ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

•Download as PPT, PDF•
•
Christos Zavos, MD, PhD, FEBGH
Christos Zavos, MD, PhD, FEBGH

Ομιλία του Γαστρεντερολόγου Δρ. Χρήστου Ζαβού με θέμα: "Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα". 36ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, Αθήνα 24 Νοεμβρίου 2016, Ξενοδοχείο Caravel

1 of 31
Download to read offline
Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα Χρήστος Ζαβός Γαστρεντερολόγος – Διδάκτωρ Α.Π.Θ. 36ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας Αθήνα 24-27 Νοεμβρίου 2016
Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία
Βραβείο NobelΒραβείο Nobel Ιατρικής 2005:Ιατρικής 2005: Barry J. MarshallBarry J. Marshall Robin WarrenRobin Warren
4
5
Königer V, et al. Nat Microbiol 2016 Oct 17;2:16188
Σχήματα εκρίζωσης το 2016
Μικροβιακή αντοχή
Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα
Αντοχή H. pylori στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα Σημαντική αύξηση της δευτεροπαθούς αντοχής στη λεβοφλοξασίνη σε ποσοστό 23,5% (71/302)!!
Ταυτόχρονη αντοχή (στην Ελλάδα) • 1ης γραμμής • μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 2,4% • κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,2% • μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,5% • 2ης γραμμής • μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 13,9% • κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 3,3% • μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 5,3%
Συσχέτιση αντοχής στην CLA με επιτυχία εκρίζωσης Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88
Βαθμός %Εκρίζωσης (ITT) Αποτέλεσμα A ≥95% Άριστο B 90-94% Καλό C 85-89% Αποδεκτό D 81-84% Πτωχό F (FAIL) ≤80% Μη αποδεκτό
Κλασικό 3πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία PPΙ x2 7-14 ημ. <50% AMO 1 g x2 CLA ή MET 500 mg x2 Dore MP, et al. Dig Dis Sci 2000;45:68-76. Chen Y-I, et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015;29:e7-e10. Yuan Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD008337.
Κλασικό 3πλό σχήμα σε Νότια Ευρώπη Graham DY et al. Gut 2010;59:1143-53
Ποιες επιλογές στην ΕλλάδαΠοιες επιλογές στην Ελλάδα το 2016?το 2016?
Διαθέσιμα θεραπευτικά σχήματα στην Ελλάδα 1ης γραμμής Κλασικό τριπλό σχήμα Μη αποδεκτή αποτελεσματικότητα Συνεχές τετραπλό σχήμα 10-14 ημερών χωρίς βισμούθιο Διαδοχικό τετραπλό σχήμα 5+5 ημερών Υβριδικό τετραπλό σχήμα 14 ημερών 2ης γραμμής (τουλάχιστον 1 αποτυχία) Σχήματα με λεβοφλοξασίνη 3ης γραμμής (τουλάχιστον 2 αποτυχίες) Καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα Συνιστάται High-dose dual PPI + AMO Εμπειρική θεραπεία Τριπλό σχήμα με ριφαμπουτίνη “Last resort” Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα Τετρακυκλίνη / Βισμούθιο
Συνεχές 4πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία PPI x2 10-14 ημ. 89.1% (ITT) 93.4% (PP) AMO 1 g x2 CLA 500 mg x2 MET 500 mg x2 Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1)
Διαδοχικό 4πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 5 ημ. 78.7-84% PPI x2 + CLA 500 mg x2 + MET 500 mg x2 5 ημ. Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1) Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1 Georgopoulos SD, et al. Eur J Intern Med 2016; in press
Υβριδικό 4πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 7 ημ. 91% PPI x2 + ΑΜΟ 1 g x2 + CLA 500 mg x2 + MET 500 mg x2 7 ημ. • Υφίστανται περιορισμένες μελέτες από τη χρήση του υβριδικού σχήματος • Φαίνεται ότι δεν υπολείπεται σε σχέση με το συνεχές 4πλό • Υψηλή αποτελεσματικότητα σε διπλή αντοχή CLA+MET Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1: He L, et al. Intern Med 2015;54:703-10
