Hastalık Maliyeti - Farmakoekonomi
- 1. FARMAKOEKONOMİ Prof.Dr.Ergün Öksüz Başkent Üniversitesi 29.Ekim.2016 / Bilkent-Ankara
- 2. Ekonomide ilk ders kıtlıktır. Buna göre; insan ihtiyaçlarını karşılamakta kullanılan her şey kıttır. Politikanın ilk dersi ise, ekonomideki ilk dersin dikkate alınmamasıdır. Thomas Sowell
- 3. Farmakoekonomi •Sağlık teknolojileri için harcanan para karşılığında elde edilen değeri belirler.
- 4. Neden Farmakoekonomi ? Yeni bir ilaç geliştirildiğinde 1. Mevcut tedavilerden daha etkili ve daha yüksek maliyeti var. Sağlık sistemi bu «daha etkili» durumun getireceği «ek maliyeti» karşılayabilir mi ? 2. Mevcut tedavilerden daha az etkili ancak daha düşük maliyeti var. - Paradan tasarruf etmek için etkililikte ne kadarlık azalmayı tolere edebiliriz - Etkililikte azalmayı kabul edebilmek için ne kadarlık bir para tasarrufu sağlıyor olmalıdır ? 3. Mevcut tedavilerle «benzer etkili» ve para tasarrufu sağlıyor/ek maliyeti var.
- 5. Farmakoekonominin Kullanılması • İlaç ruhsatlandırma • Formülere dahil etme/etmeme kararı • Tedavi kılavuzlarının belirlenmesi • Hastaya spesifik kararların verilmesi
- 6. Farmakoekonominin Faydaları • Kanıta dayalı tıbbın hem toplum hem de bireyler düzeyinde «en iyi seçim» için kullanılıyor olması • Gelecekteki sağlık maliyetlerinin önlenmesi • Ölçülemeyen faydalar –> tek başına tüketicinin kendisi için kendi sağlığının değeri • Daha iyi sağlık sonucunda daha üretken toplum ve birey sağlanması
- 7. Çıktı (Outcome) Değerlendirmeleri Sağlık teknolojilerinin kullanımının nihai sonucunun belirlenmesi
- 8. Amaçlar • Ekonomik prensipleri ilaç tedavisi girişimlerine uygulamak (önleme ve/veya tedavi) • Farmasötik ürünlerin ve hizmetlerin maliyetlerini (kullanılan kaynaklar) ve sonuçlarını belirleyen, ölçen, karşılaştıran araştırmalar yapmak • Bireyin ve toplum sağlığı çıktılarının iyileştirilmesi • Sağlıkta daha rasyonel karar vermenin sağlanması • Formüler yönetimi • İlaç seçimi • Sistem-içi kaynak dağıtımı
- 9. Kim harcıyor? Para, nereye gidiyor ?
- 11. Farmakoekonomik Yöntemler • Hastalık Maliyeti (Cost of illness -COI)/Maliyet Tahmini (Cost estimation-CE) • Maliyet-minimizasyon analizi (Cost-minimization analysis -CMA) • Sonuçların eşdeğer olduğu varsayılarak maliyetler hesaplanır. • Maliyet–sonuç (cost-consequence analysis - CCA) olarak sunulabilir. • Maliyet-kazanç analizi (Cost-benefit analysis - CBA) • Faydayı parasal birimlerle ölçer. • Değer biçilmesi güçtür; örn, bir yaşam. • Maliyet-etkililik analizi (Cost-effectiveness analysis - CEA) • Maliyet-fayda analizi (Cost-utility analysis - CUA) • Etkililik ölçümüne kalite bakımından ayarlanmış yaşam yıllarını (QALY) dahil eder.
- 12. Hastalık maliyeti/Maliyet tahmini • Hastalık maliyeti (Cost of illness – COI) • Maliyet tahmini (Cost estimation – CE) • Hastalık maliyeti analizleri; hastalığın ekonomik yükünü ve toplumdaki hastalıklılığı ölçen analizlerdir. • Hastalık yükü (Burden of illness - BOI) olarak da adlandırılır.
- 13. Hastalık Maliyeti Hesabının Çerçevesi 1. Girdiler - Ölçülebilirliklerine bakılmaksızın ilgili tüm kaynakların belirlenmesi 2. Birimler - Fiziksel birimler ile (hastane yatış günü, işgücü kaybı vb) kaynakların ölçümü 3. Değerler - Alternatif en iyi kullanım açısından kullanılarak harcanmış kaynaklar için vazgeçilmiş olan yararların değeri olarak fırsat maliyeti değeri 4. Zamanlama - Kaynak kullanımının farklı zaman noktalarında oluşması nedeniyle iskonto maliyeti 5. Belirsizliğin tespiti
- 14. Hastalık Maliyeti Formülasyonu • Klinik yol izlenerek her bir harcama kaleminin kullanılma sayısı, kullanan vaka yüzdesi ve birim maliyetlerle çarpılarak ana toplam harcamaya ulaşılmaya çalışılır.
