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HPV: DIAGNOSI E
TERAPIA

Dott. Antonio Canino
U.O. Ostetricia e Ginecologia
Azienda Ospedaliera Niguarda C Granda
www.antoninocanino.it
HPV: diagnosi e terapia
Il virus del papilloma
umano

Shah, KV. Sexually Transmitted Diseases, 1990
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
La condilomatosi
genitale e la
displasia
cervicale sono
le pi
comuni manifestazioni cliniche
dellinfezione dei genitali femminili da
Human Papilloma Virus (HPV)
I dati epidemiologici sono alquanto
discordanti circa lincidenza reale
dellinfezione da HPV genitale nel
suo complesso, indipendentemente
dal tipo di virus coinvolto e dal tipo
di infezione instaurata (latente,
subclinica e clinica)
INCIDENZA INFEZIONE
DA HPV
Nei diversi studi lincidenza
varia dal 10 al 60 %
nellambito di una popolazione
sana.
Le manifestazioni cliniche
hanno in realt
unincidenza attorno
all3-4 %.
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
Trasmissione dellinfezione
genitale da HPV
? Contatto
sessuale
? Perinatale
? Altre modalit
C fomite
C digitale
I
N
F
E
Z
I
O
N
E

Decorso naturale
dellinfezione da HPV
Lesione
iniziale

Incubazione
(1-8 mesi)

Risposta
immunitaria

Circa
9
mesi

Remissione
clinica
prolungata

Crescita attiva
(3-6 mesi)

Stadio
finale
Contenimento
dellospite
(3-6 mesi)

Malattia
persistente o
ricorrente
Meccanismo oncogeno dellHPV
Geni HPV-integrati

HPV DNA extracromosomico

Cromosoma
ospite

Espressione deregolata
dellHPV E6 e E7
Interazione con proteine
regolatrici cellulari

Crescita o condiloma
benigno
Tumore maligno
Beutner, Am J Med, 1997
Punti chiave dellHPV
? Uninfezione da HPV pu rimanere latente per
molti anni. La maggior parte delle donne si
liberano di uninfezione da HPV nellarco di 9-15
mesi.1
? Le donne affette da infezione persistente da HPV
ad alto rischio sono 300 volte pi soggette a
sviluppare HSIL.2
? Uninfezione persistente da HPV ad alto rischio 
necessaria per lo sviluppo e il mantenimento di
CIN3.3
1.

Ho GY, et al. New England Journal of Medicine. 1998,338:423-428.

2.

Bory JP, et al. Int J Cancer, 2002;102:519-525.

3.

Nobbenhuis MAE, et al. Lancet. 1999;354:20-25.
Cancro del collo dellutero
? ? il secondo tipo di cancro pi diffuso
tra le donne a livello mondiale.1
? In Europa si verificano circa 25.000
nuovi casi di cancro del collo dellutero
ogni anno e circa 12.000 decessi. 2

1.

Walboomers JM, et al. J. Pathol. 1999; 189:12-19.

2.

Black RJ, et al. Eur J Cancer. 1997; 33:1075-1107.
I virus HPV ad alto rischio sono stati
rilevati nel 99.7 % dei cancri della
cervice uterina.
I sottotipi 6 e 11 sono generalmente
associati con lesioni epidermoidali benigne
come verruche, papillomi e condilomi acuminati o
tutt'al pi con lesioni intraepiteliali a basso
rischio, solo eccezionalmente si ritrovano nel
carcinoma a cellule squamose di tipo verrucoide.

Ad alto rischio sono invece i sottotipi 16,
18, 31, 45 che si riscontrano in un'alta
percentuale di CIN ed in molte patologie
maligne quali la malattia di Bowen o il sarcoma
bowenoide della vulva, nonch nelle metastasi
linfonodali e a distanza dell'adenocarcinoma e del
carcinoma spinocellulare della cervice uterina.
Linfezione da HPV


la condizione necessaria nelleziologia
del carcinoma della cervice.
La generalizzazione del
termine di
infezione genitale da HPV
ha causato una distorsione
del messaggio scientifico
sia nei confronti del
curante che della paziente
Il rischio di CIN attribuibile allinfezione
da HPV  superiore al 90%
(ma la maggioranza delle donne con
infezione da HPV non svilupper il cancro
della cervice perch il virus  necessario
ma non sufficiente per loncogenesi)
La HPV positivit  et dipendente

