Hypertoni i primärvården
1 like522 views
Föreläsning 2018-01-30 på inbjudan av ST-forum i Stockholm.
Hypertoni i primärvården
- 1. Hypertoni i primärvården Niko Genimakis, spec. allmänmedicin
- 2. En tyst epidemi (*) 1. Sjukdomsbördan per riskfaktor, Global Burden of Disease 2010, 2. SBU 2007 27% eller mer av Sveriges befolkning har hypertoni
- 3. stroke infarkt hjärtsvikt njursvikt perifer artärsjukdom För varje ↑20/10 mmHg: ● 2× risk att dö i hjärt-kärlsjukdom ● 2× (eller större) risk att dö i stroke
- 4. Resistent hypertoni ● Ej nått behandlingsmålet trots medicinering med minst 3 läkemedel av olika klasser i optimala doser, därav ett bör vara diuretikum. ● Nått behandlingsmålet men behöver minst 4 läkemedel av olika klasser. Grupp Mål Okomplicerad hypertoni <140/90* Diabetes <140/85* Nefropati med makroalbuminuri <130/80* (*) Källa: Läkemedelsverket, anpassad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
- 5. Högt blodtryck trots behandling Resistent hypertoni Underbehandling Felaktig behandling Bristande compliance Mottagningshypertoni Felmätning
- 6. NHANES: Resistant Hypertension Prevalence US 1988-2008
- 7. NHANES III: Age and BP
- 8. Vuxna med BMI över 30 (*) Källa: OECD
- 9. Intensivare behandlingsmål? <120 vs 140 mmHg (*) A: Kombinerad incidens av hjärtinfarkt, akut kranskärlssjukdom, stroke, akut dekompenserad hjärtsvikt och kardiovaskulär död. The SPRINT Research Group*, N Engl J Med. 2015; 373:2103-2116November Årlig risk 1,65% vs. 2,19% HR 0,75, 95% CI 0.64–0.89, p<0.001 Årlig risk 1,03% vs. 1,4% HR 0,73, 95% CI 0,60–0,90, p=0.003
- 10. Intensivare behandlingsmål? <120 vs 140 mmHg (forts.) ● Flera läkemedel – 2,8 vs 1,8 ● Komplicationer: – Hypotoni – Elektrolytrubbningar – Akut njursvikt, njurskada ● Ingen ökad fallrisk ● Mindre ortostatism! Sedan november 2017 betraktas blodtryck > 130/80 som hypertoni av AHA.
- 11. Hur börjar man?
- 12. Compliance = överenskommelse ● Säkerställa diagnosen ● Förklara syftet med behandlingen ● Inventera levnadsvanor, motivera till förändring ● Gör patienten delaktig ● Sätt mål ● Planera uppföljning ● Behandlingen är tillsvidare! Färre piller = bättre compliance
- 13. Hur säkerställer man diagnosen? ● Rätt utrustning – Validerad – Rätt storlek på manschetten – Inga handledsmanschetter! ● Rätt teknik – Sitta bekvämt, armen i hjärthöjd, ryggstöd, fötterna på golvet – 5(-10) minuters vila – Vid minst ett tillfälle: Ta BT i båda armarna (högst gäller) – Var observant: Är patienten uppenbarligen stressad? – Dokumentera rätt ● Rätt tillfälle – I lugnt skede (om möjligt) – Ingen kofein eller nikotin före mätningen ● Bekräfta resultatet – Minst två mätningar (fera vid > 5 mmHg skillnad) – Hem-BT med validerad utrustning – Ambulatorisk (24h) mätning
- 14. Livsstil och blodtryck Livstilsförändring Rekommendation Sänkning av SBP Viktnedgång BMI mellan 18,5-25 5-20 mmHg / 10 kg DASH-diet + frukt, grönt, fber, lågfettmejerier - mattad fett, total fett 8-14 mmHg Mindre salt Högst 6 gram dagligen 2-8 mmHg Fysisk aktivitet Lätt-måttlig aerobisk aktivitet, 30 min/dag, 5 gånger/vecka 4-9 mmHg Mindre alkohol Kvinnor: 1 standardglas/dag Men: 2 standardglas/dag 2-4 mmHg (*) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report, JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Livsstil och blodtryck
- 16. När behöver man ä?