- 15. Direkt ve İndirekt Maliyetler • Medikal ve non-medikal direkt maliyetler • Medikal: tıbbi hizmet sunumuyla ilgilidir; örn, hastanede yatış, doktor muayene ücretleri, ilaç maliyetleri ve advers olayların maliyetleri • Non-medikal: ulaşım maliyetleri gibi doğrudan hastalık nedeniyle yapılan harcamalar vb • Bireysel üretkenlik değişiklikleri ile ilişkili olan indirekt maliyetler • Örnek: çalışma süresi kaybı (işte bulunama) ve aile üyesinin bedeli maddi olarak ödenmeyen yardımları, hasta zamanının maliyeti, bakıcının zamanının maliyeti, üretkenlik maliyeti – gelir kaybı, erken ölümün maliyeti- • İnsan-Sermaye Yöntemi, Ödeme Gönüllülüğü (şartlı/olasılıklı değerleme – hanehalkının değerlendirmesi) vb yöntemler • Ölçülemeyen (manevi) maliyetler (ağrı ve ızdırap)
- 16. Ödeme Gönüllülüğü – Varsayımsal Örnek • Özel bir otomobil aldığınızı varsayalım. • Eğer isterseniz, ekstra bir ücret karşılığında yeni bir güvenlik özelliğinin arabaya eklenmesini seçebiliyorsunuz. • Kişisel olarak ne kadar paranız olduğunu göz önünde bulundurun. Size bazı farklı güvenlik özellikleri için ekstra ne kadar para ödemeye hazırlıklı olabileceğinize dair soru soracağız; • Bir araç sürücüsünün bir kazada ölme riski 100.000’de 10’dur. • Bu ekstra güvenlik özelliğinin eklenmesini seçerek, • Araç sürücüsünün ölme riskini yarı yarıya indirebilir ve 100.000’de 5’e düşürebilirsiniz. • Kişisel olarak ne kadar paranız olduğunu dikkate aldığınızda, bu güvenlik özelliğinin arabaya eklenmesi için en çok ne kadar para ödemeye hazırsınız? Jones-Lee et al. 1985
- 17. Ödeme Gönüllülüğü - Varsayımsal Örnek • Güvenlik olgusu olmadan mevcut ölüm riski = 100.000’de 10 • Güvenlik olgusu olduğunda yeni ölüm riski = 100.000’de 5 • Riskte azalma (dR) = 100.000’de 5 • Ödemeye istekli olunan maksimum değer (örneğin) (dV) = £50 • Yaşamın değeri = dV/dR = £50 / 5 × 10−5 = £ 1 milyon Jones-Lee et al. 1985
- 18. Hastalık Maliyeti Analizlerini Kullanımı • Kaynakların dağıtımı • Politikalar geliştirilmesi • Mevcut durumun araştırılması
- 19. Maliyet/Kaynak Kullanımında Perspektifin Etkisi • Toplumsal perspektif ile yapılan hesaplarda direkt ve tıbbi maliyetler gibi indirekt maliyetler de hesaplamaya dahil edilir. • Geri ödeme kurumu perspektifinden yapılan analizlerde hemen her zaman direkt maliyetler hesaplanır.
- 20. Perspektif • Toplum / ödeyici / hasta (Societal vs. third-payer) • Toplumsal perspektifte kim karşılamış olursa olsun transfer edilenler dışındaki tüm maliyetler hesaplanır. Toplumsal perspektifte transfer edilenlere ait bir parasal maliyet yoktur. Transfer edilmeleri nedeniyle toplumsal kaynaklar değişmezler. • NHS ve diğer “ulusal” ödeme sistemleri toplumsal bakış açısını önerirler; fayda QALY olarak ifade edilebilir. • Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) – Ülkemizde ödeyici bakış açısı istenir. • Kısa dönem çıktılar; çalışanın ödediğine karşı devletin ödediği • Buna örnek olarak önlenen kalp krizi veya komplikasyonsuz geçen dönem verilebilir.
- 21. Hastalık Maliyeti Çalışmaları • Amacına göre • Tanımlayıcı • Karşılaştırmalı • Projeksiyon • Perspektife göre • Toplumsal • Ödeyici • Hastane • Hasta • …. • Gider Tipine Göre • Direkt • İndirekt • Ölçülemeyen • Yaklaşıma Göre • Prevalans • İnsidans • Şimdiki • Yönteme göre • Yukarıdan aşağıya • Aşağıdan yukarıya • Ekonometrik İndirekt Maliyetler için -> İnsan Sermaye Yaklaşımı (HCA) -> Friksiyon yöntemi (FM) -> Ödeme Gönüllülüğü (WTP) • Düzenine göre • Prospektif • Retrospektif
- 23. Hastalık Maliyeti Analizi Yöntemleri • Prevalansa dayalı yaklaşım • Belirli bir zaman aralığında belirli bir bölgedeki hasta popülasyonu için toplam maliyet hesaplanır • Genel olarak hastalıklar için çok uygun bir yaklaşımdır ve sık kullanılır. • Analizin kapsadığı zaman aralığındaki maliyet ölçülür. • Zaman içinde veya akut hastalıklarda fazla bir değişim olmaz. • İnsidansa dayalı yaklaşım • Bir hastalığın tanısından tedavisine kadar olan maliyet hesaplanır. • Kronik bir hastalık ise hastalığın yaşam boyu maliyeti hesaplanır • Kronik hastalıklar veya uzun süreli, progresyonla seyreden hastalıklar için çok uygundur. • Hastalık progresyonu ve sağkalım olasılığı izlenir
- 24. Hastalık tanımlanması • Mevcut hastalık tanımı veya ICD-10 gibi bir sınıflandırma sistemi ile tanımlama • Epidemiyolojik bilgiler • Demografik yapı
- 25. Toplumsal Segmentasyon • Gelişmekte olan ülkeler • Yaş • Irk (yalnız Afrika kökenli Amerikalı hastalar için onaylanan antihipertansif ilaçlar) • Cinsiyet (Weinstein ve Stason KV modeli) • Sağlık sistemi (ör, hastalık taramalarının mevcut durumu) Weinstein MC, Stason WB (1985). Cost-effectiveness of interventions to prevent or treat coronary heart disease. Annu Rev Public Health, 6, 41-63.
- 26. İskonto • Gelecekteki maliyetler ve etkilere iskonto uygulanır. • Zaman tercihinin pozitif etki oranı; enflasyonsuz, riskin bulunmadığı ve tamamen kesin bir dünyada bile, gelecekten çok bugünün teminatları tercih edilir. (Şimdiki 100 ₺ mı , yoksa bir yıl sonraki 106₺ mı ?) • Zaman Tercihi: • Şimdi al • Sonra öde • PV = FC x DF (n,r) • PV: şimdiki değer; FC: gelecekteki maliyet; DF: indirim faktörü; n: gelecekteki yılların sayısı; r: oran
- 27. Duyarlılık Analizi • Temel değişkenler etrafındaki belirsiz/kesin olmayan değerlerin analizi • Belirsizlik • Parametre – Girdilerin gerçek değerleri ile ilgili belirsizlikler • Model • Yapısal – Parametrelerin bir araya getirilme yöntemindeki belirsizlik • Model Süreci – Araştırmacının aldığı kararların kombinasyonu ile oluşan belirsizlik
- 28. Uygulamalar • Alt gruba spesifik girdi parametrelerinin tahmini genellikle örneklem büyüklüğünün küçültülmesini gerektirir. Bu nedenle, parametre belirsizliğinin etkilerini tam olarak değerlendirmek daha da önemlidir.
