ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

IgG4 ilişkili hastalık: Nörooftalmolojik Perspektif

•Download as PPTX, PDF•
•
Oğuzhan Ay
Oğuzhan Ay

IgG4 ilişkili hastalık,IgG4 oftalmik ilişkili hastalık kliniği,ayırıcı tanısı,tedavisi;nörooftalmoloji açısından değerlendirilişi. ilviir yaysyayr

1 of 27
Download to read offline
Ig G4 ilişkili hastalık Nöro-oftalmolojik Perspektif Stj.Dr.Oğuzhan Fatih AY
Özet  Ig G4 ilişkili hastalık; storiform patern fibrozis ve Ig G4 plazma hücrelerinden zengin dens lenfoplazmotik infiltratlar ile tümeaktif lezyon kaynaklı multifokal inflamatuar bozukluktur.  Klinik semptomlar göreceli hafif ve hastalığın durumu organ şişmesi ve hasarıyla tanınır.  IgG4 ilişkili hastalığın(IgG4-RD) göz bulguları referans alındığında :IgG4 ilişkili oftalmik hastalık adını kullanılır.(IgG4-ROD)
Özet  IgG4 ilişkili oftalmik hastalık; belirgin 3 özelliğin eşlik ettiği bilateral lakrimal gland genişlemesiyle karakterizedir;  İnfraorbital siinir genişlemesi ,  Ekstraokuler myozit,  Kompresif optik nöropati.  Ig G4;diğer sistemik tutulumları tespit için değerlendirmeyi gerektiren altta yatan sistemik hastalık gelişimini ima eder.  Bu;hipofizit ve hipertrofik pakimenenjit,nörooftalmolojik ilgi alanına giren antiteleri içerir.
Özet  Ig G4 ilişkili oftalmik hastalık ;genellikle sistemik steroide iyi yanıt verir fakat steroid tedavi sonrasında nüks ile komplike olabilir.  Ritüksimab’ın steroid-refrakter IgG4 oftalmik hastalığın kontrolü için etkili olduğu gösterilmiştir.  IgG4 ilişkili hastalığa zıt olarak;Ig G4 oftalmik hastalık ilişkili ekstranodal marjinal B hücreli lenfoma vakalarının sayısında artış bildirildi.  Ig G4; geç dönemde düşük grade B-hücreli lenfomanın ortaya çıkışı için risk faktörü olabilir.
IgG4 ilişkili hastalık: Nörooftalmolojik Perspektif
IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  2011 yılında; IgG4 RD üzerine Uluslar arası Sempozyum’un organizasyon komitesi;IgG4 ilişkili hastalık teriminin;storiform patern fibrozis ve IgG4 plazma hücrelerinden zengin lenfoplazmotik infiltrat ile tumeaktif lezyona neden olan multifokal inflamatuar bozukluğu tanımlamak için benimsediler.  Sistemik hastalık neredeyse tüm organları etkiler.  IgG4-RD’e sekonder membranoz glomerulonefrit veya IgG+ ilişkili lenfadenopati gibi istisnalar olmasına rağmen etkilenen organlarda histopatolojik özellikler benzerlik göstermektedir.  IgG4 ilişkili oftalmik hastalığın teşhisi ;lakrimal gland,ekstraokuler kas ve diğer orbital yapıların tutulumu ile daha spesifik durumların geliştiği IgG4-RD oftalmik tezehürlerinden söz ederken önerilir.
IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  Diagnostik kriterler ne IgG4-Rd ne IgG4-ROD için henüz kesin olarak ortaya konmuş değil.  Birleştirici özellikler; organ dokularında IgG4 plazma hücrelerinin sayısının artışı ve karakteristik histopatolojik görünümü içeren IgG4’ün tamamen farklı tezehürleriyle(kliniğiyle) bağlantılıdır.  Tutulan organlarda IgG4+ içeren plazma hücrelerinin sayısının artışı tanı için olmazsa olmazdır.  Dokuda IgG4/IgG pozitif plazma hücre oranının %40 ve üzerinde olması genellikle kabul edilebilir olmasına rağmen;IgG4 + plazma hücrelerinin cut-off değerlerinde bazı uyumsuzluklar vardır.
IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  IgG4-RD için kapsamlı kriterlerin;Japon IgG+-RD çalışma grubu tarafından;etkilenen dokularda IgG4/IgG oranı >%40 ile birlikte IgG4+ plazma hücre değeri >10 hücre/yüksek güç alanı(HPF) olacak şekilde ayarlanması önerildi.  Hem IgG4 hücre sayısı ve hem IgG4/IgG + hücre oranı artışı teşhis için gereklidir.  Biyopsiyle kanıtlanmış IgG4-RD’li hastalarda %40 oranda IgG4 düzeyi normal iken; artmış serum IgG4 titreleri diagnostik gereklilik değildir.
IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  IgG4-ROD üzerine Japon çalışma grubu; IgG4-ROD prevelansını;hem IgG4 + plazma hücrelerinin >30 /HPF veya IgG4/IgG oranının >%40 olması üzerine temellendirdi.  Buna zıt olarak IgG4-RD için Massachusetts General Hospital Center;lakrimal bezin IgG4-ROD için >100 IgG4 plazma hücresi/HPF cutt-off değeri uyguladı.Bu,kronik sklerozan dakriyoadenitli 6 vakanın tek çalışmasına dayanmış gibi görünüyor.  Deschamp ve arkadaşları HPF başına 100 eşik değerinin geçerliliğini sorgulamış;daha önce bildirilen orbital inflamasyon vakaların önemli bir kısmı için bu eşik değerinin yetersiz kaldığını;bu değişken cutt-off değerinin HPF’nin boyutları ve sayımı için seçilme alanlarının çeşitliliğine,IgG4 immun boyamanın heterojenitesine yansıdığını bildirmiştir.  Japon IgG4-ROD çalışma grubu;IgG4/IgG oranının>%40 ve IgG4 hücre sayısının >50 hücre/HPF olarak benimsemiştir.
IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  Storiform fibrozis ve obliteratif flebit gibi tipik histolojik bulgular lakrimal gland tutulumunda olmayabilir. Hâlen;IgG4-RD için önerilen 3 katmanlı diagnostik terminoloji kullanılarak IgG4-ROD teşhisinin yapılması yüzde yüz kesinlik sağlamamaktadır.  Tablo2’de IgG4 ROD’lı hastaların 6 geniş vaka serisinin demografik verileri özetlenmektedir.  IgG4-RD için erkek predominansı karakteristik olmasına rağmen ;IgG4 –ROD’da cinsiyete yatkınlık yoktur.
IgG4 ilişkili hastalık: Nörooftalmolojik Perspektif
Lakrimal Gland Tutulumu  Lakrimal bez;IgG4-ROD ‘un en sık alanı ve genellikle bilateral tutulmaktadır.Yamamoto ve arkdaşları;ilk defa artmış serum IgG4 düzeylerini, lakrimal ve/veya major salivatör glandların simetrik şişmesiyle karakterize Mikulicz hastalarında rapor etmiştir.  Japon Sjogren Sendromu Topluluğu tarafından yapılan çalışmalardan; SjS ve Mikulicz hastalığının ayrı klinik antiteler olduğu net hâle gelmiştir.
Lakrimal Gland Tutulumu  En ayırt edici özellik Mikulicz hastalığının IgG4 oranının >%40 olduğu,IgG4 plazma hücreli infiltarasyon bulgularıyla karakterize patolojik görünümünde yatmaktadır.Bu SjS’li hastalarda çok nadir görülür.  SjS’ye zıt olarak;Mickulicz hastalığı ANA veya Anti- Ro,Anti-La ile ilişkili değildir.  Mickulicz hastalığı;hastalığın ekstraglandüler bozukluk- alerjik rinit,intertisyel pnömoni,otoimmun pankreatit ve intertisyel nefrit ile ilgisi dökümente edilene kadar sistemik hastalık olduğu kabul edilmemiştir.  Mickulicz’li 44 hastanın raporunda;yaklaşık olarak tamamı-yarısında IgG4-RD ile uyumlu uzak lezyonlar vardı.
IgG4 ilişkili hastalık: Nörooftalmolojik Perspektif
Ekstraokuler Kas Tutulumu  Ekstraokuler kas tutulumu izole olarak değil,daha ziyade lakrimal gland,infraorbital sinir ve/veya çevreleyen orbital doku tutulumuyla beraber rapor edilmiştir.  Sogobe ve arkadaşları;IgG4 ilişkili orbital hastalıklı 16 hastada herhangi özel kas için yatkınlık bulmamıştır.16 hastanın sadece 3’ünde göz hareketleri kısıtlanmıştır.
