4. İmmünhistokimyasalOlarak ER ve PR Değerlendirmesi: ASCO/CAP* ÖnerileriEndokrin tedaviye yanıtın belirlenmesinde ER ve PR için eşik değerler: - Klinik olarak (prognoza göre) ER ve PR için belirlenmiş eşik değerlerER ve PR hormon durumunun belirlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasında uygulanacak işlemlerin iyileştirilmesi için kontrol edilmesi gereken faktörler (değişkenler): Standardizasyon - Preanalitik - Analitik- PostanalitikASCO/CAP*: AmericanSociety of ClinicalOncology/College of AmericanPathologists
5. Preanalitik StandardizasyonMeme dokusunun cerrahi olarak çıkartılmasından tesbit (fiksasyon) işlemine kadar geçen süre içerisinde geçirdiği aşamalarTesbit solüsyonunun özellikleriDoku tesbitiiçin gereken süre
6. Analitik StandardizasyonER ve PR için antikor seçimiİntrinsik (internal) ve ekstrinsik (eksternal) pozitif doku kontrolleri ve boyanma özellikleri
7. Postanalitik StandardizasyonER ve PR boyanmasının değerlendirilmesiER ve PR hormon durumunun raporlanmasıER ve PR için internal kalite kontrol ve onayı
8. Preanalitik StandardizasyonMeme dokusunun cerrahi olarak çıkartılmasından tesbit (fiksasyon) işlemine kadar geçen süre içerisinde geçirdiği aşamalarAmeliyathaneKlinik tedavinin hedef aldığı moleküller için protein ekspresyon seviyelerindeki farklılıklar biyolojik açıdan anlamlı, doku işlemine bağlı artefakt olarak değerlendirilmemeliDoku iskemisi, asidoz ve enzimetikdegradasyonSıcak iskemi süresiSoğuk iskemi süresi ≤ 1 saatTümörün kan desteğinin kesilmesiEksizyonZaman: Dokunun cerrahi olarak çıkartılıp, bir kaba konulduğu zaman ile dokunun tesbit solüsyonuna konulduğu zamanın kaydedilmesi Doku fiksasyonuTesbit solüsyonu: En az spesimen hacminin 10 katıTransport: Doku tümörden geçecek şekide ikiye ayrılmalıPatoloji LaboratuvarıSpesimen oryantasyonuCerrahi sınırların doku boyası ile boyanmasıDokuya 5 mm aralıklar ile kesi atılması%10’luk nötral (fosfat) tamponlu formalin ile doku fiksasyonuKüçük bir tümör dokusu ile birlikte normal meme dokusu bir kasette örneklenmeli
9. Preanalitik StandardizasyonTesbit solüsyonunun kimyasal özellikleri - Meme dokusunun tesbiti (fiksasyon) için sadece %10’luk nötral (fosfat) tamponlu formalin solüsyonu kullanılmalı, bu solüsyona alternatif bir tesbit solüsyonu kullanılmamalı
10. Preanalitik StandardizasyonDoku tesbiti için gereken süreDoku tesbiti zaman gerektiren bir kimyasal reaksiyondur!- Dokunun normalde tamamen tesbit olması: 24 saat Önerilen süre: > 6 saat, < 72 saat- Formalinin doku penetrasyon hızı 1mm/saat- Formaldehit dokuya penetre olmadan fiksasyon başlamaz- Formalinin doku penetrasyonu ≠ fiksasyonun kimyasal reaksiyonu (kimyasal fiksasyon: amino asitlerin çapraz bağlanması)- Dokunun belirtilen sürelerden daha kısa/daha uzun sürede tesbit olması (“underfixation”/“overfixation”): Yalancı negatif ER/PR sonuçları Antijenin açığa çıkartılması (“antigenretrieval”) işleminin yeterli olmaması- Normal “antigenretrieval” protokolleri 24 saatlik fiksasyona göre optimize edilmiştir
11. Analitik StandardizasyonER ve PR için antikor seçimi-Endokrin tedaviye yanıtın belirlenmesinde yüksek spesifisite ve sensitiviteye sahip antikorlar- Klinik olarak kullanılabilirliği kanıtlanmış antikorlarERPR1A612943121D56F11SP11D5+ER.2.123SP2: Düşük spesifiteye sahip, PR hormonuna karşı geliştirilmiş rabbitmonoklonal antikoru ER: ESR1 gen ürünü olan ERα