? 20% <30 anni
? 4-5% a 45 anni
Donne < 30 anni

? Elevata prevalenza di HPV
? Basso rischio di carcinoma
LHPV  da considerarsi
una MTS che ha il picco
massimo dincidenza nelle
donne tra i 25
ed i 35 anni di et
cio negli anni di maggior
fertilit.
HPV: diagnosi e terapia
Diagnosi convenzionale
dei condilomi genitali
Esame clinico

Se necessario: colposcopia, biopsia,
uretroscopia, ecc.
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
Indicazioni per la biopsia
? Per escludere malignit

? In caso di diagnosi dubbia
? Nessuna risposta alla terapia
? Lesioni estese o pigmentate
? Tutte le lesioni cervicali
sospette
Diagnosi differenziale
dei condilomi genitali
? Anatomia normale

? Altre MST
? Lesioni cutanee
benigne
? Neoplasie

? Molluscum
contagiosum
Diagnosi differenziale delle
verruche genitali: neoplasie
?

Lesioni atipiche dovrebbero essere
sottoposte a biopsia
? Valutato

?

il ricorso a test HPV DNA

Le affezioni neoplastiche includono:
? La

papulosi bowenoide
? Il carcinoma a cellule squamose e a cellule
basali
? I melanomi maligni
? I condilomi giganti (Buschke L?wenstein)
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
Diagnosi differenziale dei condilomi genitali:
Mollusco Contagioso
HPV: diagnosi e terapia
HPV DNA-TEST

La possibilit di stabilire
se il virus in causa  un HPV
ad alto o a basso rischio oncogeno
rappresenta un ulteriore vantaggio
nella valutazione dellimportanza
della lesione,
a condizione che ci non sia
motivo di apprensione per la donna.
Counselling !
Reazioni della paziente alla
diagnosi di condilomatosi genitale
? Shock
? Imbarazzo
? Paura
? Rabbia

? Rifiuto
Impatto psico-sessuale della
diagnosi di condilomatosi genitale
? Timori su trasmissione e recidive
? Modifiche allo stile di vita - astinenza,
cautela, preservativi

? Depressione o scarsa stima di s
? Logoramento e possibile rottura della
relazione

? Ansia causata dalla necessit di dover
informare il partner
Domande dei pazienti
? Come ho contratto linfezione?
? Posso trasmetterla al mio partner? O ai
miei bambini?
? Esiste una cura?
? Avr un cancro?
? I condilomi si diffonderanno o
recidiveranno?
? Cosa succeder se rimango incinta?
? Mi render infertile?
Counselling appropriato
? Rassicurare
? Essere empatici
? Consigliare uno specialista
appropriato
Counselling
? Cambiamenti nellattivit sessuale

? Trattamento dei condilomi genitali
? Informazione del partner

? Risposta alle paure dei rischi o di
contrarre un tumore
? Rassicurazione
? Stop al fumo
Obiettivi del Counselling
? Far comprendere la natura e il trattamento
della patologia
? Ridurre i rischi
? Incoraggiare il dialogo
? Rafforzare la discussione con informazioni
scritte
Perch trattare i condilomi genitali?
Perch trattare i condilomi genitali...

? Motivi estetici
? Ridurre trasmissione
? Ridurre il disagio provocato dai
sintomi

? Migliorare la stima di s
Opzioni per il trattamento
? Somministrato da un operatore sanitario
(terapia ambulatoriale)
? Applicato dal paziente
(terapia domestica)
Podofillotossina
(Soluzione, crema o gel)
? Estratto purificato della
pianta di podofillo
? Applicato 2x/die, 3 giorni
consecutivi a settimana fino
a 4 settimane
? Ha un basso potenziale di
tossicit sistemica, causa
lievi irritazioni locali.
? Controindicato durante la
gravidanza

Insert photo
Atlas fig 9.1 page 365
Acido tricloroacetico
? 80-90% sol. Applicata
settimanalmente