- 17. Förslag till strategi för behandling av hypertoni (*) Källa: Läkemedelsverket, modiferad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension • Andra riskfaktorer, organpåverkan eller sjukdomar Blodtryck (mmHg) Högt normalt SBP 130−139 DBP 85−89 Mild HT SBP 140−159 DBP 90−99 Måttlig HT SBP 160−179 DBP 100−109 Svår HT SBP ≥180 DBP ≥110 Inga andra riskfaktorer • Ingen behandling • Livsstilsförändringar i 3-6 månader • Läkemedel om ej <140/90 nås • Livsstilsförändringar i 3-6 veckor • Läkemedel om ej <140/90 nås • Livsstilsförändringar • Sätt snarast in 2 läkemedel 1−2 riskfaktorer • Livsstilsförändringar • Inga läkemedel • Livsstilsförändringar i 3-6 veckor • Läkemedel om ej <140/90 nås • Livsstilsförändringar i 3-6 veckor • Läkemedel om ej <140/90 nås • Livsstilsförändringar • Sätt snarast in 2 läkemedel ≥3 riskfaktorer • Livsstilsförändringar • Inga läkemedel • Livsstilsförändringar i 3-6 veckor • Läkemedel om ej <140/90 nås • Livsstilsförändringar • Sätt in 2 läkemedel • Livsstilsförändringar • Sätt snarast in 2 läkemedel Organpåverkan, CKD 3 eller diabetes • Livsstilsförändringar • Inga läkemedel • Livsstilsförändringar • Sätt in läkemedel • Livsstilsförändringar • Sätt in 2 läkemedel • Livsstilsförändringar • Sätt snarast in 2 läkemedel Manifest hjärtsjukdom, CKD 4-5 eller diabetes med mikroalbuminuri • Livsstilsförändringar • Inga läkemedel • Livsstilsförändringar • Sätt in läkemedel • Livsstilsförändringar • Sätt in 2 läkemedel • Livsstilsförändringar • Sätt snarast in 2 läkemedel Risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år: ■■ Låg < 1% ■■ Måttlig 1-4% ■■ Hög 5-9% ■■ Mycket hög > 10%
- 18. Riskstratifering Riskfaktorer ● Manligt kön ● Ålder (män ≥55, kvinnor ≥65) ● Rökning ● Dyslipidemi (minst ett av de följande): – Totalkolesterol > 4.9 – LDL > 3.0 mmol/L – HDL < 1.0 hos män eller < 1.2 mmol/L hos kvinnor – TG > 1.7 ● fP-Glukos 5.6–6.9 mmol/L ● Patologisk glukosbelastning ● BMI ≥ 30 ● Midjemått: men ≥ 102 cm, kvinnor ≥ 88 cm ● Hereditet för hjärt-kärlsjukdom (debut < 55 år hos män eller < 65 år hos kvinnor) Asymptomatisk organpåverkan ● Pulstryck ≥ 60 mmHg ● Vänsterkammarhypertrof (EKG/eko) ● Ankle/brachial BP index < 0.9 ● GFR 30–60 (CKD 3) ● Mikroalbuminuri (30-300 mg/24h) ● Intima-mediaförtjockning i carotis ● carotid-femoral PWV >10 m/s Manifest hjärt-kärl- eller njursjukdom ● Stroke (hemorragisk eller ischemisk), TIA ● Kranskärlssjukdom ● Hjärtsvikt ● Avancerad njursvikt (GFR < 30) eller makroalbuminuri ● Avancerad retinopati eller papilloödem (*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
- 19. Vänsterkammarhypertrof RaVL > 1,1 mV Sokolow-Lyon index SV1 + RV5 > 3,5 mV Kraftigt ökad kardiovaskulär risk!
- 20. Vilket ä?
- 21. Välja läkemedel Förstahandsval ● ACE-hämmare (enalapril, ramipril) ● tiazid (HCTZ, bendro, klortalidon) ● Ca-antagonist (amlodipin) ● ARB (losartan, kandesartan) Vid annan samtidig indikation eller resistent hypertoni ● aldosteron-antagonist (spironolakton) ● beta-blockare (metoprolol) ● alfa-blockare (doxazosin) Helst något annat än... ● centralverkande (moxonidin) ● renin-antagonist (aliskiren) ● hydralazin
- 22. ACE-I, ARB, CA eller tiazid? ● Vilket bör vara ”första förstahandsvalet”? ● Genetiska och förvärvade skillnader i hypertonins patofysiologi förekommer bland olika personer! ● Tyvärr fnns det inga tillförlitliga prover som kan förutsäga hur man svarar på en viss behandling. ● Äldre har i större utsträckning isolerad systoliskt HT. ● Svarta och äldre har lägre plasma renin-aktivitet.