2ης γραμμής σχήμα με λεβοφλοξασίνη • Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως σχήματος 1ης γραμμής • Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως δοσολογίας και τρόπου χορήγησης LEV (250 mg x2 ή 500 mg x1 ή 500 mg x2) • Αντικατάσταση LEV με μοξιφλοξασίνη επιτυγχάνει εκρίζωση 71% • Η προσθήκη βισμουθίου (4πλό σχήμα με LEV) επιτυγχάνει εκρίζωση >90%  Δυστυχώς το βισμούθιο δεν είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 + LEV 500 mg x1 10-14 ημ. 78-84% Malfertheiner P, et al. Gut 2016 Oct 5
3ης γραμμής καθοδηγούμενη από καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα • Συνιστάται προσθήκη βισμουθίου 2x4 που δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα Φάρμακα Διάρκεια PPI x2 10-14 ημ. 1ο αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας 2ο αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας
Εμπειρική θεραπεία εκρίζωσης Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία Esomeprazole x3 + AMO 1 g x3 10 ημ. 87.5% Zullo A, et al. Ann Gastroenterol 2015;28:448-51 Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία PPI x4 + AMO 500-1000 mg x4 14 ημ. Αδιευκρίνιστη Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88
Ριφαμπουτίνη: “Last resort” Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 + RFB 150 mg x2 10 ημ. 78.5% Toracchio S, et al. Dig Liver Dis 2005;37:33-8 Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x4 + AMO 500 mg x4 + RFB 300 mg x1 10 ημ. 14 ημ. 83.3% 94.1% Mori H, et al. UEG J 2016;4:380-7
Αλλεργία σε πενικιλλίνη Gisbert JP, et al. Dig Dis Sci 2014
• Μετανάλυση 55 RCTs: Η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας επιτυγχάνει καλύτερα αποτελέσματα αλλά μόνο σε επιμέρους ανάλυση ανά πρωτόκολλο Διάρκεια θεραπείας
• Χαμηλό γαστρικό pH 3-6: φάση μη πολλαπλασιασμού Hp • Αύξηση γαστρικού pH: φάση πολλαπλασιασμού Hp ΑΛΛΑ αύξηση ευαισθησίας σε ΑΜΟ, CLA • Η ανταπόκριση στα PPI καθορίζεται από ικανότητα μεταβολισμού του φαρμάκου μέσω: • κυττοχρώματος 2C19 • MDR πολυμορφισμών • Καλύτερη καταστολή του γαστρικού οξέος  αύξηση % επιτυχίας θεραπείας εκρίζωσης • Ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη: επηρεάζονται από πολυμορφισμούς CYP2C19 • Ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη: μεταβολίζονται από μη ενζυματική διεργασία και παρέχουν καλύτερα % εκρίζωσης Είδος PPI
• Προβιοτικά • S. boulardii, L. reuteri και L. GG: Συμπληρωματική θεραπεία κυρίως για μείωση παρενεργειών από αντιβιοτικά και όχι για εκρίζωση (παρότι πιθανόν να μειώνουν το βακτηριακό φορτίο) • Μαστίχα Χίου • ταυτόχρονη χρήση μαστίχας Χίου με τo σχήμα θεραπείας εκρίζωσης με αντιβιοτικά ή • μεμονωμένη χρήση υψηλού δοσολογικού σχήματος μαστίχας Χίου σε ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες ή απροθυμία να λάβουν σχήμα εκρίζωσης με αντιβιοτικά Εναλλακτικές θεραπείες: Προβιοτικά – Μαστίχα Χίου
Μηνύματα για το σπίτι (1) • Αυξανόμενα ποσοστά αντοχής Hp έναντι αντιβιοτικών (CLA, MET, LEV) • Το κλασικό 3πλό σχήμα εκρίζωσης (PPI, AMO, CLA) επιτυγχάνει μη αποδεκτά ποσοστά εκρίζωσης στην Ελλάδα  προς εγκατάλειψη • Ελλάδα: Δεν κυκλοφορούν βισμούθιο και τετρακυκλίνη • 1ης Γραμμής: (Συνεχές 4πλό = υβριδικό) > Διαδοχικό • 2ης Γραμμής: Συνεχές 3πλό με LEV • 3ης Γραμμής: Καλλιέργεια + αντιβιόγραμμα ή high-dose dual PPI+AMO ή 3πλό με RFB (PPI, AMO, RFB) ως “last resort”
Μηνύματα για το σπίτι (2) • Οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη και επί μη διαθεσιμότητας βισμουθίου στην Ελλάδα επιτυγχάνουν πολύ χαμηλά ποσοστά εκρίζωσης (1ης γραμμής OCM: 57%, 2ης γραμμής OCL: 64%) • Τα προβιοτικά που περιέχουν S. boulardii, L. reuteri και L. GG: Συμπληρωματική θεραπεία κυρίως για μείωση παρενεργειών από αντιβιοτικά και όχι για εκρίζωση • Μαστίχα Χίου • Ως συμπληρωματική θεραπεία για βελτιστοποίηση του ποσοστού εκρίζωσης σε συνδυασμό με 4πλό σχήμα ή επί αποτυχίας ή ανεπιθύμητων ενεργειών από αντιβιοτικά
Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

