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Comment on the presentation of "Hypertension in Pregnancy & Women of Childbearing Age Am J Med. 2009 Oct

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Hypertension in Pregnancy and Women of Childbearing Age 18 Mar 2010
前言 正常血壓 正常血壓為 120/80 或更低。血壓因人而異 ， 每個人的血壓在每小時和每一天都有不 同。 高血壓 高血壓是指 140/90 或更高。對高血壓的診 斷只有在經過數次血壓檢查，而且血壓持 續過高時才作出。
原發性高血壓是以動脈血壓增高為主要臨床表 現的血管疾患。病因尚未十分明確，但從發病 率來看，與年齡有關。 我國資料顯示 : ＜ 20 歲者，發病率為 3.11% 20 ～ 29 歲 為 3.91% 30 ～ 39 歲 為 4.95% 40 歲以後明顯上升 因此，育齡婦女中，原發性高血壓較少見。
FIGURE 8-11. Blood pressure changes as a result of pregnancy. Pressures 6 weeks postpartum are shown before and after pregnancy. Values are means ± 1 SD. (Data from MacGillivray and colleagues, 1969. )
高血壓和懷孕 在妊娠 20 周前反覆測量血壓在 140/90 mmHg 以 上，或在妊娠前即確診患有高血壓，稱為妊娠 合併原發性高血壓。 約 59% 患者有家族史
高血壓和懷孕 妊娠合併原發性高血壓而血壓於孕中期下降者 ，或血壓低於 160/100 mmHg 者，胎兒存活率 高；若血壓高於 160/100 mmHg ，胎兒死亡率 明顯上升。 患有原發性高血壓的孕婦中，約有 10 ～ 20% 在 孕後期併發妊娠高血壓綜合徵。
高血壓和懷孕 基礎血壓＞ 180/110 mmHg ，胎兒死亡率達 23% ；如又附加妊娠高血壓綜合徵，則胎兒死亡率 高達 41.3% 。 妊娠高血壓徵出現越早，胎兒預後越差，於 32 孕周前即併發妊娠高血壓綜合徵者， 75% 胎死 子宮內 。 在原發性高血壓孕婦併發妊娠高血壓綜合徵者 ，胎盤早期剝離的发生率為 2% 。
高血壓和懷孕 孕期高血壓的徵兆： 瞭解是否患有高血壓，唯一的方法是接受血壓 檢測 ，以確定孕婦是否患有妊娠期高血壓，因 為 大多數人並沒有任何症狀。 妊娠期高血壓可能會進一步發展，成為子 癲 前 症或子 癲症 。這可能會影響胎盤及孕婦的腎臟 、肝臟和腦。
懷孕期之高血壓疾病分類 Gestational hypertension( 妊娠高血壓 ) ： 指懷孕 20 週以後，出現高血壓的症狀，但隨著 生產結束而完全恢復正常血壓值。 Preeclampsia ( 子癲前症 ) ： 指妊娠 20 週以後，出現高血壓，同時伴有蛋白 尿或水腫的症狀之一。
Preeclampsia ( 子癲前症 ) * Mild Preeclampsia ： hypertension accompanied by proteinuria and/or pathologic edema (proteinuria > 300mg/24hr or 100 mg/dL in 2 random samples 6 hr apart and/or pathologic edema) * Severe Preeclampsia :hypertension accompanied by proteinuria and/or pathologic edema (proteinuria > 4g/24hr or persistent value of 2+ are present by dipstick, BP is 160/110 mm Hg , and/or severe headache, visual disturbance ,or epigastric pain is noted.
懷孕期之高血壓疾病分類 Eclapmsia ( 子癲症 ) ： 指妊娠 20 週以後，到產後產褥期間出現高 血壓，同時合併 convulsion 發生。 Chronic hypertension ( 慢性高血壓 ) ： 在懷孕前出現高血壓或產後第六週仍持續 性高血壓。
危險因子 第一胎初產婦 (Nulliparity) 高血壓家族史 年齡低於 18 歲或超過 40 歲 ( 太年輕或太老 ) 肥胖 多胞胎孕婦 (Multifetal gestation) 葡萄胎 (Hydatidiform moles) 胎兒水腫 (Fetal hydrops) 內科疾病 : 慢性高血壓 腎臟病患者 糖尿病 紅斑性狼瘡 ...
