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Idoneità degli organi

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Network Trapianti
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G. Triolo, D. Testasecca, M. Segneri, N. Torlone 37° Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 maggio 2015

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Idoneita’ degli organi G. Triolo - D. Testasecca - M. Segneri- N. Torlone Imola 14 maggio 2015
Centro Rianimazione Diagnosi di morte Mantenimento del potenziale donatore Idoneità del potenziale donatore Idoneità degli organi e tessuti Manifestazione di volontà e rapporto familiari Identificazione del potenziale donatore Analisi del processo Donazione - Prelievo - Trapianto T.C.L.
Rischio di trasmissione “inaccettabile” Criteri di esclusione : assoluti Rischio aumentato ma accettabile Utilizzo degli organi giustificato dall'urgenza clinica del ricevente Rischio “calcolato” Protocolli sperimentali per trapianti elettivi Rischio “non valutabile” Es. anamnesi non disponibile Rischio standard Assenza di fattori di rischio documentati DEFINIZIONE DEI LIVELLI DI RISCHIO L'adozione delle attuali strategie preventive permette di identificare 5 possibili situazioni:
Criteri di idoneità degli organi  Basati sulla funzione d’organo  Possono variare tra centri  Vanno rapportati al paziente (livello di urgenza)
Chi NON può donare ? I soggetti deceduti che presentano controindicazioni assolute alla donazione ... HIV+ HBsAg+ HDV+ Neoplasie maligne (tranne alcune eccezioni) Malattie da prioni Infezioni sistemiche refrattarie alla terapia praticata
Chi NON può donare ? …alle quali oggi (°) si aggiunge: (°) Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore CNT Ultima revisione 9 agosto 2012 la Tubercolosi in fase attiva Robert Koch
Criteri di idoneità degli organi  Gruppo sanguigno (ABO – Rh)  Esame emocromocitometrico  PT - PTT – AT III - Fibrinogeno - FDP (XDP) – Piastrine  EGA arteriosa (FiO2 40% e 100%)  Azotemia - Creatinina – Glicemia - Amilasi – Elettroliti  CPK - CPK MB - ALT (GPT) - AST (GOT) Troponina - Gamma GT - LDH - Colinesterasi - Fosfatasi Alcalina - Bilirubina (Totale - Diretta)  Albumina - Proteina totali  Esame urine completo, – creatinina clearance  ECG standard, Ecocardiogramma  Rx torace, ecografia addome (fegato, reni, pancreas) eventuale TAC addome  Coronarografia (donatori >50 anni ) o ecostress  Eventuale TAC torace e broncoscopia  Esami istologici Esami richiesti per la valutazione della funzione d’organo
Criteri di selezione del donatore di reni •Esclusione assoluta • HIV • Malattia Tumorale • Insufficienza multiorgano/ Sepsi • Insufficienza renale cronica
Criteri di selezione del donatore di reni •Controindicazioni relative • Età ? • Ipertensione arteriosa • Diabete • Insufficienza renale acuta • Ischemia calda prolungata • Glomerulonefrite e altre nefropatie in fase di funzione renale normale • Donatore con sierologia positiva per HCV e HBV
Idoneità degli organi
Idoneità degli organi
ESCLUSIONE ASSOLUTA - HIV - Insufficienza multiorgano / Sepsi - Malattia Tumorale Maligna - Cirrosi / Epatopatia Cronica Fegato Criteri di selezione del donatore L'età avanzata non costituisce criterio di esclusione
Uso cronico di farmaci epatotossici Storia di alcolismo Steatosi ecografica Steatosi istologica macrovescicolare superiore a 30-35%  Grave alterazione degli indici di necrosi o di stasi epatica  Trauma epatico con ematoma intraparenchimale Fegato Criteri di valutazione dell’idoneità Fattori di rischio Split liver : criteri più restrittivi
ESCLUSIONE ASSOLUTA - Cardiopatia : - valvolare ( difetti valvolari emodinamicamente rilevanti ) - ischemica ( segni di ischemia e/o difetti canalizzazione coronarie ) - pregressi interventi cardiochirurgici Cuore Criteri di valutazione dell’idoneità