- 23. Lågt renin Högt renin Kraftigt förhöjt renin ● Svarta ● Icke-svarta, över 60 år ● Bättre svar på tiazider och CA ● Bättre svar på saltrestriktion ● Sämre på ACE-I/ARB ● ACE-I/ARB potentieras av - CA - tiazider - saltrestriktion ● Icke-svarta, under 60 år ● ACE-I/ARB bra förstahandsval ● Stor nytta även av CA/tiazider ● Grav hypertoni ● Hjärtsvikt ● Kraftig aorta-/mitralis-stenos ● Renovaskulär hypertoni (perifer artärsjukdom) ● Renal hypertoni ● (Loop-)diuretika ● Levercirros, ascites ● Dehydrering ● Potent efekt av ACE-I/ARB ● Börja med lägsta dos ● Följ upp kalium och krea ● Trappa upp långsamt Reninets signifkans
- 24. ALLHAT (1994-2002) ● Klortalidon vs lisinopril vs amlodipin. ● 33.357 högriskpatienter över 55 år ● 4,9 års uppföljning per patient i genomsnitt ● Kombinerad incidens av dödlig kranskärlssjukdom och icke-dödlig hjärtinfarkt samma i studiens 3 grupper ● Signifkanta skillnader i studiens secondary end-points
- 25. ALLHAT – secondary end-points Amlodipin vs klortalidon End-point (*) amlodipin (%) klortalidon (%) RR (95% CI) p Hjärtsvikt 10,2 7,7 1,38 (1,25–1,52) <0,001 Lisinopril vs klortalidon End-point (*) lisinopril (%) klortalidon (%) RR (95% CI) p Komb. hjärtsjd. 33,3 30,9 1,10 (1,05–1,16) <0,001 Stroke 6,3 5,6 1,15 (1,02–1,30) 0,02 Hjärtsvikt 8,7 7,7 1,19 (1,07–1,31) <0,001 (*) 6-års incidens. Källa: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA, 2002 Dec 18;288(23):2981-97. ● ACE-hämmare och ARB är, som sagt, mindre efektiva hos svarta och äldre. Dock ingen subgruppsanalys utförd. ● Klortalidon gav mer hypokalemi, högre kolesterol och högre glukos än de andra läkemedel. Även lätt ökad incidens av ny diabetes efter 4 års uppföljning. Dock ingen ökad kardiovaskulär risk!
- 26. Tiazider (och liknande) ● Diuretiska och kärlvidgande egenskaper ● Efektivare än ACE-I hos svarta, äldre, överviktiga ● Calcium-sparande, efekt mot osteoporos? ● Hypokalemi sällan ett problem i terapeutiska doser men följ upp kaliumvärdet! ● Hyponatremi, speciellt vid kombination med antidepressiva ● Diabetes: Ingen absolut kontraindikation! – Försiktighet vid svårkontrollerad diabetes – Undvik kombinationen med betablockaren ● Försiktighet vid gikt ● Om GFR < 30, använd loop-diuretika istället!
- 27. Vilket diuretikum? Klortalidon Hydroklortiazid ● Halveringstid ~50 timmar ● Bättre kontroll av BT dygnet runt ● Väldokumenterad efekt på mortalitet och kardiovaskulära end-points. ● Mer hypokalemi än HCTZ? Inte så vanlig vid FASS-doser! ● Halveringstid 10 timmar ● Finns i fera kombinationspreparat med ACE-I eller ARB Klortalidon 12,5 mg motsvarar ungefär HTCZ 25 mg.
- 28. Behandla hypertonin dygnet runt! ☀ 135/85 120/70☾ ⌚ 130/80 Maskerad hypertoni är lika vanlig som mottagningshypertoni.