发生率 懷孕時併發高血壓之发生率約為妊娠 5~7 % ，會隨胎次之增加而增加，而此症目前 仍高居母親死亡率之第三位。 Preeclampsia ： 5~10% of pregnancy Severe preeclapmsia ： < 1% Eclapmsia ： 0.1%
症狀及徵候 由於血壓升高，血管壁通透性改變，使得水 份滯留在組織中，造成 全身性的水腫 。 在懷孕期間會因血液回流受阻造成水腫的現 象，這類水腫主要分布在下肢，抬高腿部可 以改善症狀 preeclampsia 的水腫是分布在全身，尤其是 臉、手部，不會因姿勢改變而消失。
症狀及徵候 除了血壓上升、蛋白尿和全身性水腫以外， preeclampsia 的產婦會出現 血液病變 : 包括凝血機轉改變、紅血球破壞增加、妊娠血量增加程度減少或缺乏等現象，甚至出現 DIC 的表現 。 腎臟方面 ： preeclampsia 的產婦腎臟血流、腎小球過濾速率也會降低，血中的尿酸、 BUN 濃度上升，在 severe preeclampsia 的病人甚至可能出現腎臟組織的病變。
症狀及徵候 肝臟方面 ： 肝臟血流量減少，肝功能試驗改變，最常見的是 GOT 、 GPT 上升。 視力方面 ： 血壓的上升可能造成眼底的病變，引起視網膜剝離造成視力障礙。 腦部的變化 ： severe preeclampsia 的孕婦腦部有水腫、充血、血栓形成及出血。 心臟及肺臟的變化 ： 如心臟衰竭、肺水腫、腹水…等現象也會出現在 severe preeclampsia 的孕婦身上。
危險徵候 1. 嚴重頭痛 2. 視力模糊或看到斑點 3. 全身性痙攣 4. 肺水腫，呼吸困難或呼吸短促 5. 噁心、嘔吐 6. 右上腹部疼痛 7. 全身性水腫 8. 小便量減少及血尿 9. 血小板降低 10. 血壓 ≧ 160/110 mmHg
孕婦如果患有高血壓 自我護理 ? 經常檢查血壓。 ? 看固定醫生，檢查自己和胎兒。 ? 按照醫囑，服用降壓藥物。即使感覺良好，仍要 堅持服藥。 ? 限制鹽的攝取量。 ? 儘量每天做運動。 ? 充分休息。身體向左側躺，以便儘可能為胎兒提 供最多的氧氣。 ? 減少壓力。
产前追踪处理 每次產檢都會測量血壓及尿蛋白，以早期 發現妊娠高血壓。 * 輕微的妊娠高血壓孕婦，必要時以降血壓藥物控制血壓，並門診追蹤治療。 * 若有血壓持續上升或 severe preeclampsia 的症狀出現，則需要住院治療。
孕期处理 1. 臥床休息：避免刺激吵雜之環境，限制訪 客，採 左側臥 以增加腎臟血流。可減輕子宮壓 迫下腔靜脈因而使靜脈回流增加進而增加全身 血液循環、胎盤和腎之血流灌注而使血壓下降 2. 飲食：採高蛋白、低納之食物，避免調味料 重的食物，例：醃肉、罐頭食品。每天約 80 ~90 克的蛋白質 。
孕期处理 3. 體重：控制體重，減少心臟血管的負擔 4. 水量：補充足夠的體液電解質 5. 藥物：抗血壓劑並監測血壓 6. 定期產檢：監測胎兒大小、胎動次數及胎盤 功能。 7. 情緒：給產婦及家屬心理支持
懷孕期及哺乳期使用藥物一般原則 避免於懷孕前三個月使用藥物。 儘量使用單一或短效藥物。 儘可能以表面塗抹藥劑取代口服藥劑。 儘可能使用最低有效劑量。 只有在用藥好處大於危險時才使用藥物。 哺乳之母親可使用短效藥物，於每次服用藥物前哺乳，可將藥物影響之危險性降至最低。 哺乳期之母親應隨時注意是否有藥物引起之不良反應，有任何懷疑時應立即停藥。
降血壓藥物 目前認為可以安全且有效的用在降低孕婦血壓 的藥物有 ： Aldomet(methyldopa) 250 mg bid~tid, maximal dose 2000 mg/day Apresoline(hydralazine) 10mg tid, maximal dose 300 mg/day
降血壓藥物 Gestational hypertension 妊娠高血壓 ： hypertension ( BP > 140/90 mm Hg ) without proteinuria and/or pathologic edema 用 methyldopa 250 mg 2~3 times daily ， alternative: clonidine 、 methyldopa + hydralazine 可 用在慢性高血壓
