lan sigortal脹n脹n, bu i帳e girmeden 旦nce var olduu tespit edilen veya b端nyece elveri帳li olmad脹脹 i帳te 巽al脹帳t脹r脹lmas脹 sonucu meydana gelen hastal脹脹 nedeniyle, Kurumca sigortal脹ya 旦denen ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei i帳verene 旦dettirilir. .
  • 19. 帳 kazas脹, meslek hastal脹脹 ve hastal脹k, 端巽端nc端 bir ki帳inin kusuru nedeniyle meydana gelmi帳se, sigortal脹ya ve hak sahiplerine yap脹lan veya ileride yap脹lmas脹 gereken 旦demeler ile balanan gelirin ba帳lad脹脹 tarihteki ilk pe帳in sermaye deerinin yar脹s脹, zarara sebep olan 端巽端nc端 ki帳ilere ve 帳ayet kusuru varsa bunlar脹 巽al脹帳t脹ranlara r端c短 edilir.
  • 20. Hastal脹k; kamu g旦revlileri, er ve erba帳lar ile kamu idareleri taraf脹ndan g旦revlendirilen dier ki帳ilerin vazifelerinin gerei olarak yapt脹klar脹 fiiller sonucu meydana gelmi帳 ise, bu fiillerden dolay脹 haklar脹nda kesinle帳mi帳 mahk短miyet karar脹 bulunanlar hari巽 olmak 端zere, sigortal脹 veya hak sahiplerine yap脹lan 旦demeler veya balanan gelirler i巽in kurumuna veya ilgililere r端c短 edilmez. Ayr脹ca, i帳 kazas脹 veya meslek hastal脹脹 sonucu 旦l端mlerde, bu Kanun uyar脹nca hak sahiplerine balanacak gelir ve verilecek 旦denekler i巽in, i帳 kazas脹 veya meslek hastal脹脹n脹n meydana gelmesinde kusuru bulunan hak sahiplerine veya i帳 kazas脹 sonucu 旦len kusurlu sigortal脹n脹n hak sahiplerine, Kurumca r端c短 edilmez.
  • 22. 1. GR帖 Sigortal脹 kad脹n脹n veya sigortal脹 erkein sigortal脹 olmayan kar脹s脹n脹n doum yapmas脹, gelir kayb脹na ve/veya gider art脹帳脹na yol a巽an bir sosyal tehlikedir. 2. ANALIK KAVRAMI 4 端nc端 maddenin birinci f脹kras脹n脹n (a) ve (b) bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹 kad脹n脹n veya sigortal脹 erkein sigortal脹 olmayan e帳inin, kendi 巽al脹帳malar脹ndan dolay脹 gelir veya ayl脹k alan kad脹n脹n ya da gelir veya ayl脹k alan erkein sigortal脹 olmayan e帳inin gebeliinin ba帳lad脹脹 tarihten itibaren doumdan sonraki ilk sekiz haftal脹k, 巽oul gebelik halinde ise ilk on haftal脹k s端reye kadar olan gebelik ve anal脹k haliyle ilgili rahats脹zl脹k ve 旦z端rl端l端k halleri anal脹k hali kabul edilir(md. 15)
  • 23. 3. ANALIK SGORTASINDAN SALANAN YARDIMLAR Gebelik muayenesinin yapt脹r脹lmas脹 ve gerekli sal脹k yard脹mlar脹n脹n salanmas脹, Doumda gerekli sal脹k yard脹mlar脹n脹n salanmas脹, Emzirme yard脹m paras脹 verilmesi, Sigortal脹 kad脹n脹n doumdan 旦nce ve sonra i帳inden kald脹脹 g端nler i巽in 旦denek verilmesi, Anal脹k hali sebebiyle gerekirse yurt i巽inde ba帳ka bir yere g旦nderilmesi, Sal脹k yard脹mlar脹n脹n kurumca dorudan doruya yap脹lmas脹na imkan bulunmayan yer veya hallerde gebelik ve doum sal脹k yard脹m脹 yerine maktu (旦nceden belirlenmi帳 miktarda) yard脹m yap脹lmas脹d脹r.
  • 24. 1. SALIK YARDIMLARI Anal脹k sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim taraf脹ndan yap脹lacak muayene, hekimin g旦recei l端zum 端zerine te帳his i巽in gereken klinik muayeneler, doum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile dier tan脹 y旦ntemleri, konulan te帳hise dayal脹 olarak yap脹lacak t脹bb樽 m端dahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, t脹bb樽 sterilizasyon ve acil sal脹k hizmetleri, ilgili kanunlar脹 gereince sal脹k meslek mensubu say脹lanlar脹n hekimlerin karar脹 端zerine yapacaklar脹 t脹bb樽 bak脹m ve tedaviler salan脹r.
  • 25. 2. GEC 帖 GREMEZLK DENE Hastal脹k ve anal脹k sigortas脹ndan sigortal脹ya hastal脹k veya anal脹k hallerine bal脹 olarak ortaya 巽脹kan i帳 g旦remezlik s端resince, g端nl端k ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei verilir (md. 16) 4 端nc端 maddenin birinci f脹kras脹n脹n (a) bendi ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile ayn脹 bendin (1), (2) ve (4) numaral脹 alt bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹 kad脹n脹n anal脹脹 halinde, doumdan 旦nceki bir y脹l i巽inde en az doksan g端n k脹sa vadeli sigorta primi bildirilmi帳 olmas脹 帳art脹yla, doumdan 旦nceki ve sonraki sekizer haftal脹k s端rede, 巽oul gebelik halinde ise doumdan 旦nceki sekiz haftal脹k s端reye iki haftal脹k s端re il但ve edilerek 巽al脹帳mad脹脹 her g端n i巽in,
  • 26. 4 端nc端 maddenin birinci f脹kras脹n脹n (a) bendi ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile ayn脹 bendin (1), (2) ve (4) numaral脹 alt bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹 kad脹n脹n, erken doum yapmas脹 halinde doumdan 旦nce kullanamad脹脹 巽al脹帳t脹r脹lamayacak s端reler ile istei ve hekimin onay脹yla douma 端巽 hafta kal脹ncaya kadar 巽al脹帳mas脹 halinde, doum sonras脹 istirahat s端resine eklenen s端reler i巽in, ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei verilir.