- 29. Belirsizlik ve Çözümlerinin Sınıflaması Kalitatif Analizler İstatistiksel analizler Parametre Belirsizliği Tek-yönlü duyarlılık analizi İki-yönlü duyarlılık analizi n-yönlü duyarlılık analizi Maksimum-Minimum analizi Delta yöntemi Güven/Güvenirlik aralıkları birleşimi Yeniden örnekleme tahminleri Monte Carlo Simülasyonu Model Belirsizliği Model Yapısı Yapısı değişken duyarlılık analizi Alternatif analizlerin ağırlıklı kombinasyonu Model Süreci Birden çok analist ile analizlerin incelenmesi
- 30. Raporlama • Dergi makaleleri • Kurallar • Politik kararlar • ….
- 31. • Mevcut bilgi • Bakış açısı - Perspektif • Analitik tip • Hasta popülasyonu • Karşılaştırılanlar • Tıbbi kanıtın kaynağı / kalitesi • Maliyetlerin ölçümü ve bulunduğu aralık (fiziksel ve para birimi olarak) • Faydanın ölçümü (örn, LYG, QALYs) • Maliyet/fayda zamana göre ayarı • Belirsizlik yaklaşımı • Maliyet/fayda artırımlı analizi • Genel çalışma sonuçları ve kısıtlılıkları
- 32. Türkiye’de Orta/Şiddetli Psoriasis Hastalık Maliyeti • Hasta popülasyonu (Erişkin Orta/Şiddetli Psoriasis Hastaları) • Geri ödeme kurumu perspektifi • Direkt Tıbbi Maliyetler • Aşağıdan yukarıya yaklaşım (Delphi panel) • Retrospektif (Uzman görüşü)
- 33. Türkiye’de Orta/Şiddetli Psoriasis Hastalık Maliyeti • Plak psoriasis tüm hastaların %80'i • Psoriasis Alan Şiddet İndeksi (PASI) • Hastalık semptomlarını (eritem, skuam ve endürasyon/infiltrasyon gibi) anatomik lokalizasyonlarına göre derecelendirir • Vücut Yüzey Alanı (VYA) • Tutulum alanlarının oransal dağılımı • Dermatoloji Yaşam Kalitesi İndeksi (DYKİ) • Hastalığın yaşam kalitesi üzerine etkisinin hasta tarafından değerlendirilmesine dayalı puanlama • Orta-şiddetli Plak Psoriasis: PASI ≤10 ve/veya VYA ≤ 10 ve DYKİ >10 ise / PASI >10 ve/veya VYA > 10 ve DYKİ ≤10 ise • Şiddetli Plak Psoriasis: VYA > 10 ve/veya PASI >10 ve DYKİ >10 ise; şiddetli plak psoriasisinde
- 34. Maliyet şԱ – Poliklinik ve Ayaktan Laboratuar
- 35. Maliyet şԱ – Yatışlar ve Reçeteli İlaçlar
- 36. Maliyet şԱ – Yatış Birim Maliyet Maliyet şԱ – Reçete Ortalama Maliyet
- 37. Maliyet şԱ – Komorbidler ve İlaç Yan Etkileri
- 38. Ortalama Yıllık Hasta Başı Maliyet
- 39. Psoriasis Hastalık Maliyeti şԱ
- 40. Duyarlılık Analizi – Monte Carlo Simülasyonu
- 42. Psoriasis Hastalık Maliyeti • Ülkemizde Orta/Şiddetli Psoriasis Oranı %25 • Ülkemizde psoriasis hastalarında tanı konma oranı %80 • Tanı konmuş hastalarda tedavi alan hasta oranı %50 • Toplam Hasta Sayısı 89.783 • Toplam Psoriasis Hastalık Maliyeti 795.172.118 TL (774 M - 813 M TL) • Toplam Sağlık Harcamasının %0,7'si kadar • Maliyetin %31’i yatışlar ve %30’u yan etkiler nedenli
- 44. Sorular • Tedavi etkili mi? • Maliyeti ne olacak? • Maliyetin kazanımlara göre karşılaştırması nasıl? • Tipik olarak, ölçülen kazanım birimi başına en az maliyetli seçenek tercih edilir • Maliyetin etkililiğe oranı olarak temsil edilir (C:E) • Maliyet-etkililik analizi olarak adlandırılır (CEA)
- 45. Maliyet-minimizasyon Analizi • Cost-minimization analysis – CMA • Maliyet-sonuç analizi (Cost-consequence analysis – CCA) • Maliyet-tanımlama analizi (Cost-identification analysis – CIA) • Maliyet-minimizasyon analizi; birbirine benzer etkiye sahip iki veya daha fazla terapötik müdahalenin maliyet ve sonuçlarının karşılaştırıldığı farmakoekonomik analiz tipidir. • Analizin amacı; benzer veya eşit etkiye sahip alternatifler arasında en az maliyetli olan terapötik müdahalenin seçilmesinin sağlanmasıdır. • Eşit çıktı; çalışmalarda benzer sonuçların ölçülmüş olması anlamına gelmektedir.
- 46. • Ticari ve jenerik ürünler arası karşılaştırmalar • Aynı ilacın farklı yolla uygulanan formları arası karşılaştırmalar • Enjektabl ve oral antibiyotikler benzer çıktılara sahiptir -> Tedavi başarısı veya başarısızlığı gibi • Eşit güce sahip antihipertansif ajanlar eşit kan basıncı düşmesi sağlar • Aynı ilacın farklı ortamlarda uygulamaları arası karşılaştırmalar (Hastane vs. Evde uygulama gibi) Maliyet-minimizasyon Analizi – Uygulama Alanı
- 47. Maliyet minimizasyon analizi aşamaları • Müdahalelerin terapötik eşitliği belirlenir • Eşit-etkin olarak dozlar saptanır
- 48. • Yan etkileri olan alternatif ilaç tedavileri hastanın ilaç kullanımını bırakması ile veya tedavi rejimine uyumunun daha az olması nedeniyle tedavi etkililiğinde azalmaya neden olabilir. • Eğer, tedavi sonuçları devamlılığa veya kullanım miktarına bağlı ise diğer farmakoekonomik analizlerin yapılması gerekir. • Örneğin Hipertansiyon tedavisinde Beta-bloker, ACEI, KKB karşılaştırıldığında; kan basıncının mmHg olarak düşmesi tedavi çıktısı olarak kabul edilir.
