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- 1. PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL OBLIGATORIA MODELO DE HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre:.......................................................................................................................................................... Edad:............................................Sexo:.....................Ocupaci坦n:..................................................................................... Fecha de Nacimiento:................................................N炭mero de Historia Cl鱈nica:.......................................................... Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:................................................................................. Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:...................................................................... Grado de Instrucci坦n:................................................Religi坦n:......................................................................................... Fecha de Internaci坦n: MOTIVO DE CONSULTA:.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: .................................................................................... Causas:.......................................................................................... Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:..................................................................................... Causas:.......................................................................................... Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:.................................................................................... Causas:.......................................................................................... DBT SI NO HTA SI NO TBC SI NO Gemelar SI NO Otras (especificar) SI NO ANTECEDENTES PERSONALES: 1) H叩bitos T坦xicos: Alcohol:............................................................................................................................................................................. Tabaco:.............................................................................................................................................................................. Drogas:.............................................................................................................................................................................. Infusiones.......................................................................................................................................................................... 2) Fisiol坦gicos: Alimentaci坦n:.................................................................................................................................................................... Dipsia:............................................................................................................................................................................... Diuresis:............................................................................................................................................................................ Catarsis:............................................................................................................................................................................ Somnia:............................................................................................................................................................................. Otros:................................................................................................................................................................................ 3) Patol坦gicos: Infancia:............................................................................................................................................................................ Adulto:.............................................................................................................................................................................. DBT SI NO HTA SI NO TBC SI NO Gemelar SI NO Otras (especificar) SI NO Quir炭rgicos:...................................................................................................................................................................... Traumatol坦gicos:.............................................................................................................................................................. Al辿rgicos:.......................................................................................................................................................................... Otros:................................................................................................................................................................................. 1
- 2. 4) Gineco-obst辿tricos: FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas. Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN尊 de parejas.....Flujo genital. Gestas:.............Partos:.............Ces叩reas:...............Abortos:............... Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo ltima toma.. Cirug鱈as ginecol坦gicas (especificar). Otros:................................................................................................................................................................................ EXAMEN FISICO: Impresi坦n General:........................................................................................................................................................... Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:.................................................................. T尊 Axilar:.........................................T尊 Rectal:....................................................................................... Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI INSPECCION GENERAL: H叩bito Constitucional:.......................................................Marcha:.............................................................................................. Ubicaci坦n:..............................................................Actitud:.............................................................................................. PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto:.......................................................................Distribuci坦n pilosa:.................................................................... Lesiones:.....................................................................Faneras:........................................................................................ Tejido Celular Subcut叩neo:.............................................................................................................................................. CABEZA: Cr叩neo y cara:.................................................................................................................................................................. Cuero cabelludo:.............................................................................................................................................................. Regi坦n frontal:................................................................................................................................................................. Regi坦n orbitonasal:.......................................................................................................................................................... Regi坦n orofar鱈ngea:......................................................................................................................................................... CUELLO: Inspecci坦n:....................................................................Palpaci坦n:.................................................................................. Percusi坦n:......................................................................Auscultaci坦n:............................................................................. TORAX: Piel:................................................................................................................................................................................... Forma:............................................................................................................................................................................... Mamas: Forma:................................Tama単o:.Simetr鱈a:..reolas:.. Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:. Piel: Retracci坦n Elevaci坦n De naranja lcera Observacines . APARATO RESPIRATORIO: Tipo de Respiraci坦n:......................................................................................................................................................... Tiraje:................................................................................................................................................................................ Uso de m炭sculos accesorios:............................................................................................................................................. Semiolog鱈a Hemit坦rax Derecho Hemit坦rax Izquierdo Excursi坦n de Bases Excursi坦n de V辿rtices Vibraciones Vocales Sonoridad Murmullo Vesicular Rales crepitantes h炭medos Roncus Sibilancias Soplo Tubario Frote Pleural Otros: 2