? Indicato per condilomi
piani di piccole
dimensioni sulle mucose
? Bruciore doloroso postapplicazione
? Estrema attenzione rischio di fuoriuscite
durante luso

? Pu ulcerare
Crioterapia
? Azoto liquido applicato con la punta di un
bastoncino cotonato o tramite sonda 12x/settimana
? Pu essere necessario ripetere il trattamento
? Ampia variabilit delle tecniche di
applicazione

? Dolorosa ma non lascia quasi mai cicatrici
Chirurgia laser
? Anestesia (loc/gen)
? Apparecchiature costose
e formazione
specialistica

? I condilomi possono
essere eliminati in
ununica sessione
? Non residuano cicatrici
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
1

2

3
Elettrocoagulazione
? Anestesia (loc/gen)
? Pu causare
depigmentazione
? Possono residuare
micro-cicatrici e in
qualche caso
vulvodinia
Escissione chirurgica
? Utile per aree limitate o
forme peduncolate
dellinfezione

? Condilomi sul prepuzio
possono richiedere
circoncisione
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
HPV: diagnosi e terapia
Interferoni
? Regimi multipli - per esempio
5MU 3x/settimana per 3
settimane sotto la lesione
? Possono causare sintomi
similinfluenzali per 6-8 ore
? Richiedono iniezione-scomodi
? Studi con risultati alterni
? Di scarsa utilit per infezione
estesa
imiquimod
nel trattamento dei
condilomi acuminati esterni
(HPV 6 o 11)

Meccanism Riduzione del carico virale
o
tramite rafforzamento locale
dazione: della risposta immunitaria
Terapie applicate dal paziente:
eliminazione e recidive
Tasso di
eliminazione

Tasso di
recidive

Imiquimod

40-77%

13%

Podofillotossina

68-88%

16-34%

5-FU*

68-97%

0-8%

* Non pi raccomandato

Beutner, Am J Med, 1997.
Terapie future per i
condilomi genitali
? Miglioramento delle modalit di
somministrazione in situ dei trattamenti
esistenti
? Migliori procedure
? Antivirali specifici
? Vaccini
HPV: diagnosi e terapia