- 49. Maliyet-etkililik analizi • Maliyet-etkililik analizi (Cost-effectiveness analysis – CEA) • Alternatif müdahalelerin maliyetleri ve sonuçları karşılaştırılır • Maddi olarak maliyetler • Doğal birimlerinde sonuçlar • Alternatiflerin karşılaştırılması • Maliyet-fayda analizi (Cost-utility analysis – CUA) • CEA’nın hasta tercihleri veya genellikle yaşam yılı kazanımı veya yaşam yılı kaybı sonuçlarının ölçümüne dayalı kalite faktörü ile yapılması • Kaliteye ayarlanmış etkililik bileşeni bulunur.
- 50. Etkililik / Etkinlik / Verimlilik • Etkililik (Effectiveness) (olağan şartlar) Gerçek yaşam koşullarında bir ilacın etkililiği • Etkinlik (Efficacy) (optimal şartlar) Klinik araştırmalarda saptanan bir ilacın etkililiği • Verimlilik (Efficiency) Maliyet-etkililik • Alternatif tedavilerle karşılaştırma • Maliyet, bakış açısı, zaman dilimi, etkililik ölçütü, indirim oranı ve varsayımların da dikkate alınmasını gerektirir. • Hastalık sonlanım noktaları, terapötik çıktı belirteçleri ile değerlendirilir.
- 51. Kozma CM, Reeder CE, Schulz RM: Economic, clinical and humanistic outcome: A planning model for pharmacoeconomic research. Clin Ther 15:1121-1132, 1993. Tam Uyum Kısmi Uyum Başlangıç Diastolik Tansiyon $/QALY ≥ 105 mmHg 4.850 10.500 95-104 mmHg 9.880 20.400 Tedavi uyumunun etkisi
- 52. Sağlık Sonuçları • Maddi faydalar • Etkililik: kazanılan yaşam yılı, önlenen hastane yatışları, komplikasyonsuz geçen dönem vb. • Fayda ölçümü: kalite bakımından ayarlanmış yaşam yılı (QALYs) • Sağkalım • Klinik Sonuçlar (kan basıncında sağlanan düşme, kolesterol düzeyinde düşme vb) • Sağlık hizmetlerinin kullanımı (hastanede yatış süresi, poliklinik başvuruları) • Hastaya ait sonuçlar (iş günü kayıpları vb)
- 54. Maliyet etkililik vs. Maliyet Fayda • CEA - > yaşam beklentisi 4 yıl • CUA - > fayda ile yaşam beklentisinin çarpımı (0,8 x 4 = 3,2 QALY) QALY, iki varsayım üzerine kuruludur –> 1. İnsanlar; «yaşam süresi» ile «yaşam kalitesi» arasında değiş-tokuş yapabilir. 2. «Sağlıklı yaşam»’ın her yılı hepsi için eşittir. (1 QALY = iki kişi için 6 ay sağlıklı yaşam gibi)
- 56. Faydaların tanımı ve ifade edilmesi • Fayda; spesifik sağlık durumları için sayısallaştırılmış tercihlerdir. • Fayda; genel yaşam kalitesini ifade edecek tek bir değer sağlar. • İyilik halinin o zaman dilimindeki durumunu ifade edebilmek için kullanılan tercihe göre ağırlıklandırılmış ölçütlerdir (QALY’nin Q’su) • 1.0 (asemptomatik tam işlevsellik için) • 0.0 (ölüm için) • QALY’i belirlemek için, QoL bileşenini kazanılmış yaşam yılı gibi bir etkililik değerine eklenerek kullanılır.
- 57. Faydanın değerlendirilmesi yöntemleri • Görsel Analog Ölçek • Standart kumar veya çekiliş • Zaman değiş-tokuşu
- 58. Görsel Analog Ölçek Kişilerin belirli «sağlık durumlarını» sağlık derecesine göre puanlandırmaları istenir.
- 59. Standart kumar oyunu Kişi; içinde bulunduğu mevcut sağlık durumu ile yaşamak yerine; «ani ölüm» riski ve aynı zamanda «en iyi sağlıkla» yaşayabilme şansı da olan iki durum arasında kumar oynarsa Bu durumda almış olduğu risk; bulunduğu mevcut sağlık durumunun «fayda değeri» olarak kabul edilir.
- 60. Standart kumar oyunu • Örneğin; • (t) yıl kalan yaşam süresi olan ve yılda 12 kanama epizodu yaşamakta olan bir hemofili hastası (Q – hastanın mevcut sağlık durumu) • Bu durumunun yerine en iyi sağlık durumunda (Ǭ), (t) yıl süreyle yaşayabileceği veya ani ölüm (Q) olabilecek seçenekler arasında bir kumar oynarsa; • En iyi sağlık ile (Ǭ) yaşama olasılığı kaç olduğunda şu anki sağlık durumunuz ile (t) yıl yaşamak yerine bu tercihi yaparsınız ? • Eğer hasta iyi sağlığın %60 olasılığı için kumar oynamışsa bulunduğu sağlık durumunun fayda değeri 0,6’dır
- 61. Zaman Değiş-tokuşu • Mevcut sağlık durumunuzla 10 yıl yaşam süreniz olsa • «en iyi sağlıkla» yaşayacağınız 8 yıl süreyle değiş-tokuş yapar mısınız?
- 62. Puanlandırılmış ölçekler – EQ5-D Beş boyut (Hareketlilik, Kendi kendine bakım, Genel aktiviteler, Ağrı, Anksiyete) birlikte, farklı kombinasyon ve seviyelerle toplam 243 sağlık durumunu tanımlamaktadır.