Fattori di rischio per malattia coronarica: diabete, tabagismo, ipertensione arteriosa * Età superiore a 60 anni Grave ipossiemia o ipotensione Episodi di arresto cardiaco protratto Ipertrofia ventricolare e/o settale  Terapia prolungata con inotropi a dosaggi elevati Cuore Controindicazioni relative
 Età superiore a 60 anni  Anamnesi positiva per forte tabagismo  Segni di contusione polmonare (RX o TAC)  Durata dell‘ intubazione >7 giorni  Ab ingestis  Anormalità del reperto polmonare radiologico  Secrezioni purulente nel broncoaspirato  Grave trauma toracico  Pa02 < 100 mmHg con Fi02 = 40%  Pa02 < 300 mmHg dopo test di ossigenazione Polmoni Criteri di valutazione dell’idoneità Esclusione e fattori di rischio
 Età superiore a 50 anni  Storia di pancreatite cronica, diabete mellito o etilismo  Amilasemia superiore al triplo della norma  Grave trauma dell’ organo  Arresto cardiaco protratto  Durata degenza in Terapia Intensiva Pancreas Criteri di valutazione dell‘ idoneità
 Età inferiore a 45 anni  Pregressa chirurgia addominale (eccetto appendicectomia e plastica erniaria)  Obesità, alcolismo, pregresse malattie intestinali  HBcAg negativo  No noradrenalina Criteri di valutazione del donatore  Colimicina 500.000 U + Gentamicina 80 mg + Amphotericina B 50mg in 200 ml FIS  Somministrazione attraverso SNG 50 ml ogni 2 ore durante l’osservazione  Chiusura del SNG dopo ogni somministrazione per 30 min Profilassi del donatore Intestino
Conclusioni(1)  I criteri di selezione sono diventati più estesi e cambiano continuamente  Organi ritenuti inaccettabili da un’equipe di trapianto vengono accettati da altre  Le differenze possono dipendere dall’abilità, dall’esperienza, dal case mix della lista d’attesa di quel determinato centro di trapianto
Conclusioni (2)  E’ sempre un errore grave non offrire al CRT – CIR un donatore nella presunzione che i suoi organi non possano trovare allocazione  Offrire non implica un giudizio di idoneità  Offrire non comporta una responsabilità  Il Coordinatore locale fornisce l’informazione !  E’ tutto un lavoro in team dal rianimatore al coordinatore locale, dal CRT al CIR, dal CNT ai chirurghi, anche se la responsabilità ultima è poi del trapiantatore
Conclusioni(3)  Un anamnesi accurata, un esame obiettivo de visu, esami di laboratorio e strumentali specifici, criteri morfo-funzionali specifici permettono una corretta valutazione della idoneità del singolo organo  L’adozione precisa delle linee-guida permette di ottimizzare un livello accettabile di sicurezza  In tutti i casi in cui il rischio di trasmissione di malattie con il trapianto non sia correttamente valutabile è opportuno informare il ricevente  Non esiste donatore senza alcun rischio  C’è sempre la Second Opinion !!  Attenzione ! Possono verificarsi Eventi Avversi
DEFINIZIONI: EVENTO AVVERSO: Qualsiasi evento indesiderato e imprevisto connesso a qualunque fase del processo dalla donazione al trapianto che può provocare la trasmissione di una malattia, morte o condizioni di pericolo di vita, invalidità o condizioni che prolunghino il ricovero o la patologia. ERRORE MEDICO: Omissione di intervento o intervento inappropriato a cui consegue un evento avverso di grado significativo. . EVENTO SENTINELLA: Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un mal funzionamento del sistema che, indipendentemente dal danno provocato, determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del sistema. NEAR MISS: Errore che ha la concreta potenzialità di creare una reazione avversa grave che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non provoca conseguenze al paziente, al sistema o agli operatori. REAZIONE AVVERSA : Una reazione oggettiva non voluta da parte del ricevente, compresa una malattia trasmissibile, eventualmente connessa con qualunque fase del processo dalla donazione al trapianto, che provochi morte, condizioni di pericolo di vita , invalidità, o che prolunghi il ricovero.
