I litiaza urinara
- 1. LITIAZA URINAR EPIDEMIOLOGIE Litiaza tractului urinar superior apare mai frecvent la brba釘i comparativ cu femeile ( 3 :1 ) ; Caucazienii au o inciden釘 mai ridicat a litiazei comparativ cu asiaticii, hispanicii i afro- americanii ; Riscul de litiaz se asociaz cel mai frecvent cu greutatea i indicele de mas corporal. Factori de risc endocrini / metabolici ( tulburri ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric etc.); de mediu ( deshidraterea favorizat de temperaturile mari; compozi釘ia chimic a apei cu con釘inut calcic crescut); alimentari (denutri釘ia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficient); ocupa釘ionali, regim de via釘 (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere prelungit la temperaturi crescute; priva釘iunile; starea de 樽ncordare psihic) genetici (tulburri discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea ); Factori de risc urinari calciu oxalat pH volum urinar aciditatea urinii mucopolizaharide acide Factori chimici de risc suprasatura釘ia nivelul inhibitorilor urinari ai cristalizrii, creterii i agregrii - nefrocalcin, uropontin i proteina Tamm-Horsfall inhibitori ai cristalizarii oxalat monohidrat - citratul ac釘ioneaz ca inhibitor al formrii de calculi de oxalat i fosfat de calciu ; Componenta noncristalin a calculului este matricea compus din : mucoproteine, proteine, carbohidra釘i i inhibitori urinari .. Teorii patogenice Teoria suprasaturrii urinii ; Teoria matricial (element structural central comun) : albumine, globuline, glicozaminoglicani,mucoproteine ; Teoria nucleului de precipitare; Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare (magneziul, zincul, potasiul, citra釘ii, pirofosfa釘ii, acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, glicozaminoglicani );
- 2. Locul de formare al calculului Teoria lui Randall : materialul litogen se depune pe membrana bazal a tubilor colectori i pe suprafa釘a papilei renale, form但nd plcu釘ele Randall ; Teoria lui Carr : depunerea precipitatelor litiazice 樽n interiorul limfaticelor renale este urmat de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori ; 3. Teoria litiazei intranefronale : depunerea materialului celular amorf, calcificat sau chiar a microcalculilor se produce,ab initio, 樽n tubii renali Cauzele litiazei urinare Sindroame tubulare renale (tubulopatii) 鐃 acidoza tubular renal de tip I 鐃 cistinuria Hipercalcemia 鐃 idiopatic 鐃 hiperparatiroidism primar 鐃 sarcoidoz 鐃 imobilizri prelungite(ortopedice, neurologice) 鐃 sindromul lapte alcaline 鐃 hipervitaminoza D 鐃 hipertiroidism 鐃 sindrom Cushing 鐃 boli neoplazice Hiperuricemia 鐃 idiopatic 鐃 gut 鐃 sidroame mieloproliferative 鐃 tratamente citostatice Enzimopatii 鐃 hiperoxaluria primar 鐃 xantinuria Litiaze secundare 鐃 hiperoxaluria de ingestie i inhala釘ie 鐃 infec釘ii 鐃 deriva釘ii urinare 鐃 obstruc釘ii de tract urinar 鐃 medicamente. Medica釘ia asociat cu formarea de calculi Calculi forma釘i dup : indinavir, efedrin , triamteren, magnesiu trisilicate (silicates) sulfamethoxazol -trimetoprim ; Calculi provoca釘i de administrarea de : anhidraza carbonic , furosemid, exces de vitamina C i vitamina D , laxative .