- 66. Ortalama ve Marjinal (Artırımlı) Maliyet-etkililik • Ortalama Maliyet-Etkililik • = çıktı birimi başına tüketilen kaynaklar • Ortalama maliyet, toplam maliyetin çıktı hacmine veya miktarına bölünmesi ile elde edilir. • Marjinal (Artırımlı) Maliyet-Etkililik (Incremental Cost-effectiveness) = bir birim daha fazla (veya bir birim daha az) üretmenin toplam maliyeti
- 67. Karar Verme Trade-off : Değiş-tokuş, takas, ödünleşim "bir şeyi elde etmek için başka bir şeyden vazgeçme"
- 72. Eşik Değer – WHO-Choice • QALY başı maliyet için DSÖ, kişi başına Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın (GSYH) eşik değer olarak alınabileceğini ve bir alternatifin maliyet- etkili olup olmadığının bu şekilde belirlenebileceğini önerir. • ICER kişi başına GSYH’dan düşük ise maliyet etkililiği yüksek • ICER kişi başına GSYH’nın 1-3 katı ise maliyet etkili • ICER kişi başına GSYH’nın 3 katından fazla ise maliyet etkili değil. http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds
- 74. Türkiye Kişi başı Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYH) değeri 2015 yılında 9.950 Dolar $9.950x 3 = $29.850 -> x3,12₺ = > 93.132₺
- 75. «Doğru Eşik» Önemi • Eşik çok yüksek olursa daha maliyet etkili müdahaleler sağlık hizmetinden çıkarılacaktır. • Eşik çok düşük olursa; daha az maliyet etkili stratejilerin finanse edilmesine devam edilecek ve hastalara maliyet etkili tedaviler verilmeyecektir.
- 76. Tek Eşik Değer ? • ABD için 1990’lardan sonra QALY başı 50bin dolar değeri sağlık politikalarında «sağlık hizmetinin değeri» olarak rol oynamıştır. • Bu rakamın ortaya çıkışı veya dayanak noktası; 1970’lerde SDBY için Medicare’in sigorta kapsam değeri olarak 50bin doları almasıdır. • Bu rakam dolaylı da olsa ABD hükümeti tarafından QALY başı eşik değer gibi kabul edilmiş algısına neden olmuştur. • Aynı dönemde Medicare, başka tedaviler için 50bin doların daha üzerini de kapsıyor olsa da ve Diyaliz için QALY başı 50bin dolar rakamı oldukça yüksek olsa da bu rakam yıllarca ABD için eşik değer gibi kabul edilmiştir. • ABD için, DSÖ’ne göre eşik değer (GSYH – 54bin dolar) 54bin-162bin dolar kadardır. Neumann PJ, Cohen JT, Weinstein MC. Updating cost-effectiveness--the curious resilience of the $50,000-per-QALY threshold. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):796-7.
- 77. ABD’de yapılan Maliyet-Fayda Çalışmalarında Araştırıcılar Tarafından Kullanılan Eşik Değerler Eşik Değer 1990-1999 Analizleri (N=207) 2000-2009 Analizleri (N=851) 2010-2012 Analizleri (N=444) QALY Başı $50.000 %19,3 %36,6 %36,9 QALY Başı $100.000 %6,3 %7,8 %16,9 QALY Başı $50.000 ve $100.000 her ikisi de %3,9 %19,9 %23,7 Diğer değerler %18,4 %10,6 %7,4 Eşik değer verilmemiş %51,9 %25,1 %15,3 Tufys Medical Center Cost-Effectiveness Analysis Registry (cearegistry.org) Neumann PJ, Cohen JT, Weinstein MC. Updating cost-effectiveness--the curious resilience of the $50,000-per-QALY threshold. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):796-7.
- 78. Yöntem Medyan İnsan sermaye Yaklaşımı $24.777 Belirtilmiş tercih - İşle ilgili olmayan güvenlik $93.402 Şarta bağlı değerlendirme $161.305 Belirtilmiş tercih - İş Riski $428.286
- 80. QALY başı dolar için alt ve üst sınır analizi yapılan bir çalışma sonucunda; * Alt sınır için ABD'de 2003 ICER vs 1950 ICER *Üst sınır için sağlık sigortasına karşılık geriatrik olmayan erişkin popülasyonda (21-64 yaş) sağlık sigortası olmaksızın cepten yapılan ödeme • Alt sınır yaşam yılı başına 183bin dolar ve üst sınır 264bin dolar • Duyarlılık analizinde QALY başı 109bin - 297bin dolar
- 81. Analistler ABD için QALY başına 50bin, 100bin, 200bin değerlerinin kullanılmasını öneriyor. Fırsat maliyeti veya kısıtlı kaynaklar yaklaşımları dışında tek bir eşik seçilmesi gerekiyorsa 100bin veya 150bin değerlerini öneriyor. Eşik bir değerin olması, sınırların olduğunun kabulü anlamına gelir. Bu da eşiği aşan maliyet-etkililik oranlarına sahip mevcut müdahalelerin yer değiştirmesine neden olur. Eşiğin altında orana sahip ve az kullanılan müdahalelere odaklanılması gerekli. Daha az maliyet-etkili bir müdahalenin daha fazla maliyet-etkili bir müdahale ile yer değiştirmesi sağlık sonuçlarını iyileştirmenin yanında tasarruf da sağlayabilecektir. Mevcut müdahalelerin maliyet-etkililik ve etkililiklerinin karşılaştırılması için daha çok çalışılması ve maliyet bilinçli kararlar için sistemsel teşvik sağlanması gerekir.
- 82. Maliyet Etkisi Nedir? • Maliyet etkisi Bir nüfus için yeni bir ürünün tanıtılmasından sonraki birinci, ikinci ve daha sonraki yıllardaki maliyet ve yıllık sağlık kullanımı üzerindeki etkinin tahmin edilmesidir. (Mauskopf ve ark. 2005) • Ekonomik değerlendirme Hem maliyetleri hem de sonuçları açısından alternatif eylem planlarının karşılaştırmalı analizidir. (Drummond ve ark. 1987) Ekonomik değerlendirme neyin maliyet etkili olduğuna ve tavsiye edileceğine karar verilmesine yardım eder.