Fasi processo donazione-trapianto  Individuazione potenziale donatore  Diagnosi ed accertamento morte  Segnalazione potenziale donatore  1° VALUTAZIONE IDONEITA’  Mantenimento  Colloquio famigliari  Prelievo e tipizzazione  Allocazione organi  2° VALUTAZIONE IDONEITA’ (approfondimenti D/S)  PRELIEVO ( 3° valutazione idoneità)  CHIRURGIA BANCO ( 4° valutazione idoneità)  Trapianto  Follow up

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  • 12. ESCLUSIONE ASSOLUTA - HIV - Insufficienza multiorgano / Sepsi - Malattia Tumorale Maligna - Cirrosi / Epatopatia Cronica Fegato Criteri di selezione del donatore L'età avanzata non costituisce criterio di esclusione
  • 13. Uso cronico di farmaci epatotossici Storia di alcolismo Steatosi ecografica Steatosi istologica macrovescicolare superiore a 30-35%  Grave alterazione degli indici di necrosi o di stasi epatica  Trauma epatico con ematoma intraparenchimale Fegato Criteri di valutazione dell’idoneità Fattori di rischio Split liver : criteri più restrittivi
  • 14. ESCLUSIONE ASSOLUTA - Cardiopatia : - valvolare ( difetti valvolari emodinamicamente rilevanti ) - ischemica ( segni di ischemia e/o difetti canalizzazione coronarie ) - pregressi interventi cardiochirurgici Cuore Criteri di valutazione dell’idoneità
  • 15. Fattori di rischio per malattia coronarica: diabete, tabagismo, ipertensione arteriosa * Età superiore a 60 anni Grave ipossiemia o ipotensione Episodi di arresto cardiaco protratto Ipertrofia ventricolare e/o settale  Terapia prolungata con inotropi a dosaggi elevati Cuore Controindicazioni relative
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  • 18.  Età inferiore a 45 anni  Pregressa chirurgia addominale (eccetto appendicectomia e plastica erniaria)  Obesità, alcolismo, pregresse malattie intestinali  HBcAg negativo  No noradrenalina Criteri di valutazione del donatore  Colimicina 500.000 U + Gentamicina 80 mg + Amphotericina B 50mg in 200 ml FIS  Somministrazione attraverso SNG 50 ml ogni 2 ore durante l’osservazione  Chiusura del SNG dopo ogni somministrazione per 30 min Profilassi del donatore Intestino
  • 19. Conclusioni(1)  I criteri di selezione sono diventati più estesi e cambiano continuamente  Organi ritenuti inaccettabili da un’equipe di trapianto vengono accettati da altre  Le differenze possono dipendere dall’abilità, dall’esperienza, dal case mix della lista d’attesa di quel determinato centro di trapianto
  • 20. Conclusioni (2)  E’ sempre un errore grave non offrire al CRT – CIR un donatore nella presunzione che i suoi organi non possano trovare allocazione  Offrire non implica un giudizio di idoneità  Offrire non comporta una responsabilità  Il Coordinatore locale fornisce l’informazione !  E’ tutto un lavoro in team dal rianimatore al coordinatore locale, dal CRT al CIR, dal CNT ai chirurghi, anche se la responsabilità ultima è poi del trapiantatore
  • 21. Conclusioni(3)  Un anamnesi accurata, un esame obiettivo de visu, esami di laboratorio e strumentali specifici, criteri morfo-funzionali specifici permettono una corretta valutazione della idoneità del singolo organo  L’adozione precisa delle linee-guida permette di ottimizzare un livello accettabile di sicurezza  In tutti i casi in cui il rischio di trasmissione di malattie con il trapianto non sia correttamente valutabile è opportuno informare il ricevente  Non esiste donatore senza alcun rischio  C’è sempre la Second Opinion !!  Attenzione ! Possono verificarsi Eventi Avversi
  • 22. DEFINIZIONI: EVENTO AVVERSO: Qualsiasi evento indesiderato e imprevisto connesso a qualunque fase del processo dalla donazione al trapianto che può provocare la trasmissione di una malattia, morte o condizioni di pericolo di vita, invalidità o condizioni che prolunghino il ricovero o la patologia. ERRORE MEDICO: Omissione di intervento o intervento inappropriato a cui consegue un evento avverso di grado significativo. . EVENTO SENTINELLA: Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un mal funzionamento del sistema che, indipendentemente dal danno provocato, determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del sistema. NEAR MISS: Errore che ha la concreta potenzialità di creare una reazione avversa grave che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non provoca conseguenze al paziente, al sistema o agli operatori. REAZIONE AVVERSA : Una reazione oggettiva non voluta da parte del ricevente, compresa una malattia trasmissibile, eventualmente connessa con qualunque fase del processo dalla donazione al trapianto, che provochi morte, condizioni di pericolo di vita , invalidità, o che prolunghi il ricovero.
  • 23. Fasi processo donazione-trapianto  Individuazione potenziale donatore  Diagnosi ed accertamento morte  Segnalazione potenziale donatore  1° VALUTAZIONE IDONEITA’  Mantenimento  Colloquio famigliari  Prelievo e tipizzazione  Allocazione organi  2° VALUTAZIONE IDONEITA’ (approfondimenti D/S)  PRELIEVO ( 3° valutazione idoneità)  CHIRURGIA BANCO ( 4° valutazione idoneità)  Trapianto  Follow up