�ݺ�ߣ

Health Status Questionnaire
For HIV infected Children

By

Warunee Punpanich, MD.

Infectious Disease Division
Queen Sirikit National Institute of Child Health
Bangkok, Thailand
10400
waruneep@gmail.com
http://apple-in-bangkok.spaces.live.com

Last updated September 2006

ขอความร่วมมือในการตอบแบบสอบถาม

เรียนท่านผู้ปกครองทุกท่าน

การสื่อสารแระหว่างแพทย์กับผู้ปวยและครอบครัวถึงรู้ปัญหา
่
สุขภาพโดยละเอียด จะนำามาซึ่งความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้นในสถานการณ์
ปัญหาสุขภาพที่บุตรหลานของท่านประสบอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ผลกระทบของความเจ็บป่วยและการรักษาที่มีต่อการดำาเนินชีวิต
ประจำาวันของบุตรหลานของท่าน, ปัญหาและอุปสรรคในการให้การ
ดูแลเด็กตลอดจนความคาดหวังและการวางแผนอนาคตให้กับเด็ก
อย่างไรก็ตามการที่มีผู้ปวยมารับการรักษาที่โรงพยาบาลเป็นจำานวน
่
มากจึงทำาให้แพทย์มีเวลาในห้องตรวจให้กับผู้ปวยแต่ละคนค่อนข้าง
่
น้อย เพื่อให้แพทย์สามารถเข้าใจและให้ความช่วยเหลือได้ตรง
กับความต้องการของผู้ป่วยเด็กและครอบครัวมากยิ่งขึ้น
แบบสอบถามนี้จงได้จัดทำาขึ้นเพื่อที่จะให้ผู้ปกครองได้มีโอกาสใน
ึ
การสื่อสารให้แพทย์ทราบถึงปัญหาต่างๆที่ทานและบุตรหลานของ
่
ท่านกำาลังประสบอยูในระหว่างที่นั่งรอตรวจ ซึ่งข้อมูลที่ได้นี้จะช่วย
่
ให้แพทย์ได้เข้าใจถึงปัญหาของบุตรหลานของท่านได้อย่างรวดเร็ว
และให้การดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นตลอดจนลดโอกาสการ
เกิดความผิดพลาดในการดูแลผูป่วย นอกจากนั้นข้อมูลนี้ยังจะนำาไป
้
สู่การปรับปรุงและพัฒนาให้การดูแลผูป่วยและครอบครัวที่ได้รับผลก
้
ระทบให้เหมาะสมตรงความต้องการได้มากยิ่งขึ้นในอนาคต ข้อมูล
จากแบบสอบถามนีจะถือเป็นความลับระหว่างท่านและทีม
้
แพทย์ผู้ดูแลเท่านั้น

ทางทีมแพทย์โรคติดเชื้อในเด็กจึงขอความร่วมมือให้ท่านช่วย
ตอบแบบสอบถามทีแนบมาด้วยนี้ในระหว่างทีรอตรวจ และมอบให้
่ ่
กับแพทย์เมื่อท่านได้รับเรียกเข้าไปในห้องตรวจ

ขอขอบพระคุณในความร่วมมืออีก
ครั้งค่ะ
ทีมงานโรคติดเชื้อ โรง
พยาบาลเด็ก

Hiv health status questionnaire

แบบสอบถามการประเมิ�Ȩ��ุྺภาพและคุณภาพชีวิตผู้
ป่วยเด็ก
ข้อมูลทั่วไป
ข้อมูลเกี่ยวกับตัวเด็ก ชื่อ____________________________
____ชื่อเล่น_______________________
เพศ ชาย หญิง อายุ____ ปี ปัจจุบัน เรียน
ชั้น__________________________
ข้อมูลเกี่ยวกับตัวผู้ปกครอง
ชื่อ__________________________อาชีพ________________
_______
เพศ ชาย หญิง อายุ____ ปี ระดับการ
ศึกษา____________________________
ความสัมพันธ์กับเด็ก_______________โทรศัพท์บ้าน________
____โทรศัพท์มือถือ________________ ผู้ดูแลทีใกล้ชิดกับเด็ก
่
มากที่สุดคือ ท่าน คนอื่น___________ ระยะเวลาที่ทานเริ่ม
่
เลี้ยงดูเด็กจนถึงปัจจุบัน ตั้งแต่เกิด หรือภายในขวบปีแรก เมื่อ
เด็กอายุ __ปี จำาไม่ได้ ประมาณ_____ ปี