12. Analitik Standardizasyonİntrinsik (internal) ve ekstrinsik (eksternal) pozitif doku kontrolleri ve boyanma özellikleri - Her boyanmada pozitif ve negatif kontrol kullanılmalı- Ektrinsik doku kontrolü: ER/PR durumu bilinen endometrial doku - İntrinsik doku kontrolü: Normal meme dokusu - Lüminal hücrelerde heterojen boyanma paterni olmalı - Lüminal hücrelerde homojen boyanma paterni olur ise: Yalancı- negatiflik olasılığı/riski yüksek! - Myoepitelyal ve stromal hücreler: Normal meme dokusunda negatif kontrol - Heterojen boyanma paternleri gösteren meme tümörleri
13. Analitik StandardizasyonKontrol dokularla ilgili sorunlarİnternal kontrol elemanları bulundurmayan bir dokuda: - Tümör hücrelerinin ER/PR boyanma durumu - Tümörün histolojik tipi - Tümörün fiksasyon durumu - Eksternal kontrolün boyanma durumu Eksternal ve internal kontrollerde beklenen boyanma reaksiyonu izlenmediğinde: - Beklenen ER ve PR reaktivitesi elde edilene kadar işlemin tekrar edilmesiER/PR negatifliği beklenmeyen bir histolojik tip gösteren meme tümöründe (tubuler, müsinöz, lobüler morfoloji veya Nottingham skor 1 tümör): - Aynı tümörün farklı bir bloğu veya farklı bir tümörde işlemin tekrar edilmesi - Aynı tümör bloğunun referans laboratuvarına gönderilmesi
17. Pozitif intrinsik (normal meme epiteli) ve ekstrinsik(endometrial doku) doku kontrolleriDeğerlendirilemeyenFarklı bir blok veya farklı bir tümörden elde edilen kesitlerdeki hücreler ve internal/eksternal kontrol negatifliği
22. Doku tesbitiPozitif Tümör hücrelerinin nükleuslarıHerhangi bir boyanma şiddeti gösteren tümör hücrelerinin ≥%1
23. ER/PR İçin Raporda Belirtilmesi GerekenlerBoyanan tümör hücrelerinin (nükleuslar) yüzdesi/oranı - Tüm tümör içeren alanların oran açısından değerlendirilmesi - Boyanan tümör hücrelerinin tahmini oranı veya manuel/image analiz ile tümör hücrelerinin kantitatif olarak değerlendirilmesi - Sitoloji materyalinde en az 100 hücrenin sayılmasıBoyanma şiddeti (soluk, orta şiddette veya kuvvetli) - Pozitif boyanma gösteren tümör hücrelerinin ortalama boyanma şiddetiİmmünhistokimyasal reaksiyonun yorumu - ER/PR pozitif tümör- ER/PR negatif tümörER/PR ile ilgili sonuçların değerlendirilemediği durumların nedenleri
24. ER/PR İmmünreaktivitesinin Değerlendirilmesinde Dikkat Edilmesi Gereken NoktalarTümör hücrelerinin sitoplazmik boyanmaları durumunda işlemin tekrar edilmesi veya farklı tümör bloğundan çalışılmasıİnternal kontrolün pozitiflik göstermediği ve hiçbir tümör hücresinin boyanmadığı bir durumda bu tümör örneğinden bir daha işlem yapılmamasıDoku örneklerinin dekalsifikasyon işleminden geçirildiği veya sadece nekrotik alanların boyandığı durumlar gibi artefakt içermesinde bu tümör örneğinden bir daha işlem yapılmaması
25. ER/PR İçin Uygun Hasta Popülasyonu ve Spesimen TürüYeni tanı almış invaziv meme kanseri - Multipl senkron tümör varlığında tercihen en büyük tümörYeni tanı almış duktalkarsinoma in situ (DKİS) - ASCO/CAP Kılavuzu DKİS’nin değerlendirilmesinin yararlı olacağını düşünmekle birlikte kararı klinisyenlere bırakmakta - DKİS tipinin belirtilmesiMeme kanseri nüksü - Önceki ER/PR negatifliği gerçek negatiflik mi? Yalancı negatiflik mi? - Tümörde oluşabilecek biyolojik değişikliklerin değerlendirilmesiSpesimen türü olarak en uygun: Kor biyopsiler - Yeteri kadar büyük ve rezeksiyon materyalini temsil etmekte ise ER/PR değerlendirmesinin bu örneklerden yapılması önerilmekte (%10’luk nötral (fosfat) tamponlu formalin solüsyonu kullanarak en az 6 saat fiksasyon ile)