More Related Content

Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

  • 1. Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα Χρήστος Ζαβός Γαστρεντερολόγος – Διδάκτωρ Α.Π.Θ. 36ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας Αθήνα 24-27 Νοεμβρίου 2016
  • 2. Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία
  • 3. Βραβείο NobelΒραβείο Nobel Ιατρικής 2005:Ιατρικής 2005: Barry J. MarshallBarry J. Marshall Robin WarrenRobin Warren
  • 4. 4
  • 5. 5
  • 6. Königer V, et al. Nat Microbiol 2016 Oct 17;2:16188
  • 10. Αντοχή H. pylori στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα Σημαντική αύξηση της δευτεροπαθούς αντοχής στη λεβοφλοξασίνη σε ποσοστό 23,5% (71/302)!!
  • 11. Ταυτόχρονη αντοχή (στην Ελλάδα) • 1ης γραμμής • μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 2,4% • κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,2% • μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,5% • 2ης γραμμής • μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 13,9% • κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 3,3% • μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 5,3%
  • 12. Συσχέτιση αντοχής στην CLA με επιτυχία εκρίζωσης Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88
  • 13. Βαθμός %Εκρίζωσης (ITT) Αποτέλεσμα A ≥95% Άριστο B 90-94% Καλό C 85-89% Αποδεκτό D 81-84% Πτωχό F (FAIL) ≤80% Μη αποδεκτό
  • 14. Κλασικό 3πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία PPΙ x2 7-14 ημ. <50% AMO 1 g x2 CLA ή MET 500 mg x2 Dore MP, et al. Dig Dis Sci 2000;45:68-76. Chen Y-I, et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015;29:e7-e10. Yuan Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD008337.
  • 15. Κλασικό 3πλό σχήμα σε Νότια Ευρώπη Graham DY et al. Gut 2010;59:1143-53
  • 16. Ποιες επιλογές στην ΕλλάδαΠοιες επιλογές στην Ελλάδα το 2016?το 2016?
  • 17. Διαθέσιμα θεραπευτικά σχήματα στην Ελλάδα 1ης γραμμής Κλασικό τριπλό σχήμα Μη αποδεκτή αποτελεσματικότητα Συνεχές τετραπλό σχήμα 10-14 ημερών χωρίς βισμούθιο Διαδοχικό τετραπλό σχήμα 5+5 ημερών Υβριδικό τετραπλό σχήμα 14 ημερών 2ης γραμμής (τουλάχιστον 1 αποτυχία) Σχήματα με λεβοφλοξασίνη 3ης γραμμής (τουλάχιστον 2 αποτυχίες) Καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα Συνιστάται High-dose dual PPI + AMO Εμπειρική θεραπεία Τριπλό σχήμα με ριφαμπουτίνη “Last resort” Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα Τετρακυκλίνη / Βισμούθιο
  • 18. Συνεχές 4πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία PPI x2 10-14 ημ. 89.1% (ITT) 93.4% (PP) AMO 1 g x2 CLA 500 mg x2 MET 500 mg x2 Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1)
  • 19. Διαδοχικό 4πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 5 ημ. 78.7-84% PPI x2 + CLA 500 mg x2 + MET 500 mg x2 5 ημ. Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1) Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1 Georgopoulos SD, et al. Eur J Intern Med 2016; in press
  • 20. Υβριδικό 4πλό σχήμα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 7 ημ. 91% PPI x2 + ΑΜΟ 1 g x2 + CLA 500 mg x2 + MET 500 mg x2 7 ημ. • Υφίστανται περιορισμένες μελέτες από τη χρήση του υβριδικού σχήματος • Φαίνεται ότι δεν υπολείπεται σε σχέση με το συνεχές 4πλό • Υψηλή αποτελεσματικότητα σε διπλή αντοχή CLA+MET Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1: He L, et al. Intern Med 2015;54:703-10
  • 21. 2ης γραμμής σχήμα με λεβοφλοξασίνη • Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως σχήματος 1ης γραμμής • Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως δοσολογίας και τρόπου χορήγησης LEV (250 mg x2 ή 500 mg x1 ή 500 mg x2) • Αντικατάσταση LEV με μοξιφλοξασίνη επιτυγχάνει εκρίζωση 71% • Η προσθήκη βισμουθίου (4πλό σχήμα με LEV) επιτυγχάνει εκρίζωση >90%  Δυστυχώς το βισμούθιο δεν είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 + LEV 500 mg x1 10-14 ημ. 78-84% Malfertheiner P, et al. Gut 2016 Oct 5