  • 27. 4/b kapsam脹nda sigortal脹 say脹lanlara i帳 kazas脹 veya meslek hastal脹脹 ya da anal脹k halinde ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei, genel sal脹k sigortas脹 dahil prim ve prime ili帳kin her t端rl端 bor巽lar脹n脹n 旦denmi帳 olmas脹 帳art脹yla yatarak tedavi s端resince veya yatarak tedavi sonras脹 bu tedavinin gerei olarak istirahat raporu ald脹klar脹 s端rede 旦denir. Ancak bu maddenin birinci f脹kras脹n脹n (c) bendine g旦re doum 旦ncesi ve doum sonras脹 巽al脹帳mad脹脹 s端relerde ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦deneinin 旦denebilmesi i巽in yatarak tedavi 帳art脹 aranmaz.
  • 28. 4/b kapsam脹nda 帳irket orta脹 olan kad脹n sigortal脹lar anal脹k sigortas脹nda salanan ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦deneinden faydalanamazlar; ancak emzirme 旦deneinden faydalanabilirler. 帳 kazas脹, meslek hastal脹脹, hastal脹k ve sigortal脹 kad脹n脹n anal脹脹 halinde verilecek ge巽ici i帳 g旦remezlik 旦denei, yatarak tedavilerde 17 nci maddeye g旦re hesaplanacak g端nl端k kazanc脹n脹n yar脹s脹, ayaktan tedavilerde ise 端巽te ikisidir. 帳 kazas脹 ve meslek hastal脹脹ndaki gibi hesaplan脹r; esas tutulacak ayl脹k kazan巽, yukar脹daki h端k端mlere g旦re hesaplanacak g端nl端k kazanc脹n otuz kat脹d脹r.
  • 29. 3. EMZRME DENE 束Mama paras脹損 olarak an脹l脹r. Anal脹k sigortas脹ndan sigortal脹 kad脹na veya sigortal脹 olmayan kar脹s脹n脹n doum yapmas脹 nedeniyle sigortal脹 erkee, bu Kanunun 4 端nc端 maddesinin birinci f脹kras脹n脹n (a) ve (b) bentleri kapsam脹ndaki sigortal脹lardan; kendi 巽al脹帳malar脹ndan dolay脹 gelir veya ayl脹k alan kad脹na ya da gelir veya ayl脹k alan erkein sigortal脹 olmayan e帳ine, her 巽ocuk i巽in ya帳amas脹 帳art脹yla doum tarihinde ge巽erli olan ve Kurum Y旦netim Kurulunca belirlenip Bakan taraf脹ndan onaylanan tarife 端zerinden emzirme 旦denei verilir. Sigortal脹 kad脹na veya sigortal脹 olmayan e帳inin doum yapmas脹 nedeniyle sigortal脹 erkee emzirme 旦denei verilebilmesi i巽in, Kanunun 4 端nc端 maddesinin birinci f脹kras脹n脹n;
  • 30. a) (a) bendi kapsam脹nda olanlar i巽in doumdan 旦nceki bir y脹l i巽inde en az 120 g端n k脹sa vadeli sigorta kollar脹 primi bildirilmi帳 olmas脹, b) (b) bendi kapsam脹nda olanlar i巽in doumdan 旦nceki bir y脹l i巽inde en az 120 g端n k脹sa vadeli sigorta kollar脹 primi yat脹r脹lm脹帳 ve genel sal脹k sigortas脹 primi dahil prim ve prime ili帳kin her t端rl端 bor巽lar脹n脹n 旦denmi帳 olmas脹, 帳artt脹r. Emzirme 旦deneine hak kazanan sigortal脹lardan 9 uncu maddeye g旦re sigortal脹l脹脹 sona erenlerin, bu tarihten ba帳lamak 端zere 端巽y端z g端n i巽inde 巽ocuklar脹 doarsa, sigortal脹 kad脹n veya e帳i anal脹k sigortas脹 haklar脹ndan yararlanacak sigortal脹 erkek, doum tarihinden 旦nceki onbe帳 ay i巽inde en az 120 g端n prim 旦denmi帳 olmas脹 帳art脹yla emzirme 旦deneinden yararland脹r脹l脹r.
  • 31. Emzirme 旦denei miktar脹 75.00 TL olarak belirlenmi帳tir. Emzirme 旦denei alabilmek i巽in, sigortal脹n脹n i帳 yerinden al脹nan vizite ka脹d脹, doum raporu, n端fus c端zdan脹 fotokopisi(sigortal脹n脹n ve yeni doan 巽ocuun), evlenme c端zdan脹 (sigortal脹n脹n e帳i doum yaapm脹帳 ise) ile birlikte bal脹 bulunulan SGK l/Merkez M端d端rl端klerine m端racaat etmek gerekmektedir.
  • 32. Dinlediiniz i巽in teekk端r 艶糸艶姻庄馨