降血壓藥物 labetalol : acceptable alternative to hydralazine hydralazine ( IV ) + propranolol n i troprusside sodium 可以用在 hypertensive emergency ，但可能發生 cyanide toxicity 。 diazoxide : 會造成母體低血壓和生產抑制
降血壓藥物 其他 * Tenormin (beta-blocker) ： 對胎兒有不良影響 : Fetal growth restriction * ACE Inhibitors (Captopril,Enalpril) ： 絕對不可使用
血壓控制目標 140/90 mmHg 血壓下降不可太快，否則降低子宮的血流，反 而影響胎盤血流灌注 (Placenta perfusion) ， 造成胎兒窘迫 (Fetal distress)
Eclampsia 子癲症 治療 * IV or IM MgSO4 * 無法以 MgSO4 治療的可以用 IV diazepam 或 phenytoin 治療 * MgSO4 中毒可以用 Calcium gluconate 解毒 治療
何時要中止懷孕 若孕婦只是血壓稍高，或是可以用降血壓藥控 制在正常範圍，而且胎盤功能正常，胎兒生長 情況良好，則可以等到足月才生產 。 若胎盤功能降低 ， 血流阻力明顯升高 ， 或是胎 兒生長遲滯 ， 可以測胎兒肺部的成熟度 (L/S ratio;lecithin/sphingomyelin ratio ) ， 如 果成熟度夠就可以提早生產。
何時要中止懷孕 對於 severe preeclampsia( 嚴重子癲前症 ) 孕 婦，首先要降低血壓 、 控制 vital sign ，等情 況穩定後儘快讓小孩生產出來。 如果發生 eclampsia( 子癲症 ) ，在 convulsion 控制下來以後，就應立刻中止懷孕。
Drugs in lactation CCB : nefedipine ： 授乳婦女可用 ACEI ： 不能用在懷孕； captopril 和 enalapril 可 用於授乳婦女 Diureti c s ： * loop diuretics ： 會抑制乳汁分泌所以不用在授乳 婦女 * Thiazide ： 要小心抑制乳汁分泌 * acetazolamide 和 spironilactone ： 通過乳汁很少 所以可以用
产后护理 注意血壓，尤其產後 48 小時內為最重要，注意有無頭痛不適或視力 模糊等現象。 2. 注意出血、惡露量，若脈搏變快、尿量減少，則應注意是否有大出 血。 3. 維持身心舒適，提供安靜舒適之環境，臥床休息，限制訪客。 4. 紀錄每日液體輸入、輸出量是否平衡。 5. 評估有無鎂中毒症狀，可作肌腱反射評估。 6. 採清淡、高蛋白、低鈉飲食。 7. 給予心理支持，預防產後憂鬱症。
發生多次子癲前症會增加懷孕後的高血壓風險 July 28, 2009 — 根據 7 月份高血壓 (Hypertension) 期刊中 一篇以登記資料為基礎的世代研究結果 ，有兩次懷孕子癲前症的婦女，懷孕後 的高血壓風險增加。 (Multiple Preeclampsia Incidents May Increase Risk for Hypertension After Pregnancy) 　　 　　
Summary Gestational hypertension ( 妊娠高血壓 ) ： 指懷孕 20 週以後，出現高血壓的症狀，隨著生 產結束而完全恢復正常血壓值。 Preeclampsia ( 子癲前症 ) ： 指妊娠 20 週以後，出現高血壓，同時伴有蛋白 尿或水腫的症狀之一。
Eclapmsia ( 子癲症 ) ： 指妊娠 20 週以後，到產後產褥期間出現高 血壓，同時合併 convulsion 發生。 Chronic hypertension ( 慢性高血壓 ) ： 在懷孕前出現高血壓或產後第六週仍持續 性高血壓。
危險因子 第一胎初產婦 (Nulliparity) 高血壓家族史 年齡低於 18 歲或超過 40 歲 ( 太年輕或太老 ) 肥胖 多胞胎孕婦 (Multifetal gestation) 葡萄胎 (Hydatidiform moles) 胎兒水腫 (Fetal hydrops) 內科疾病 : 慢性高血壓 腎臟病患者 糖尿病 紅斑性狼瘡 ...