- 29. ACE-hämmare ● Förstahandsval vid: – diabetes – post-infarkt – hjärtsvikt – nefropati ● Renal metabolism ● Hosta, angioödem ARB→ ● Mer efektiva hos icke-svarta, yngre ● Mycket potenta vid starkt aktiverat RAAS – hjärtsvikt – renal/renovaskulär HT – dehydrering – diuretika
- 30. Vilken ACE-hämmare? Enalapril Ramipril Hypertoni + + Hjärtsvikt + + Amning (ej prematura) + - Post-infarkt - + Etablerad CV-sjukdom - + (Diabetes-)nefropati - + CV-prevention vid diabetes - + ACE-afnitet serum vävnad Halveringstid (h) 11 13–17 Trough:peak ratio (DBP) 0.4–0.64 0.5–0.63 Ramipril 5 mg motsvarar ungefär enalapril 10 mg.
- 31. Angiotensinogen ⊖ aliskiren (1) ⊖ ACE-I (2) Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II AT1 Aldosteron Renin ACE ”ACE-escape” ⊖ ARB (3) ⊖ spironolakton (4) Bradykinin inaktiva peptider ⊖ beta-blockare (0)
- 32. Vilken ΑRB? Losartan Kandesartan Hypertoni + + Hjärtsvikt + + Diabetesnefropati + (+) Stroke-prevention vid LVH + (+) Sänker urat + - Maxdos 100(-150) mg ×1 32 mg ×1 Metabolism hepatisk hepatisk + renal Trough:peak ratio (DBP) 0.7 ≥0.9 Losartan 25 mg motsvarar ungefär kandesartan 4 mg men kandesartan är efektivare än losartan i större doser.
- 33. (Sänk/sätt ut loop-diuretika) Kontrollera kalium och krea Starta med låg dos ramipril (1,25-)2,5 mg Kontrollera om kalium, krea och BT hög risk: 4-5 dagar övriga: 1-2 veckor krea-stegring > 30% åtgärd CAVE hyperkalemi krea-stegring ≤ 30% följ upp kalium och krea Stationär eller sjunker Titrera upp till mål med fortsatta kontroller (Sänk/sätt ut diuretika) Sänk/sätt ut ACE-I/ARB Kontrollera igen Misstänk sekundär hypertoni Konsultera njurmedicin Insättning av ACE-I/ARB Hyperkalemi • Upp till 5,5: Acceptabelt • 5,5-6,0: Sänk dosen • > 6: Sätt ut • >7 ± EKG-förändringar: AKUT
- 34. Amlodipin ● Jämn sänkning av BT (halveringstid 33-50 h) ● Etablerad säkerhet vid allvarlig hjärtsvikt ● Påverkar inte hjärtrytmen ● Förstahandsval vid samtidigt Raynauds ● 3:e-handsval vid stabil angina (efter BB, nitrater) ● Sänker urat, bra val vid gikt ● Ger benödem (f a som monoterapi), ansiktsfush
- 35. Kombinera gärna! beta-blockare tiazider ACE-hämmare Ca-antagonister ARB övriga läkemedel (*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
- 36. Bra Mindre bra Olämpliga ● ACE-I/ARB + tiazid ● ACE-I/ARB + CA ● beta-blockare + CA (-dipin) ● ACE-I/ARB + BB (1,2) ● ACE-I/ARB + spironolakton (1) ● BB + tiazid ● ACE-I/ARB + amilorid ● centralverkande + BB (1) Rek vid resistent hypertoni och hjärtsvikt (2) Rek post-AMI ● ACE-I + ARB ● BB + verapamil/diltiazem ● ACE-I/ARB + aliskiren Kombinationer
- 37. Tre läkemedel utan uppnått mål... Vad göra?
