Icterícia obstructiva neoplàsica
- 1. Drenatge preoperatori biliar i neoplàsia de cap de pàncrees amb icterícia obstructiva M. Juvany, JM. Badia 20 Gener 2012 Sessió Unitat HBP
- 2. Article a comentar M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 3. Una mica d’història del drenatge biliar … 1935. Allen Whipple. o La hiperbilirrubinèmia mantinguda en el temps condiciona: o Alteracions en el metabolisme glucogenat o Danys en la funció hepàtica i renal o Disminució en la immunitat cel·lular o Augment de les endotoxines circulants o Tots aquests factors disminueixen la tolerància del pacient a l’anestèsia i la cirurgia i, conseqüentment, augmenten els riscos. o Va postular una primera cirurgia amb by-pass bilio-entèric per tal de millorar el pacient de cara a la cirurgia definitiva ressectiva. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 4. Una mica d’història del drenatge biliar … 1978. Nakayama. o Va seguir amb el drenatge de la via biliar transhepàtic. o I, en els anys següents, el drenatge endoscòpic biliar Posteriorment, múltiples estudis han qüestionat la utilitat del drenatge rutinari de la via biliar en el cas de neoplàsia del cap de pàncrees amb icterícia obstructiva M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 5. Una mica d’història del drenatge biliar … Si tenim en compte que: La duodenopancreatectomia cefàlica, gràcies a les millories tècniques quirúrgiques i anestèsiques, en els últims 20 anys ha passat d’una mortalitat del 20% al 2.9%. El drenatge de la via biliar no és una tècnica exempta de riscos. Cal revisar estudis actuals per a demostrar quins pacients podran beneficiar-se del drenatge de la via biliar. Drenatge extern Drenatge intern Taxa èxit 80-95% 90% Mortalitat 0-6% 2% Complicacio 5-25% 10% ns Fuga biliar Colangitis (8%) (peritonitis) Recurrència 40-50% 40% icterícia M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 6. Quan caldria esperar entre el Drenatge Biliar i la Cirurgia? La durada mínima del Drenatge Biliar Preoperatori hauria de ser almenys 4 setmanes: Encara que els nivells de bilirrubina tornin abans a la normalitat, la funció hepàtica triga entre 4-6 setmanes en normalitzar-se totalment. Koyama et al La funció hepàtica mitocondrial triga més de 6 setmanes a normalitzar-se totalment. Aronson et al El dany histològic hepàtic triga 8 setmanes en normalitzar-se. Mc Pherson L’alteració hepàtica no millora consistentment durant el drenatge. Cal tenir en compte que augmentar el temps del drenatge, augmenta el risc de colangitis i pot retardar la cirurgia d’una neoplàsia potencialment ressecable. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 7. Estudis recents previs 1) 2002. Sewnath. Meta-anàlisi. A Meta-analysis on the Efficacy of Preoperative Biliary Drainage for Tumors Causing Obstructive Jaundice. Annals of Surgery 2002; 236 (1): 17-27. 2) 2010. Sivaraj. Estudi prospectiu. Is Bactibilia a predictor of poor outcome of pancreaticoduodenectomy? Hepatobiliary Pancreatic Disease 2010; 9 (1). 3) 2010. Garcea. Meta-anàlisi. Preoperative Biliary Drainage for Distal Obstruction. Pancreas 2010; 39 (2): 119-126. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 8. (1) Sewnath Objectiu: Revisar l’efectivitat de l’ús dels drenatges biliars preoperatoris en pacients amb icterícia obstructiva tumoral. Material i mètodes: Meta-anàlisis, 2 revisors independents. Literatura científica des del 1996 al 2001, dividida en: Nivell I: assaigs clínics controlats randomitzats que incloguin (1) morbimortalitat associada al drenatge biliar; (2) morbimortalitat associada a la cirurgia definitiva; (3) estada hospitalària després del drenatge. Nivell II: estudis no randomitzats (retrospectius i prospectius) que incloguin els 3 punts anteriors. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 9. (1) Sewnath Resultats del nivell I • Inclou 5 assaigs clínics controlats i un total de 312 pacients: • 157 en el grup de Drenatge Biliar Preoperatori • 155 en el grup de Cirurgia sense drenatge biliar preoperatori • El grup Drenatge Biliar presenta més complicacions globals que el grup de Cirurgia, en relació a les complicacions relacionades amb el drenatge (27% dels pacients). OR = 1.99 • El grup Cirurgia presenta més complicacions relacionades amb la cirurgia (42%). OR = 0.59 M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 10. (1) Sewnath Resultats del nivell II • Inclou 18 estudis (11 prosp i 5 retrosp) no randomitzats i un total de 2853 pacients: • 1688 en el grup de Drenatge Biliar Preoperatori • 1165 en el grup de Cirurgia sense drenatge biliar preoperatori • El grup Drenatge Biliar presenta més complicacions globals que el grup de Cirurgia, en relació a les complicacions relacionades amb el drenatge (60% dels pacients). OR = 1.64 • El grup Cirurgia NO presenta més complicacions relacionades amb la cirurgia M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 11. (1) Sewnath Discussió: El