- 83. Maliyet Etkisi Sağlık ekonomisi: Sağlık ekonomisi A tedavisini B tedavisiyle karşılaştırır; X önerisini oluşturur. Maliyet etkili: Maliyet etkisi, X önerisinin uygulanmasının hedef nüfustaki etkisini tahmin eder. Maliyet etkisi = en iyi bakım maliyeti - mevcut bakımın daha düşük maliyeti Bu; ek bir maliyet (+), bir tasarruf (-) veya maliyete duyarsız olabilir fakat kaynakların yeniden yönlendirilmesini içerir
- 84. Bütçe Etkisi Analizi (BIA) • BIA: Sağlık teknolojisinin kapsamlı ekonomik değerlendirmesinin önemli bir parçasıdır ve maliyet-etkililik analizleri yanında, geri ödeme öncesi artarak istenen bir analiz haline gelmektedir. • Amaç: yeni bir sağlık müdahalesinin uygulanmasından sonra sağlık harcamalarındaki değişikliklerin tahmin edilmesidir.
- 85. BIA • BIA, ilaçlar, müdahaleler ve diğer tedavilerle birlikte belirli bir sağlık durumu üzerinde yapılan harcamanın yapısının nasıl etkileneceğini tahmin eder. • BIA sonuçları; Sağlık teknolojisindeki değişimlerin etkisinin; Bütçe planlamasında, Bütçe tahmininde, Sağlık sigortası planlarındaki primlerin değişimlerini hesaplamada kullanılmasını sağlayabilir.
- 87. Tüm tıbbi kararlarda uygulanmalı mı • Olumlu yanları • Karar noktalarının açıkça modellenmesine izin verir. • Sınırlı kaynakları en iyi şekilde değerlendirmeye yardımcı olur. • Objektiftir. • Ortak toplumsal faydayı gözetir. • Olumsuz yanları • Her bir hasta açısından bakıldığında, toplum için faydalı olan karar, herhangi bir hasta için faydalı olmayabilir.
Editor's Notes
- #5: Sağlık sistemi içinde ilgilenilen temel sorulara MEA ile yanıt bulunmaya çalışılır.
- #8: Amaç ; Ekonomik prensipleri ilaç tedavisi girişimlerine uygulamak Yani bu farklı girişimlerle elde edilen hastalığı önleme ve/veya sağaltım sonuçlarına uygulamak Tüketilen kaynakların maliyetlerini belirleyen, ölçen, karşılaştıran araştırmalar yapmak ve farmasötik ürünlerin ve hizmetlerin sonuçlarını belirlemektir. Bu araştırma bireyin ve halk sağlığı açısından çıktıların iyileştirilmesine ek olarak formüler yönetimi, ilaç seçimi ve sistem içi kaynak dağıtımı açısından daha rasyonel karar vermeyi sağlar.
- #9: Farmakoekonominin amacı ekonomik prensiplerin ilaç tedavisi girişimlerine uygulanmasıdır. Farmakoekonomi; farklı sağlık girişimleri ile hastalığı önleme ve/veya sağaltım sonuçlarına ekonomik prensiplerin uygulanmasını, tüketilen kaynakların maliyetlerinin belirlenmesi, ölçülmesi ve karşılaştırması için araştırmalar yapılması ve farmasötik ürünlerin ve hizmetlerin sonuçlarının belirlenmesini amaçlar. Bu araştırma bireyin ve halk sağlığı açısından çıktıların iyileştirilmesine ek olarak formüler yönetimi, ilaç seçimi ve sistem içi kaynak dağıtımı açısından daha rasyonel karar vermeyi sağlar.
- #12: Temel olarak etkililik birimine dayalı olarak farklı tiplerde ekonomik analizler vardır. Maliyet minimizasyon analizi eşdeğer çıktıları olan tedavileri değerlendirmek için kullanılır. Bu analizde «payda» dikkate alınmaz. Bu analizin kullanımına örnek olarak eşit etkililiğe sahip antiHT ajanlar verilebilir. Bu tip bir analiz cost-consequence analysis olan maliyet-sonuç analizi olarak da sunulabilir. Bu analizde maliyet faktörleri birleştirilmiş olarak değil, tek tek sunulur. Maliyet-kazanç analizi, kazancı parasal birimlerle ölçer. MKA, bir yatırımın ürünü olarak düşünülebilir. Sağlık çıktılarının parasal değerlendirilmesinde üç genel yaklaşım vardır. Bunlar insan gücü (human capital), açıklanmış tercihler (review preferences) ve ödeme istekliliğidir (willingness to pay –WTP). Bireyin topluma katkısının değerini kişinin para kazanma gücüyle ölçer. Bu ölçümü kişinin katkısını maaş gibi parasal bir değeri temel alan mevcut bir değere indirgeyerek yapar. Fakat bu tip analiz genellikle yapılamaz çünkü; bir yaşama değer biçmek zordur. MEA, fayda veya etkililiği birim olarak ölçer. Kazanılan yaşam yılı veya komplikasyonsuz geçen dönem gibi. Maliyet fayda analizi fayda veya kalite bakımından kazanılmış yaşam yıllarını ölçüme dahil eder.
- #16: Farmakoekonomik veya MEA bileşenleri maliyetler ve bunların sonuçlarından oluşur. Maliyetler doğrudan ve dolaylı maliyetler olarak ikiye ayrılır. Direkt tıbbi maliyetler, tıbbi hizmet vermekle ilgili maliyetlerdir. Örneği hastane yatış ücreti, muayene ücreti, ilaç maliyetleri gibi. Ayrıca tedaviden veya sonradan ilaç uygulamasından kaynaklanabilecek advers olayların maliyetlerini de içerir. Direkt tıbbi olmayan maliyetler; ulaşım maliyetleri gibi direkt hastalık nedeniyle yapılan harcamaların maliyetidir. Direkt tıbbi maliyetle sıklıkla MEA’ya dahil edilirken bireysel üretkenlik değişiklikleri ile ilgili olan indirekt maliyetler belirlenmesi zor olduğu için sıklıkla MEA’ya dahil edilmezler. İndirket maliyetlere örnekler çalışma süresi kaybı veya işte bulunamama ve aile üyelerinin bedeli maddi olarak ödenmeyen yardımlarıdır. Ağrı ve ızdırap gibi maddi olmayan ölçülemeyen manevi maliyetler MEA’ya dahil edilemez.