危險徵候 1. 嚴重頭痛 2. 視力模糊或看到斑點 3. 全身性痙攣 4. 肺水腫，呼吸困難或呼吸短促 5. 噁心、嘔吐 6. 右上腹部疼痛 7. 全身性水腫 8. 小便量減少及血尿 9. 血小板降低 10. 血壓 ≧ 160/110 mmHg
孕婦高血壓 處理原則 輕微的妊娠高血壓孕婦可以在家臥床休息，以 降血壓藥物控制血壓，並於門診追蹤治療。 一旦血壓持續上升或有 severe preeclampsia 症狀出現時，則必須住院觀察和治療。
The End & Thanks
Reference High Blood Pressure in Pregnancy. Traditional Chinese Multiple Preeclampsia Incidents May Increase Risk for Hypertension After Pregnancy. By Laurie Barclay, MD. Medscape Medical News 中山醫學大學附設醫院 婦產部 section18/OB-GYM disorders PIH 台 中醫院 婦產部 劉仁杰

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  • 18. 孕婦如果患有高血壓 自我護理 ? 經常檢查血壓。 ? 看固定醫生，檢查自己和胎兒。 ? 按照醫囑，服用降壓藥物。即使感覺良好，仍要 堅持服藥。 ? 限制鹽的攝取量。 ? 儘量每天做運動。 ? 充分休息。身體向左側躺，以便儘可能為胎兒提 供最多的氧氣。 ? 減少壓力。
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  • 20. 孕期处理 1. 臥床休息：避免刺激吵雜之環境，限制訪 客，採 左側臥 以增加腎臟血流。可減輕子宮壓 迫下腔靜脈因而使靜脈回流增加進而增加全身 血液循環、胎盤和腎之血流灌注而使血壓下降 2. 飲食：採高蛋白、低納之食物，避免調味料 重的食物，例：醃肉、罐頭食品。每天約 80 ~90 克的蛋白質 。
  • 21. 孕期处理 3. 體重：控制體重，減少心臟血管的負擔 4. 水量：補充足夠的體液電解質 5. 藥物：抗血壓劑並監測血壓 6. 定期產檢：監測胎兒大小、胎動次數及胎盤 功能。 7. 情緒：給產婦及家屬心理支持
  • 22. 懷孕期及哺乳期使用藥物一般原則 避免於懷孕前三個月使用藥物。 儘量使用單一或短效藥物。 儘可能以表面塗抹藥劑取代口服藥劑。 儘可能使用最低有效劑量。 只有在用藥好處大於危險時才使用藥物。 哺乳之母親可使用短效藥物，於每次服用藥物前哺乳，可將藥物影響之危險性降至最低。 哺乳期之母親應隨時注意是否有藥物引起之不良反應，有任何懷疑時應立即停藥。
  • 23. 降血壓藥物 目前認為可以安全且有效的用在降低孕婦血壓 的藥物有 ： Aldomet(methyldopa) 250 mg bid~tid, maximal dose 2000 mg/day Apresoline(hydralazine) 10mg tid, maximal dose 300 mg/day
  • 24. 降血壓藥物 Gestational hypertension 妊娠高血壓 ： hypertension ( BP > 140/90 mm Hg ) without proteinuria and/or pathologic edema 用 methyldopa 250 mg 2~3 times daily ， alternative: clonidine 、 methyldopa + hydralazine 可 用在慢性高血壓
  • 25. 降血壓藥物 labetalol : acceptable alternative to hydralazine hydralazine ( IV ) + propranolol n i troprusside sodium 可以用在 hypertensive emergency ，但可能發生 cyanide toxicity 。 diazoxide : 會造成母體低血壓和生產抑制