principal defecte metodològic és la falta d’uniformitat dels estudis pel què fa: (1) tipus de drenatge utilitzat; (2) nivell obstructiu; (3) tipus intervencions (DPC vs by-pass pal); (4) durada preoperatòria del drenatge (12-32d). Conclusions són clares: Cap estudi mostra beneficis en el Drenatge Preoperatori Biliar. El Drenatge Preoperatori Biliar en pacients ictèrics amb tumors ressecables NO és beneficiós. Falten assajos clínics controlats M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 12. (2) Sivaraj Objectiu: Analitzar si la bactibília en pacients intervinguts de DPC té relació amb l’aparició de complicacions (infeccioses i no infeccioses). Material i mètodes: Estudi prospectiu, inclou 76 pacients intervinguts de DPC. Es prenen mostres de cultiu biliar intraoperatòriament. Resultats: 35 pacients van tenir cultius positius i 41 negatius. Tots els pacients que havien tingut Drenatge Preoperatori Biliar (20) tenien cultius positius. Els pacients amb cultius positius tenen augmentat el risc de complicacions infeccioses, insuf renal, estada hospitalària. El grup de Drenatge Preoperatori Biliar té més: retard buidament gàstric; infecció incisional i òrgan-espai; bacterièmia, insuficiència renal i estada hospitalària. Conclusions: El drenatge preoperatori biliar augmenta el risc de bactibília, de complicacions infeccioses i insuficiència renal. Caldria utilitzar-lo únicament en casos seleccionats. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 13. (2) Sivaraj M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 14. (2) Sivaraj M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 15. (3) Garcea Objectiu: Analitzar l’efecte del Drenatge Preoperatori Biliar en els resultats postoperatoris. Material i mètodes: S’han inclòs un total de 36 estudis (6ACC, 3MA i retrosp) i 5133 pacients, del 1981 al 2008. Resultats: El Drenatge Preoperatori Biliar augmenta el risc de cultius biliars positius i d’infecció incisional. Els pacients amb cultius biliar positius tenen més morbimortalitat postoperatòria. Conclusions: Encara que no hi ha prou evidència que el Drenatge Preoperatòri Biliar augmenti directament la morbimortalitat, és possible que en certs pacients pot empitjorar l’evolució postoperatòria per contaminació biliar M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 16. (3) Garcea M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 17. (3) Garcea M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 18. Assaig clínic controlat que faltava! M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 19. Objectius: Principal: Demostrar la NO INFERIORITAT de la cirurgia precoç en pacients amb icterícia obstructiva per neoplàsia del cap de pàncrees pel què fa a les complicacions majors als 120 dies vs Drenatge Biliar Preoperatori. Secundari: Demostrar la SUPERIORTAT de la cirurgia precoç en estada hospitalària i mortalitat. Material i mètodes: Assaig clínic controlat en pacients diagnosticats d’adenocarcinoma de cap de pàncrees i icterícia obstructiva. Estudi multicèntric (5 hospitals acadèmics + hospitals participants, mínim de 10 DPC/any). Criteris inclusió: edat 18-85 anys; BT = 2.3-14.6 mg/dL; no evidència de metàstasi ni afectació vascular (TC o eco-endoscòpia). Tècnica quirúrgica: DPC amb preservació pilòrica (anastomosi pancreàtica: pancreatico-jejunostomia). En cas d’irressecabilitat: derivació biliar (hepatico-jejunostomia) +/- digestiva (gastroentero)n + neurolisi del tronc celíac. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 20. Els pacients es van randomitzar en 2 grups: El primer grup: cirurgia directa en 1 setmana, El segon grup: drenatge biliar endoscòpic seguit de cirurgia en 4-6 setmanes. El càlcul estadístic per tal de demostrar no inferioritat en complicacions majors i superioritat en mortalitat i estada hospitalària requeria una n de 94 pacients per banda de l’estudi. Resultats: Entre el Novembre 2003 i el Juny 2008 es van incloure un total de 202 pacients, dels quals 94 es van assignar a cirurgia precoç i 102 a drenatge i després cirurgia. Cirurgia (94) Drenatge (102) 5 van requerir 6 no van anar a Drenatge i 2 no van Drenatge i 7 van tenir cirurgia precoç tenir cirurgia diferida Taxa èxit: 95% 1.2 setmanes 5.2 setmanes 63 ressecables 57 ressecables (67%) (56%) M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 21. La cirurgia precoç té menys complicacions majors que el Drenatge (rejecció del test de no inferioritat) Test addicional de superioritat demostra menys complicacions (p<0.001) i també l’anàlisi de regressió logística (p<0.001). M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 22. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.
- 23. Conclusió: El Drenatge Biliar Preoperatori en la neoplàsia del cap de pàncrees amb icterícia obstructiva augmenta el risc de complicacions majors. El tractament òptim és la cirurgia precoç en la primera setmana. M. Juvany/JM. Badia. Sessió UHBP. 20/01/12.