- #21: MEA önemli bir diğer bileşeni analizin hangi bakış açısı (perspektif) ile yapıldığıdır. Analizde toplum veya ödeyici perspektifi kullanılabilir. Özel sigortalar veya maliyeti karşılayan veya ödeyici olan diğer ulusal sistemler MEA gerçekleştirilirken toplumsal bakış açısının kullanılmasını önerirler. Ülkemizde SGK, ödeyici perspektifini istemektedir. Burada fayda sıklıkla QALY olarak ifade edilir. Fakat kısa dönem çıktıları özellikle sağlık sisteminin ulusallaştırılmadığı en azından çalışanın da maliyetin bir kısmını karşıladığı ve hasta döngüsünün göreceli olarak hızlı olduğu ABD gibi ülkelerde incelenebilir. Buna; önlenen kalp krizi veya komplikasyonsuz geçen dönem örnek olarak verilebilir.
- #26: İncelenecek toplum örneğin yalnızca Afrika kökenli Amerikalılar için ruhsatlandırılmış beta-blokerlerde olduğu gibi hasta yaşı ve ırkı önemli hususlardır. Bir MEA’da alt analizler için dikkate alınmalıdır. Toplum segmentasyonunda cinsiyet de diğer bir önemli bileşendir. Örneğin; Weinstein ve Stason antiHT ajanların maliyet etkililiğinin yaşla birlikte kadınlarda daha iyi duruma gelirken erkeklerde kötüleştiğini göstermiştir. Bu kadınlarda daha ileri yaşlarda KVH gelişme eğilimini yansıtabilir ve sonuç olarak da terapötik etkililiğin arttığını gösterir. Ayrıca hastalık taramasının mevcut durumu ve belli bir sağlık sisteminde tarama işlemlerinin zamanla nasıl değişeceği de MEA üzerinde etkiye sahiptir.
- #27: Genel olarak bireyler ve toplum için zamanın tercihlere etkisi pozitif yöndedir. Yani genellikle bireyler ve toplum beklenen, arzu edilen sonuçların daha erken olmasını ve istenmeyen sonuçların daha geç olmasını ister. Bu nedenle gelecekteki maliyetler ve bu maliyetlerin etkileri zamana bağlı olduğu için bu durumu yansıtacak şekilde iskonto uygulanır. Yani gelecekteki faydalar basitçe şimdi değil gelecekte gerçekleşeceklerinden dolayı göreceli olarak daha düşük değerde olacaklarından iskonto uygulanır. Benzer şekilde gelecekte ortaya çıkacak maliyetler de biz onların şimdi gerçekleşmesi yerine gelecekte yani program yıllara yayıldığında olmasını tercih edeceğimizden iskonto uygulanır. İndirim oranı için kullanılan denklem şimdiki değerin hesaplanmasında gelecekteki maliyete ve İndirim faktörü; masrafın gerçekleşeceği gelecekteki yılların sayısına (n) ve indirim oranına ( r) bağlıdır.
- #28: Duyarlılık analizleri bir analizdeki temel değişkenler için elverişli olan değerler aralığını test etmek için gerçekleştirilir. Duyarlılık analizi analizin sağlamlık ve doğruluğunu test eder. Temel değişkenlerin değerindeki küçük değişikliklerin kararda değişikliğe yol açıp açmayacağı ve böylece analizin yararlılığında kuşkuya neden olup olmayacağı incelenir. Modellemede parametre belirsizliği ve yapısal belirsizlik olmak üzere iki tip belirsizlik vardır. Parametre belirsizliği duyarlılık analizi ve olasılıklığa dayanan belirsizlik analizini kullanır. Yapısal belirsizlik; aynı veya benzer verilere sahip olan farklı yapıları karşılaştırır ve bu farklı yapılarla benzer sonuçların elde edilip edilmediğine bakar.
- #29: Daha küçük hasta gruplarında yani alt gruplardaki girdi değerlerinden daha az emin olabiliriz. Bu nedenle temel parametreler etrafında daha fazla duyarlılık analizleri yapmak gerekir.
- #31: MEA sonuçları bir dergide makale veya resmi bir rapor olarak sunulabilir. Makale şeklinde olan bildirimde eğer bir karar vermede kullanılacaksa kapsamı ve MEA ile ilişkili verilerin tam olarak sunulmuş olması beklenecektir.
- #32: Bir dergideki MEA makalesi değerlendirilirken veya MEA’ni kural koymak amacıyla kullanırken içeriğinde olması beklenen farklı unsurlar bulunmaktadır. Değerlendirecek kişinin analiz ile ilgili bu unsurları belirleyebilecek ve anlayabilecek yeterli bilgi ve tecrübesi olmalıdır. Analizin hangi perspektiften yani hasta mı ödeyici mi veya toplum bakış açısı ile mi yapıldığı, Analizin tipi; maliyet minimizasyon, maliyet fayda, maliyet etkililik veya maliyet yaralanım gibi Tıbbi kanıtın kaynağı ve kalitesi Hasta popülasyonu Karşılaştırılanlar Randomize kontrollü klinik araştırmalar, prospektif veya retrospektif gözlemsel veri veya yayınlanmış literatür gibi Hem fiziksel hem de maddi olarak maliyet ölçümünün kapsamı Kazanılan yaşam süresi veya kaliteye ayarlanmış yaşam yılı da örnek verilebilir. Maliyetlerin ve faydaların zamana göre ayarlanmış olması da beklenilmelidir. Belirsizlik ile uğraşırken temel değişkenler çerçevesinde çoklu duyarlılık analizi, maliyet ve faydaların ve genel çalışma sonuçları ve kısıtlılıkların analzi yapılmalıdır.
- #45: Bir farmakoekonomik analizde yanıt aranan sorular; tedavi etkili mi ? Tedavinin maliyeti ne olacak ? Maliyetin kazanımları göre karşılaştırması nasıl ? Tipik olarak ölçülen kazanım birimi başına en az maliyetli seçenek tercih edilir. Bu, maliyetin etkililiğe oranı olarak temsil edilmektedir. Buna MEA denir.