  • 22. 3ης γραμμής καθοδηγούμενη από καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα • Συνιστάται προσθήκη βισμουθίου 2x4 που δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα Φάρμακα Διάρκεια PPI x2 10-14 ημ. 1ο αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας 2ο αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας
  • 23. Εμπειρική θεραπεία εκρίζωσης Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία Esomeprazole x3 + AMO 1 g x3 10 ημ. 87.5% Zullo A, et al. Ann Gastroenterol 2015;28:448-51 Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία PPI x4 + AMO 500-1000 mg x4 14 ημ. Αδιευκρίνιστη Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88
  • 24. Ριφαμπουτίνη: “Last resort” Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x2 + AMO 1 g x2 + RFB 150 mg x2 10 ημ. 78.5% Toracchio S, et al. Dig Liver Dis 2005;37:33-8 Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT) PPI x4 + AMO 500 mg x4 + RFB 300 mg x1 10 ημ. 14 ημ. 83.3% 94.1% Mori H, et al. UEG J 2016;4:380-7
  • 26. • Μετανάλυση 55 RCTs: Η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας επιτυγχάνει καλύτερα αποτελέσματα αλλά μόνο σε επιμέρους ανάλυση ανά πρωτόκολλο Διάρκεια θεραπείας
  • 27. • Χαμηλό γαστρικό pH 3-6: φάση μη πολλαπλασιασμού Hp • Αύξηση γαστρικού pH: φάση πολλαπλασιασμού Hp ΑΛΛΑ αύξηση ευαισθησίας σε ΑΜΟ, CLA • Η ανταπόκριση στα PPI καθορίζεται από ικανότητα μεταβολισμού του φαρμάκου μέσω: • κυττοχρώματος 2C19 • MDR πολυμορφισμών • Καλύτερη καταστολή του γαστρικού οξέος  αύξηση % επιτυχίας θεραπείας εκρίζωσης • Ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη: επηρεάζονται από πολυμορφισμούς CYP2C19 • Ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη: μεταβολίζονται από μη ενζυματική διεργασία και παρέχουν καλύτερα % εκρίζωσης Είδος PPI
  • 28. • Προβιοτικά • S. boulardii, L. reuteri και L. GG: Συμπληρωματική θεραπεία κυρίως για μείωση παρενεργειών από αντιβιοτικά και όχι για εκρίζωση (παρότι πιθανόν να μειώνουν το βακτηριακό φορτίο) • Μαστίχα Χίου • ταυτόχρονη χρήση μαστίχας Χίου με τo σχήμα θεραπείας εκρίζωσης με αντιβιοτικά ή • μεμονωμένη χρήση υψηλού δοσολογικού σχήματος μαστίχας Χίου σε ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες ή απροθυμία να λάβουν σχήμα εκρίζωσης με αντιβιοτικά Εναλλακτικές θεραπείες: Προβιοτικά – Μαστίχα Χίου
  • 29. Μηνύματα για το σπίτι (1) • Αυξανόμενα ποσοστά αντοχής Hp έναντι αντιβιοτικών (CLA, MET, LEV) • Το κλασικό 3πλό σχήμα εκρίζωσης (PPI, AMO, CLA) επιτυγχάνει μη αποδεκτά ποσοστά εκρίζωσης στην Ελλάδα  προς εγκατάλειψη • Ελλάδα: Δεν κυκλοφορούν βισμούθιο και τετρακυκλίνη • 1ης Γραμμής: (Συνεχές 4πλό = υβριδικό) > Διαδοχικό • 2ης Γραμμής: Συνεχές 3πλό με LEV • 3ης Γραμμής: Καλλιέργεια + αντιβιόγραμμα ή high-dose dual PPI+AMO ή 3πλό με RFB (PPI, AMO, RFB) ως “last resort”
  • 30. Μηνύματα για το σπίτι (2) • Οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη και επί μη διαθεσιμότητας βισμουθίου στην Ελλάδα επιτυγχάνουν πολύ χαμηλά ποσοστά εκρίζωσης (1ης γραμμής OCM: 57%, 2ης γραμμής OCL: 64%) • Τα προβιοτικά που περιέχουν S. boulardii, L. reuteri και L. GG: Συμπληρωματική θεραπεία κυρίως για μείωση παρενεργειών από αντιβιοτικά και όχι για εκρίζωση • Μαστίχα Χίου • Ως συμπληρωματική θεραπεία για βελτιστοποίηση του ποσοστού εκρίζωσης σε συνδυασμό με 4πλό σχήμα ή επί αποτυχίας ή ανεπιθύμητων ενεργειών από αντιβιοτικά

Editor's Notes

  • #2: Geen tekst: alleen laten zien
  • #32: Geen tekst: alleen laten zien