- 3. Clasificarea, litiazei aparatului urinar superior 1. Litiaz chirurgical activ: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstruc釘ii severe, infec釘ii urinare agresive clinic; 2. Litiaz metabolic activ: pacien釘i cu formarea sau eliminarea unui calcul 樽n ultimul an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut 樽n ultimul an; 3. Litiaz chirurgical i metabolic inactiv: pacien釘i litiazici stabili sau fr recidiv litiazictimp de minimum trei ani; 4. Litiaz nedeterminat: pacien釘i la care manifestarea clinic litiazic este incert sau perioada de evaluare este sub un an. Clasificarea 樽n func釘ie de compozi釘ia chimic a calculului calculi calcici - 70% 33% oxalat de calciu 5% fosfat de calciu 32% mixt (oxalat i fosfat de calciu) calculi necalcici - 29% 20% fosfat amoniaco-magnezian 6% acid uric 3% cistin calculi rari - 1% - xantina, proteine, - medicamente (salicila釘i, acetazolamid, vit C , vit D , laxative etc). Clasificarea 樽n func釘ie de localizarea calculului Litiaza pielocalicial Ureteral Vezical Prostatic Uretral Anamneza antecedente : heredo-colaterale de litiaz urinar personale de litiaz urinar (eliminat; operat; gut; hemopatii maligne ); reziden釘 geografic ;
- 4. ingestia de lichide ; condi釘ii de mediu, munc (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante,necompensate) aport calcic crescut (alimentar; medicamentos) tratamente medicamentoase: boal ulceroas vitaminoterapie C, D; diuretice de tip hidroclorotiazid, triamteren (calculi de triamteren); tratamente citostatice infec釘ii urinare persistent, recidivant (litiaza de infec釘ie). Diagnostic 1. anamnez 2. examen clinic general i urologic 3. radiografia reno-vezical simpl (RRVS) 4. urografia intravenoas (UIV) cu clieu mic釘ional i postmic釘ional 5. ecografia aparatului urinar 6. biochimie sanguin - uree sanguin - creatinina seric - acid uric sanguin 7. examene ale urinii - examen sumar de urin - urocultur cu antibiogram - cristalurie 8. analiza chimic a calculului 1. pielografia retrograd / anterograd 2. uretrografie retrograd 3. scintigrama renal cu renogram izotopic 4. tomografia computerizat renal 5. explorri endoscopice (nefroscopie anterograd; ureteroscopie retrograd; uretrocistoscopie) 6. analize sanguine (calcemie, fosfatemie, pH sanguin, ionograma seric, rezerva alcalin, fosfataza alcalin) 7. biochimie urinar (din urina din 24 ore) (uree urinar, calciurie, fosfaturie, uricozurie, oxalurie, cistinurie) 8. analiza calculului (spectrofotometrie 樽n infrarou) Manifestri clinice cauzate de obstruc釘ie Durerea colica renal ; - nefralgia ; Hematuria Infec釘ia - piuria; Tulburri mic釘ionale
- 5. - polakidisuria Insuficien釘a renal Anuria COMPLICATII ASEPTICE (OBSTRUCTIVE) Obstructia completa colica renal inhibi釘ia func釘ional ( rinichi mut UIV ) - rinichi unic anuria obstructiva faza de toleranta, faza critic- insuficienta renala ac Obstructia incompleta nefralgie- hidrocalicoz, hidronefroz ,ureterohidronefroza, nefrita interstitiala amicrobiana, scleroza renala COMPLICATII OBSTRUCTIVE SEPTICE Infectii cu germeni gram negativi Pielonefrita acuta Pieloureterita pielocistita Pionefroza (supuratie !) TRATAMENTUL LITIAZEI I. Tratament conservator ; II. Tratament urologic multimodal : 1. neinvaziv litotri釘ie extracorporeal cu unde de oc (ESWL); 2. interven釘ional minim invaziv chirurgie endoscopic; 3. chirurgie clasic, deschis III. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - Metafilaxia nespecific - Metafilaxia specific. TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC AL LITIAZEI Pielolitotomia Nefrolitotomia Ureterolitotomia Cistolitotomia Uretrolitotomia Tehnici complementare de tratament Drenajul autostatic intern toate stenturile pot cauza o serie de complica釘ii : - dureri lombare ,disurie, hematurie, infectie, migrare i incrusta釘ii . Nefrostomia minim LITOTRIPSIA CU UNDE DE SOC EXTRACORPOREALE Calculi < 3 cm Pozitionarea bolnavului Reperarea calculilor Administrarea undelor de soc Complicatii durere obstructie cu fragmente sau prin steinstrasse
- 6. hematomul perirenal CALCULII DE INFECTIE STRUVITA Struvita substanta cristalina compusa din Magneziu, Fosfat de amoniu si Carbonat apatite Unii microbi produc ureaza proteaza Calculii sunt semiopaci cu o bogata matrice proteica Tratament Extirparea calculilor Eradicarea infectiei Prezervarea functiei renale Inhibitori de ureaza hidroxiuree acid acetohidroxamic TRATAMENTUL LITIAZEI URICE Hidratare : > 2 l / 24 h Alcalinizarea urinii : regim alimentar cur de citrice ( dou lm但i pe zi ) ; Tratament medicamentos bicarbonat de sodiu citrat de potasiu uralyt U Inhibitor de xantin oxidaza CALCULII DE CISTINA Cistinuria tulburare metabolica caracterizata prin tulburari de absorbtie a aminoacizilor bazici: cistina, lizina, ornitina si arginina Diagnostic bolnavul este dupa virsta pubertatii. Urina este acida, cu cristale hexagonale de cistina. Rx evidentiaza calculi semiopaci, lamina釘i Tratament
- 7. - hidratare : 3 4 l / 24 h ; - alcalinizarea urinii ; - D- penicilamina, tiopronin, mercaptopropionilglicina