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  • 27. 血壓控制目標 140/90 mmHg 血壓下降不可太快，否則降低子宮的血流，反 而影響胎盤血流灌注 (Placenta perfusion) ， 造成胎兒窘迫 (Fetal distress)
  • 28. Eclampsia 子癲症 治療 * IV or IM MgSO4 * 無法以 MgSO4 治療的可以用 IV diazepam 或 phenytoin 治療 * MgSO4 中毒可以用 Calcium gluconate 解毒 治療
  • 29. 何時要中止懷孕 若孕婦只是血壓稍高，或是可以用降血壓藥控 制在正常範圍，而且胎盤功能正常，胎兒生長 情況良好，則可以等到足月才生產 。 若胎盤功能降低 ， 血流阻力明顯升高 ， 或是胎 兒生長遲滯 ， 可以測胎兒肺部的成熟度 (L/S ratio;lecithin/sphingomyelin ratio ) ， 如 果成熟度夠就可以提早生產。
  • 30. 何時要中止懷孕 對於 severe preeclampsia( 嚴重子癲前症 ) 孕 婦，首先要降低血壓 、 控制 vital sign ，等情 況穩定後儘快讓小孩生產出來。 如果發生 eclampsia( 子癲症 ) ，在 convulsion 控制下來以後，就應立刻中止懷孕。
  • 31. Drugs in lactation CCB : nefedipine ： 授乳婦女可用 ACEI ： 不能用在懷孕； captopril 和 enalapril 可 用於授乳婦女 Diureti c s ： * loop diuretics ： 會抑制乳汁分泌所以不用在授乳 婦女 * Thiazide ： 要小心抑制乳汁分泌 * acetazolamide 和 spironilactone ： 通過乳汁很少 所以可以用
  • 32. 产后护理 注意血壓，尤其產後 48 小時內為最重要，注意有無頭痛不適或視力 模糊等現象。 2. 注意出血、惡露量，若脈搏變快、尿量減少，則應注意是否有大出 血。 3. 維持身心舒適，提供安靜舒適之環境，臥床休息，限制訪客。 4. 紀錄每日液體輸入、輸出量是否平衡。 5. 評估有無鎂中毒症狀，可作肌腱反射評估。 6. 採清淡、高蛋白、低鈉飲食。 7. 給予心理支持，預防產後憂鬱症。
  • 33. 發生多次子癲前症會增加懷孕後的高血壓風險 July 28, 2009 — 根據 7 月份高血壓 (Hypertension) 期刊中 一篇以登記資料為基礎的世代研究結果 ，有兩次懷孕子癲前症的婦女，懷孕後 的高血壓風險增加。 (Multiple Preeclampsia Incidents May Increase Risk for Hypertension After Pregnancy) 　　 　　
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  • 35. Eclapmsia ( 子癲症 ) ： 指妊娠 20 週以後，到產後產褥期間出現高 血壓，同時合併 convulsion 發生。 Chronic hypertension ( 慢性高血壓 ) ： 在懷孕前出現高血壓或產後第六週仍持續 性高血壓。
  • 36. 危險因子 第一胎初產婦 (Nulliparity) 高血壓家族史 年齡低於 18 歲或超過 40 歲 ( 太年輕或太老 ) 肥胖 多胞胎孕婦 (Multifetal gestation) 葡萄胎 (Hydatidiform moles) 胎兒水腫 (Fetal hydrops) 內科疾病 : 慢性高血壓 腎臟病患者 糖尿病 紅斑性狼瘡 ...
  • 37. 危險徵候 1. 嚴重頭痛 2. 視力模糊或看到斑點 3. 全身性痙攣 4. 肺水腫，呼吸困難或呼吸短促 5. 噁心、嘔吐 6. 右上腹部疼痛 7. 全身性水腫 8. 小便量減少及血尿 9. 血小板降低 10. 血壓 ≧ 160/110 mmHg
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