ข้อมูลการเจ็บป่วย
1) ในช่วง 1-2 เดือนที่ผ่านมา ท่านคิดว่าสุขภาพ บุตรหลานของ
ท่าน เมื่อเทียบกับก่อนหน้านี้
 คงที่ ไม่เปลียนแปลง
่
 ดีขึ้น
ได้แก่_____________________________________________
_________________
 แย่ลง
ได้แก่_____________________________________________
________________

2) ตั้งแต่ช่วงระหว่างการตรวจติดตามที่โรงพยาบาลครั้งล่าสุดผ่านมา
บุตรหลานในปกครองของท่าน มีอาการเจ็บป่วยไม่สบาย หรือมีความ
ผิดปกติอะไรบ้างหรือไม่

 ไม่มี  มี ได้แก่
_________________________________________________
________
ถ้ามี ท่านได้พาไปพบแพทย์หรือให้การดูแลอะไรเป็นพิเศษ
หรือไม่? โปรดระบุ_____________
_________________________________________________
_________________________________

3) บุตรหลานในปกครองของท่านประสบปัญหาหรือมีความยาก
ลำาบากในการรับประทานยาหรือไม่
 ไม่มี มี ระบุ
_________________________________________________
________

4) ตั้งแต่ช่วงระหว่างการตรวจติดตามที่โรงพยาบาลครั้งล่าสุดผ่านมา
บุตรหลานในปกครองของท่าน
ขาดยาทั้งหมด______________ครั้ง (ถ้าไม่ขาดเลย กรูณา
ใส่เลข 0)
กินยาไม่ตรงเวลาเป็นเวลาประมาณ____________ นาที
จำานวน___________ครั้ง

5) บุตรหลานในปกครองของท่านได้รับการบอกกล่าวหรือทราบเกี่ยว
กับโรคที่เขาเป็นอยู่หรือไม่
 ทราบแล้ว เมื่อ_____________________โดยผู้ทบอก ี่
คือ_________________________________
ในกรณีนี้ทานรู้สึกว่าเด็กมีอารมณ์หรือพฤติกรรเปลียนไป
่ ่
อย่างไรหรือไม่หลังจากทีทราบ่
 ไม่มี มี
ได้แก่_____________________________________________
____________
 ยังไม่ทราบ ในกรณีนี้เด็กเข้าใจว่าโรคที่เขาเป็น
คือ_______________________________________

6) ถ้ายังท่านคิดว่าเด็กควรได้รับการบอกกล่าวเกี่ยวกับตัวโรคหรือไม่
 ไม่ควร
เพราะ_____________________________________________
________________
 ควร
เพราะ_____________________________________________
__________________

7) ท่านต้องการให้ทางทีมแพทย์ผู้ดูแลให้การช่วยเหลือในการบอก
เด็กเกี่ยวกับตัวโรคอย่างไร หรือไม่
 ไม่ต้องการ  ต้องการ ได้แก่
____________________________________________
_________________________________________________
_________________________________

8) ในความรู้สึกของท่าน คิดว่ามีอาการหรือปัญหาอะไรที่รบกวน
หรือส่งผลกระทบกับการดำาเนินชีวิตรประจำาวันของบุตรหลานใน
ปกครองของท่าน มากที่สุด ไม่มี มี ได้แก่
_______________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________
เนื่องจาก
_________________________________________________
_________________________
_________________________________________________
_________________________________

9) อะไรทีท่านรู้สึกกังวลใจ หรือหนักใจมากที่สุดเกี่ยวกับการดูแล
่
บุตรหลานในปกครองของท่าน

 ด้านสุขภาพ
_________________________________________________
____________
เนื่องจาก______________________________________
______________________________
 ด้านอื่นๆ
_________________________________________________
_______________
เนื่องจาก
_________________________________________________
__________________

10) ท่านรู้สึกว่าบุตรหลานในปกครองของท่านแตกต่างจากเด็กในวัย
เดียวกันหรือไม่ (เช่นอะไรที่เด็กไม่สามารถทำาได้เมื่อเทียบกับเด็กใน
วัยเดียวกัน)  ไม่แตกต่าง แตกต่าง ได้แก่
________________
_________________________________________________
_________________________________
11) นอกเหนือการตรวจรักษาที่บุตรหลานในปกครองของท่านได้รับ
ในปัจจุบัน ท่านต้องการให้แพทย์ พยาบาล ตลอดจนบุคลากร
ทางการแพทย์ให้การช่วยเหลือดูแลในด้านใดเป็นการพิเศษหรือไม่
_________________________________________________
_______________
_________________________________________________
_________________________________