- 38. Lämplig kombination? Adekvata doser? Compliance? Mottagnings- hypertoni? Livsstils- förändringar Läkemedel eller substanser BT?↑ Sekundär HT? Ev övriga optimeringar Sekundär HT? 4:e läkemedel NSAID komb. p-piller stimulantia bantningspiller (lakrits) primär aldosteronism renal hypertoni njurartärstenos aortakoarktation feokromocytom sömnapné Mb Cushing hyperthyreoidism hyperparathyreoidism akromegali HCTZ klortalidon→ losartan kandesartan→ alfuzosin doxazosin→ spironolakton doxazosin metoprolol Primärvård Primär- och specialistvård Okontrollerad HT med 3 läkemedel
- 39. Misstänk sekundär HT ● Grad 3-hypertoni ● Resistent hypertoni ● Yngre (<35) patient ● Plötslig BT↑ ● Ingen nattlig dipping ● K (spontan eller efter↓ diuretika) (ej obligat fynd) ● Krea , proteinuri,↑ hematuri ● Kraftig krea /akut↑ njursvikt av ACE-I/ARB ● Perifer artärsjukdom (blåsljud över njurloge) ● Cushingoid habitus ● Anfall av fush/takykardi
- 40. Beta-blockare (metoprolol) ● Vid angina, infarkt, hjärtsvikt, migrän, supraventrikulära arrytmier ● ”Gummisnod i ryggen” – försämrad kondition ● Erektil dysfunktion ● Diabetogena efekter, viktuppgång ● Vasospasm (kalla extremiteter, Raynauds fenomen) ● Risk för bradykardi ● Kontraindikationer: – AV-block II-III (utan pacemaker) – Feokromocytom (utan alfa-blockad) – Astma/KOL (ej selektiv över 100 mg) – Claudicatio intermittens ● Risk vid abrupt utsättning
- 42. Doxazosin ● ↑HDL, LDL, men...↓ ● ALLHATs misslyckade arm ● Ortostatism, förstadoshypotoni – börja alltid med lägsta dos, 4 mg (depottabl.) ● Kan dock vara förstahandsval vid samtidig BPH
- 43. Spironolakton ● Efektiv BT-sänkare vid resistent hypertoni ● Skyddar målorganen – Hjärtsvikt – Proteinuri ● Hormonella biverkningar ● CAVE hyperkalemi! ● Ej vid GFR < 30 (*) Källa: Resistant hypertension and aldosterone: an update, Clark D. et al., Can J Cardiol, 2012 May; 28(3):318-25.
- 44. ⊕ uppregleras av aldosteron ⊖ nedregleras (dvs färre kanaler bildas) av spironolakton ⊖ blockeras direkt av amilorid ⊕ kärl- och målorganskada, remodeling, infammation↑ av aldosteron ⊖ hämmas av spironolakton
- 45. Hur ”resistent” är resistent HT? (*) Källa: Age-specifc relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies, Lewington et al, Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13. ↓10/5 mmHg ger ● ↓40% risk att dö i stroke ● ↓30% risk för CHD/kardiovaskulär död
- 46. Utsättning ● Tiazider – Lågdosbehandling vid okomplicerad hypertoni kan sättas ut direkt. – Högre doser som används vid ödem/hjärtsvikt trappas ut långsamt, minska dosen med 50% varje vecka, följ upp! ● ACE-I och ARB: – Kan sättas ut direkt vid okomplicerad hypertoni. – Vid hjärtsvikt, minska dosen med 50% varje vecka, följ upp! ● Spironolakton: – Halvera dosen var 4:e vecka. – Försiktighet vid hjärtsjukdom! ● Beta-blockare, kalciumantagonister: – Minska dosen med 25-50% varje vecka. – Försiktighet vid hjärtsjukdom! ● Moxonidin (centralverkande): – Kan trappas ut långsamt över några dagar. – Större risk för rebound hypertoni vid samtidig behandling med BB. (*) Källor: 1. Lundgren, Claes. FAS UT: Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. 3:e uppl., In Question AB; 2010. 2. FASS.
- 47. Kvinnor och hypertoni ● Rökning ökar bland unga kvinnor i Sverige ● Graviditet: ”Kardiometabolt stresstest” ● Kombinerade p-piller kan öka blodtrycket ● Kvinnor i fertil ålder: Undvik RAAS-blockad? ● Hypertoni hos gravida: Specialistangelägenhet
- 48. Amning och hypertoni ● Diuretika kan hämma amning ● Bra val: – enalapril – metoprolol – labetalol (Trandate®) – nifedipin (Adalat® OROS) ● Stor försiktighet om barnet är prematurt
- 49. Tillägg till behandlingen ● Rökstopp! ● Statinbehandling – LDL < 3,0 vid måttlig CV-risk – LDL < 2,5 vid hög risk/diabetes – LDL < 1,8 vid kranskärlssjukdom ● Lågdos ASA – NEJ vid okomplicerad hypertoni – JA vid etablerad CV-sjukdom – Kan övervägas vid njursjukdom eller hög CV-risk Den kardiovaskulära risken kan beräknas med SCORE för icke-diabetiker och NDR:s riskmotor för diabetiker (*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
- 50. Tack för Er ܱ賾ä!