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HPV: diagnosi e terapia

  • 1. HPV: DIAGNOSI E TERAPIA Dott. Antonio Canino U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Ospedaliera Niguarda C Granda www.antoninocanino.it
  • 3. Il virus del papilloma umano Shah, KV. Sexually Transmitted Diseases, 1990
  • 7. La condilomatosi genitale e la displasia cervicale sono le pi comuni manifestazioni cliniche dellinfezione dei genitali femminili da Human Papilloma Virus (HPV)
  • 8. I dati epidemiologici sono alquanto discordanti circa lincidenza reale dellinfezione da HPV genitale nel suo complesso, indipendentemente dal tipo di virus coinvolto e dal tipo di infezione instaurata (latente, subclinica e clinica)
  • 9. INCIDENZA INFEZIONE DA HPV Nei diversi studi lincidenza varia dal 10 al 60 % nellambito di una popolazione sana.
  • 10. Le manifestazioni cliniche hanno in realt unincidenza attorno all3-4 %.
  • 14. Trasmissione dellinfezione genitale da HPV ? Contatto sessuale ? Perinatale ? Altre modalit C fomite C digitale
  • 15. I N F E Z I O N E Decorso naturale dellinfezione da HPV Lesione iniziale Incubazione (1-8 mesi) Risposta immunitaria Circa 9 mesi Remissione clinica prolungata Crescita attiva (3-6 mesi) Stadio finale Contenimento dellospite (3-6 mesi) Malattia persistente o ricorrente
  • 16. Meccanismo oncogeno dellHPV Geni HPV-integrati HPV DNA extracromosomico Cromosoma ospite Espressione deregolata dellHPV E6 e E7 Interazione con proteine regolatrici cellulari Crescita o condiloma benigno Tumore maligno Beutner, Am J Med, 1997
  • 17. Punti chiave dellHPV ? Uninfezione da HPV pu rimanere latente per molti anni. La maggior parte delle donne si liberano di uninfezione da HPV nellarco di 9-15 mesi.1 ? Le donne affette da infezione persistente da HPV ad alto rischio sono 300 volte pi soggette a sviluppare HSIL.2 ? Uninfezione persistente da HPV ad alto rischio necessaria per lo sviluppo e il mantenimento di CIN3.3 1. Ho GY, et al. New England Journal of Medicine. 1998,338:423-428. 2. Bory JP, et al. Int J Cancer, 2002;102:519-525. 3. Nobbenhuis MAE, et al. Lancet. 1999;354:20-25.
  • 18. Cancro del collo dellutero ? ? il secondo tipo di cancro pi diffuso tra le donne a livello mondiale.1 ? In Europa si verificano circa 25.000 nuovi casi di cancro del collo dellutero ogni anno e circa 12.000 decessi. 2 1. Walboomers JM, et al. J. Pathol. 1999; 189:12-19. 2. Black RJ, et al. Eur J Cancer. 1997; 33:1075-1107.
  • 19. I virus HPV ad alto rischio sono stati rilevati nel 99.7 % dei cancri della cervice uterina.
  • 20. I sottotipi 6 e 11 sono generalmente associati con lesioni epidermoidali benigne come verruche, papillomi e condilomi acuminati o tutt'al pi con lesioni intraepiteliali a basso rischio, solo eccezionalmente si ritrovano nel carcinoma a cellule squamose di tipo verrucoide. Ad alto rischio sono invece i sottotipi 16, 18, 31, 45 che si riscontrano in un'alta percentuale di CIN ed in molte patologie maligne quali la malattia di Bowen o il sarcoma bowenoide della vulva, nonch nelle metastasi linfonodali e a distanza dell'adenocarcinoma e del carcinoma spinocellulare della cervice uterina.
  • 21. Linfezione da HPV la condizione necessaria nelleziologia del carcinoma della cervice.
  • 22. La generalizzazione del termine di infezione genitale da HPV ha causato una distorsione del messaggio scientifico sia nei confronti del curante che della paziente
  • 23. Il rischio di CIN attribuibile allinfezione da HPV superiore al 90% (ma la maggioranza delle donne con infezione da HPV non svilupper il cancro della cervice perch il virus necessario ma non sufficiente per loncogenesi)
  • 24. La HPV positivit et dipendente ? 20% <30 anni ? 4-5% a 45 anni
  • 25. Donne < 30 anni ? Elevata prevalenza di HPV ? Basso rischio di carcinoma
  • 26. LHPV da considerarsi una MTS che ha il picco massimo dincidenza nelle donne tra i 25 ed i 35 anni di et cio negli anni di maggior fertilit.
  • 28. Diagnosi convenzionale dei condilomi genitali Esame clinico Se necessario: colposcopia, biopsia, uretroscopia, ecc.
  • 36. Indicazioni per la biopsia ? Per escludere malignit ? In caso di diagnosi dubbia ? Nessuna risposta alla terapia ? Lesioni estese o pigmentate ? Tutte le lesioni cervicali sospette
  • 37. Diagnosi differenziale dei condilomi genitali ? Anatomia normale ? Altre MST ? Lesioni cutanee benigne ? Neoplasie ? Molluscum contagiosum