- 3. APARATO CARDIOVASCULAR: Latidos:........................................................Choque de punta:......................................................................................... R1:................................................................R2:............................................................................................................... R3:................................................................R4:............................................................................................................... Soplos:..............................................................Chasquidos:............................................................................................. Pulsos Derecho Izquierdo Carot鱈deo Humeral Radial Femoral Popl鱈teo Tibial posterior Pedio ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO: Inspecci坦n:....................................................................................................................................................................... Palpaci坦n:.AU:... DU:..LCF...MFA. Maniobras de Leopold:......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Especuloscop鱈a:................................................................................................................................................................. Maniobra de Tarnier:........................................................................................................................................................ Tacto Vaginal:................................... Score de Bishop: PR.E..LD Membranas ovulares: ..................................... Presentaci坦n . Plano..Variedad de posici坦n Pelvimetr鱈a interna APARATO GENITOURINARIO: Pu単opercusi坦n Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:.......................................................... Tacto Vaginal:.................................................................................................................................................................. Vulva:................................................................................................................................................................................ Flujo:................................................................................................................................................................................. Sensibilidad:...................................................................................................................................................................... Fondo de saco vaginal:..................................................................................................................................................... Cuello Uterino:.................................................................................................................................................................. SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia:........................................................................................................................................................ Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:................................................................. Conducta:.......................................................................................................................................................................... Lenguaje:...............................................Pares craneales:.................................................................................................. Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodaci坦n:..................................................................................................... Reflejos osteotendinosos:................................................................................................................................................. Motricidad:............................................Babinski:............................................................................................................ Sensibilidad: .........................................Temblor:............................................................................................................. Romberg:...............................................Taxia:................................................................................................................. Dismetr鱈a:..............................................Rigidez de nuca:................................................................................................. Fondo de ojo:.................................................................................................................................................................... OSTEOMIOARTICULAR: Columna Vertebral:.......................................................................................................................................................... Ejes seos:.............................................Articulaciones:.................................................................................................. Miembros:...............................................Trofismo muscular:.......................................................................................... 3
- 4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosin坦filos........Linfocitos...........Monocitos........ VCM..........Plaquetas........................................................................................................................................................ Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro......................................................... GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina Total....................Directa.....Coagulograma......................... PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:................................................................. Orina.................................................................................................................................................................................. Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:................................................. ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo...............................................................................................FC..................Eje QRS............................................. Onda P.............................................................................................QRS.......................................................................... Onda T.............................................................................................ST............................................................................. PR................QTc.............Conclusi坦n............................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... RADIOGRAFIA DE TORAX: Partes Blandas:................................................................................................................................................................. Partes seas:..................................................................................................................................................................... Campos Pulmonares:........................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Silueta cardiovascular:..................................................................................................................................................... ndice cardiotor叩xico:...................................................................................................................................................... Conclusiones:................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... OTROS ESTUDIOS: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: 1)....................................................................................................................................................................................... 2)....................................................................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................................................................... PLAN TERAPUTICO: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 4
- 5. INTERNACIN DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (ANEXO 1): Apellido y Nombre: Domicilio: EdadG y F..CPN (N尊).. ATT.BMI G...P...C..EE...AB..Le... PESOS RN MOTIVO DE INTERNACIN ..... ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: . TempTA..Pulso..AU.AmenorrPtaci坦n..FCF. DU en 10卒: N尊.TonoIntensidad.. Altura de presentaci坦n: SESPl. Hodge Ginecorragia No Si Tiempo:ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa). Evoluci坦n (cont鱈nua/discont鱈nua) Color.Co叩gulos No S鱈 Membranas ovulares:Tiempo de evoluci坦nds/hs. L鱈q. Amni坦tico: Claro Meconial Hem叩tico Purulento Cantidad (escaso/abundante).Olor (normal/anormal). Observaciones: .. Complementarios dilatante:...................................................................................................... .. Complementarios Sala AR:.. . FECHA HORA TA PULSO TEMP. PESO DIURESIS CATARSIS EST.FETAL AU FCF DIN. UTER. HIDRORR. GINEC. OTROS RESPONS. 5
- 6. PERODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2) ANOTAR TODA ACLARACIN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NMERO CORRESPONDIENTE 1. MEDICACIN EN PERODO EXPULSIVO 2. FORMA DE TERMINACIN Anestesia pudenda Anestesia General Espont叩nea Ventosa Extracci坦n pelviana Anestesia raqu鱈dea Occitocina F坦rceps Anestesia peridural Otras drogas Ces叩rea electiva Ces叩rea intraparto Anestesia perineal Ninguna Otras maniobras NACIMIENTO: FECHA Presentaci坦n Duraci坦n de 4-5 al 3. ALUMBRAMIENTO A LOS Parto expulsivo Minutos 4. Tipo de alumbramiento 5. Placenta 6. Episiotom鱈a 7. Desgarro Espont叩neo Manual Completa Incompleta S鱈 No S鱈 No RECIEN NACIDO 8. NACIDO VIVO APGAR 9. Edad 10. Ex叩men Gestacional F鱈sico VIVO SEXO Fem. Masc. 1 MINUTO 5 MINUTOS Normal MUERTO PESO AL NACER Anormal NACIDO MUERTO ocurri坦 durante 11. NECROPSIA N尊 DE PROTOCOLO GESTACIN PARTO NO S: DONDE OBSERVACIONES: PARTO ATENDIDO EN: PARTO ATENDIDO POR: Instituci坦n ambiente quir炭rgico M辿dico Especialista Partera Instituci坦n ambiente no quir炭rgico M辿dico General Enfermera No institucional M辿dico en Adiestramiento Estudiante Otros FAMILIARES EN SALA DE PARTOS APELLIDOS (en letra Imprenta) SI NO POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas) OBSERVACIONES Hora Pulso T.A. retrae.uterin a Ginecorragi a Medicaci坦n Apellido 6
- 7. PUERPERIO (ANEXO 3) APELLIDOS: PATERNO: MATERNO: NOMBRES N尊 HIST. CLINIC. FECHA HORA TEMP. PULSO T.A. RESPONSABLE HORA DAS PARTO/ POST ABORTO AU LOQUIOS PERINE MIEMBROS INFERIORES MAMAS LACTANCIA CATARSIS DIURESIS RESPONSABLE FECHA / HORA 7