- #51: İngilizcede etkililik konusu için iki farklı kavram kullanılır. Gerçek yaşam koşullarında bir ilacın etkililiği anlamına gelen effectiveness ve klinik araştırmalarda saptanan etkinlik için kullanılan efficacy terimleri kullanılır. Genel olarak gerçek yaşam koşullarından elde edilen veriler değerlendirilmekle birlikte klinik araştırmaya ait verilerden bahsedildiğinde bu terimler kullanılacaktır. Sağlık teknolojilerini değerlendirmek için öncelikle ne tip analiz yapılacağının belirlenmesi gerekir. Bunun için incelenecek tedavilerin veya sağlık teknolojilerinin hangi koşullarda elde edilen etkililik verileri ile değerlendirildiğinin belirlenmesi gerekir. Örneğin randomize kontrollü çalışma gibi optimal koşullarda veya ilaç veya tıbbi malzeme genel kullanıma sunulduğunda elde edilen veriler yani gerçek yaşam koşullarındaki etkililik gibi. Farklı bir kavram ise verimliliktir. Bu, maliyet faktörlerini de dahil eder. Bir maliyet etkililik analizinde maliyetin yanısıra bakış açısının, zaman diliminin, etkililik ölçütünün, indirim oranının ve varsayımların da dikkate alınmasını gerektiren alternatif bir tedavi veya tedavilerle karşılaştırmayı içerir. Tedaviden etkilenen çeşitli hastalık sonlanım noktaları, risk belirteçleri, hastalık şiddeti ve ölüm gibi uygun terapötik çıktı belirteçleri ile örneğin kan basıncında mmHg düşüş, önlenen hastaneye yatışlar ve uzatılan sağkalım süresi gibi değerlendirilebilir.
- #52: Gerçek yaşam koşullarında bir ilacın etkililiği ile klinik araştırmada saptanan etkililik arasındaki temel farklardan birisi hastanın tedavi uyumudur. Çünkü hastanın tedavi uyumu ilaç etkililiğinde değişikliğe neden olabilir. Kozma ve ark tarafından yapılan çalışmada; başlangıçtaki diastolik kan basıncı değerinden bağımsız olarak ilaç tedavisine tam uyum durumunda QALY başı maliyet kısmi tedavi uyumu durumundaki maliyete göre yarı yarıya azalır. Örneğin eğer başlangıç kan basıncının >=105 mmHg olduğu durumda tam tedavi uyumunda QALY başı maliyet 4.850 $’dır. Kısmi tedaviye uyum durumunda maliyet etkililik ikiye katlanmaktadır. QALY başı 10.500 $ bir maliyete neden olarak maliyet etkililiği daha kötü bir duruma getirir. Benzer olarak 105 mmHg başlangıç DKB’dan daha düşük bir kan basıncında mesela 95-104 mmHg arası bir başlangıç DKB durumunda tedaviye tam uyum ile maliyet QALY başına 9.880$ iken kısmi uyum durumunda maliyet 20.400$’a çıkmaktadır.
- #53: Sonuçlar (Consequence) denklemin paydası maddi faydalar olarak ölçülebilir. Örneğin kazanılan yaşam yılı, önlenen hastane yatışları, komplikasyonsuz geçen dönem gibi etkililik parametreleri Aynı zamanda faydaların birleştirilmesi sonucunda elde edilen QALY olarak da ölçülebilir.
- #57: Yararlanım belli bir sağlık durumu için nicel olarak tanımlanabilir.
- #66: QALY değerleri çok geniş bir aralıkta değişmektedir. 65 yaş üzeri Grip aşısı için QALY başına 980$, Pnömokok aşısı için QALY başına 25bin$, HPV aşısı için QALY başına 50bin$, saatte 90 km hız sınırı için QALY başına 89bin$, hemodiyaliz için QALY başına 98.500$ Kısmen rastgele bir değer olarak seçilmiş Eşik Değer; QALY başına 50bin-75bin $ arası maliyet etkili bir tedavi için genel olarak kabul edilen bir rakamdır.
- #67: MEA için iki yol vardır. Ortalama maliyet etkililik ve artırımlı maliyet etkililik Ortalama ME, ortalama toplam maliyetin çıktılara bölünmesi sonucunda elde edilir. Hasta başına değer olarak sunulur. Her tedavi seçeneği için ; maliyet / etkililik olarak hesaplanır. Sonrasında her tedavinin ortalama ME değeri karşılaştırılır. Etkililik birimi başına en düşük maliyete sahip olan tercih edilir. Böyle bir analiz hesaba dahil olan gerçek rakamların görülebilmesine izin vermekle beraber ortalama ME alternatif stratejiler arasındaki farkları göstermez. Bu nedenle çoğunlukla artırımlı maliyet etkililik oranı kullanılır veya maliyet etkililik analizi sonuçlarını artırımlı maliyet etkililik oranı ile açıklama tercih edilir. Artırımlı maliyet etkililikte ek faydaların ek maliyetleri olur. Maliyet farkının etkililik farkına bölünmesi ile elde edilir. Maliyet farkı; birinci maliyetten ikinci maliyetin çıkarılması ile elde edilir. Etkililik farkı ise birinci etkililikten ikinci etkililiğin çıkarılması ile elde edilir. Burada; birinci etkililik ikinci etkililikten büyüktür. Artırımlı terimi sıklıkla ek maliyetleri ifade etmek için ve bir girişimin sonucunun diğer girişimin çıktısı ile karşılaştırılmasında kullanılır.
- #68: Artırımlı maliyet etkililik analizi iki durum için kullanışlıdır; Birincisi yeni strateji daha maliyetlidir. Ama daha etkili olması da beklenmektedir. İkincisi ise yeni strateji daha az maliyetli olmakla birlikte daha az etkilidir. Tedavinin daha maliyetli ve daha az etkili olduğu veya daha az maliyetli ve daha çok etkili olduğu diğer iki olasılık zaten belli olan tercihlere neden olacağı için bu durumlara maliyet etkililik analizi uygulanması gerekmez.