  • 38. Diagnosi differenziale delle verruche genitali: neoplasie ? Lesioni atipiche dovrebbero essere sottoposte a biopsia ? Valutato ? il ricorso a test HPV DNA Le affezioni neoplastiche includono: ? La papulosi bowenoide ? Il carcinoma a cellule squamose e a cellule basali ? I melanomi maligni ? I condilomi giganti (Buschke L?wenstein)
  • 41. Diagnosi differenziale dei condilomi genitali: Mollusco Contagioso
  • 43. HPV DNA-TEST La possibilit di stabilire se il virus in causa un HPV ad alto o a basso rischio oncogeno rappresenta un ulteriore vantaggio nella valutazione dellimportanza della lesione, a condizione che ci non sia motivo di apprensione per la donna.
  • 45. Reazioni della paziente alla diagnosi di condilomatosi genitale ? Shock ? Imbarazzo ? Paura ? Rabbia ? Rifiuto
  • 46. Impatto psico-sessuale della diagnosi di condilomatosi genitale ? Timori su trasmissione e recidive ? Modifiche allo stile di vita - astinenza, cautela, preservativi ? Depressione o scarsa stima di s ? Logoramento e possibile rottura della relazione ? Ansia causata dalla necessit di dover informare il partner
  • 47. Domande dei pazienti ? Come ho contratto linfezione? ? Posso trasmetterla al mio partner? O ai miei bambini? ? Esiste una cura? ? Avr un cancro? ? I condilomi si diffonderanno o recidiveranno? ? Cosa succeder se rimango incinta? ? Mi render infertile?
  • 48. Counselling appropriato ? Rassicurare ? Essere empatici ? Consigliare uno specialista appropriato
  • 49. Counselling ? Cambiamenti nellattivit sessuale ? Trattamento dei condilomi genitali ? Informazione del partner ? Risposta alle paure dei rischi o di contrarre un tumore ? Rassicurazione ? Stop al fumo
  • 50. Obiettivi del Counselling ? Far comprendere la natura e il trattamento della patologia ? Ridurre i rischi ? Incoraggiare il dialogo ? Rafforzare la discussione con informazioni scritte
  • 51. Perch trattare i condilomi genitali?
  • 52. Perch trattare i condilomi genitali... ? Motivi estetici ? Ridurre trasmissione ? Ridurre il disagio provocato dai sintomi ? Migliorare la stima di s
  • 53. Opzioni per il trattamento ? Somministrato da un operatore sanitario (terapia ambulatoriale) ? Applicato dal paziente (terapia domestica)
  • 54. Podofillotossina (Soluzione, crema o gel) ? Estratto purificato della pianta di podofillo ? Applicato 2x/die, 3 giorni consecutivi a settimana fino a 4 settimane ? Ha un basso potenziale di tossicit sistemica, causa lievi irritazioni locali. ? Controindicato durante la gravidanza Insert photo Atlas fig 9.1 page 365
  • 55. Acido tricloroacetico ? 80-90% sol. Applicata settimanalmente ? Indicato per condilomi piani di piccole dimensioni sulle mucose ? Bruciore doloroso postapplicazione ? Estrema attenzione rischio di fuoriuscite durante luso ? Pu ulcerare
  • 56. Crioterapia ? Azoto liquido applicato con la punta di un bastoncino cotonato o tramite sonda 12x/settimana ? Pu essere necessario ripetere il trattamento ? Ampia variabilit delle tecniche di applicazione ? Dolorosa ma non lascia quasi mai cicatrici
  • 57. Chirurgia laser ? Anestesia (loc/gen) ? Apparecchiature costose e formazione specialistica ? I condilomi possono essere eliminati in ununica sessione ? Non residuano cicatrici
  • 62. 1 2 3
  • 63. Elettrocoagulazione ? Anestesia (loc/gen) ? Pu causare depigmentazione ? Possono residuare micro-cicatrici e in qualche caso vulvodinia
  • 64. Escissione chirurgica ? Utile per aree limitate o forme peduncolate dellinfezione ? Condilomi sul prepuzio possono richiedere circoncisione
  • 78. Interferoni ? Regimi multipli - per esempio 5MU 3x/settimana per 3 settimane sotto la lesione ? Possono causare sintomi similinfluenzali per 6-8 ore ? Richiedono iniezione-scomodi ? Studi con risultati alterni ? Di scarsa utilit per infezione estesa
  • 79. imiquimod nel trattamento dei condilomi acuminati esterni (HPV 6 o 11) Meccanism Riduzione del carico virale o tramite rafforzamento locale dazione: della risposta immunitaria
  • 80. Terapie applicate dal paziente: eliminazione e recidive Tasso di eliminazione Tasso di recidive Imiquimod 40-77% 13% Podofillotossina 68-88% 16-34% 5-FU* 68-97% 0-8% * Non pi raccomandato Beutner, Am J Med, 1997.
  • 81. Terapie future per i condilomi genitali ? Miglioramento delle modalit di somministrazione in situ dei trattamenti esistenti ? Migliori procedure ? Antivirali specifici ? Vaccini