12) ท่านคิดว่าโรคที่เขาเป็นอยู่จะหายมีโอกาสหายขาดหรือไม่
ไม่มี มี ท่านคิดว่าจะหายเร็วหายช้าเพียงใด
_________________________________________________
____________________

13) ท่านรู้สึกว่า บุตรหลานในปกครองของท่านมีพฤติกรรมอะไรที่
น่าเป็นห่วงบ้างหรือไม่ (เช่น พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม หรือ
พฤติกรรมที่อาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพ)  ไม่มี มี โปรดระบุ
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________

14) ท่านได้เคยคิดวางแผนอนาคตของเด็กหรือไม่ อย่างไร ?  ยัง
ไม่เคยคิดวางแผนใดๆ วางแผนไว้บางแล้ว
้
ได้แก่_____________________________________________
_______________________
_________________________________________________
_________________________________

15) สิ่งทีท่านชอบหรือพอใจเกี่ยวกับการให้การดูแลรักษาทีบุตร
่ ่
หลานของท่านได้รับจาก รพ.เด็ก
 ไม่มี  มี โปรดระบุ
_________________________________________________
__________
_________________________________________________
_________________________________
_________________________________________________
_________________________________
_________________________________________________
_________________________________

16) สิ่งทีท่านอยากให้มีการปรับปรุงเกี่ยวกับการให้การดูแลรักษาที่
่
บุตรหลานของท่านได้รับจาก รพ.เด็ก ไม่มี มี โปรดระบุ
_________________________________________________
________
________________________________________________
__________________________________

_________________________________________________
_________________________________
_________________________________________________
_________________________________
17) สมมติว่าถ้าเราใช้เกณฑ์ในการวัดสุขภาพจาก 0-10 โดยที่ 0
จะเทียบเท่ากับการเจ็บป่วยขั้นรุนแรงถึงเสียชีวิต ในขณะที่ 10 จะ
เทียบเท่ากับการที่สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์อย่างที่สุดเท่าที่จะเป็นได้
ท่านคิดว่าสุขภาพของบุตรหลานในปกครองของท่าน จะอยู่ที่
ประมาณเท่าไหร่ ระหว่าง 0 ถึง 10 ? _______________ เหตุผลที่
ท่านเลือกเช่นนั้น
เพราะ________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________

18) สมมติว่าถ้าเราใช้เกณฑ์ในการวัดระดับความสุข ความพึงพอใจ
ในการดำารงชีวิตประจำาวัน หรือคุณภาพชีวิต จาก 0-10 โดยที่ 0
เทียบเท่ากับคุณภาพชีวิตที่แย่ที่สุดที่เป็นไปได้ และ 10 เทียบ
เท่ากับคุณภาพชีวิตดีที่สุดที่เป็นไปได้ ท่านคิดว่าคุณภาพชีวิตของ
บุตรหลานในปกครองของท่าน จะอยูที่เท่าไหร่ ระหว่าง 0 ถึง 10 ?
่
_______________ เหตุผลที่ทานเลือกเช่นนั้น
่
เพราะ________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________

19) สุดท้ายนีท่านมีข้อคิดเห็นอื่นๆที่อยากจะให้ทางทีมแพทย์ผู้ดูแล
้
ได้รับทราบเป็นข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับตัวท่าน และ/หรือ บุตรหลาน
ในปกครองของท่านหรือไม่ ไม่มี  มี ______________
_________________________________________________
_________________________________

_________________________________________________
_________________________________
_________________________________________________
_________________________________

ขอขอบคุณในความร่วมมือในการตอบแบบสอบถาม ทางทีมงานจะ
นำาข้อมูลเหล่านี้ไปใช้ในการปรับปรุงการให้การดูแลผู้ป่วยต่อไป หาก
ท่านมีข้อสงสัยประการใด สามารถสอบถามได้โดยตรงที่ พ.ญ.
วารุณี พรรณพานิช ที่ โทร 02 644 5136 หรือ 083 9911 747

ขอขอบพระคุณในความร่วมมือ
อีกครั้งค่ะ

�ݺ�ߣ

Hiv health status questionnaire

More Related Content

Hiv health status questionnaire