Ekstraokuler Kas Tutulumu  BT’de ekstraokuler kasların genişlemeleri ve görece korunmuş göz hareketleri arasındaki uyumsuzluk IgG4 ilişkili orbital myoziti düşündürüyor gibi görünmektedir.  Biyopsiyle doğrulanmış IgG4 ilişkili orbital myozit vakasında;lateral rektus kası >%90 üzerinde IgG4+ olan bol plazma hücreleri ve lenfoid folliküllerden oluşan inflamatuar infiltrat ile diffuz genişlemişti.  Bazen;IgG4 ilişkili orbital hastalığı tiroid göz hastalığından ayırmak zor olabilir.
Optik Sinir Tutulumu  Litaratürde;optik sinir tutulumlu 16 hasta rapor edilmiştir.(yaş aralığı 28-73,erkek/bayan 13 /3)  Optik nöropatinin tahmin edilen nedenleri;  5 hastada infraorbital sinir genişlemesinin orbital apekste optik siniri komprese etmesini  3 hastada orbital apekste ekstraokuler kasların genişlemesini  2 hastada orbital yağ lezyonunun optik siniri çevrelemesini  1 hastada lokalize orbital kitlenin optik siniri komprese etmesini içerir.
Optik Sinir Tutulumu  4 hastada Inoue ve arkadaşları IgG4 ilişkili kompresiv optik nöropatinin steroid duyarlı; 1 hastada steroid tedavisi sırasında artmış steroid dozuna hızlı yanıt olarak rekürrensi içerdiğini bildirmiştir.  MR’da lezyon boyutlarında küçülme vardı fakat hâla mevcuttu.  Optik nöropatinin;trigeminal sinir boyunca IgG4 plazma hücrelerinin perinöral yayılımı izlenimi vereb;infiltratif veya enflamatuar süreç nedenli oluşabilmesi mümkündür.
Nörooftalmolojinin alanına giren diğer IgG4- RD  IgG4-RD MSS tutulumu hipofizit veya hipertrofik kranial pachymenenjit formları olarak bildirilmiştir.  İlk patolojik olarak kanıtlanmış IgG4 ilişkili hipofizit vakası;otoimmun panreatit ve sklerozan kolanjiti olan ve son birkaç aydır görsel kayıp rapor eden 72 yaşında bir adamdı.Suprasellar kitleye bağlı optik atrofiye sahip olduğu bulundu.Transsfenoidal rezeksiyon IgG4-RD ile uyumlu histopatolojik değişiklikler saptadı.  Pankreatik biyopsi ve kolesistektomi örneği;immunohistokimyasal çalışmalarda IgG4 plazma hücre infiltrasyonu gösterdi.
Nörooftalmolojinin alanına giren diğer IgG4- RD  35 IgG4 ilişkili hipofizit pituiter biyopsinin histopatolojik bulgularıyla ve/veya yüksek serum IgG4 ile ilişkili pituiter ve sap lezyonları varlığı temelinde rapor edildi.  12 biyopsi Ig G4 plazma hücre infiltrasyonu gösterdi.  29 vaka erkek ve yaş aralığı 3. dekaddan 9.dekada idi.  Primer olarak bayanları etkileyen lenfositik hipofizite zıt olarak IgG4 ilişkili hipofizit yaşlı erkekleri etkiliyor gibi görünmektedir.  Nörogörüntülemede vakaların 2/3’ünde hem pituiter hem sap genişlemesi görüldü.  25 hasta ;hipoptiuitarizm ve 31 hasta DI ile prezente idi.5 hasta herhangi diğer lezyon olmadan izole hipofizite sahipti. (5/35)
Nörooftalmolojinin alanına giren diğer IgG4- RD  Hipertrofik pachymenenjit cranial ve spinal dura materin lokalize veya diffuz kalınlaşmasına neden olan kronik inflamatuar fibrozi yapan bir bozukluktur.  Japonya ‘da(n=159) son ülke çapında hipertrofik pachymenenjit surveyine göre; baş ağrısı en genel başlangıç semptomu (56/159, 35%), olup; vizüel kayıp(21/159, 14%), veya diplopi (20/159, 13%).gibi oftalmojik semtomlar ikinci sıradadır.
Lenfoma Komplikasyonlu IgG4-ROD  Japon çok merkezli çalışma grubunun prevelans çalışmasına göre;Japonya’da,IgG4-ROD, orbital lenfoproliferatif bozukluğu olanların yaklaşık çeyreğini oluşturmaktadır.Bu raporda MALT’ın ekstranodal marjinal B hücre lenfomanın 448 vakanın 48’inde IgG4 plazma hücreli infiltratlara sahip olduğu tespit edildi.  Diğer organlardaki IgG4-RD zıt olarak; reaktif lezyonlar ile kapsamlı morfolojik benzerlik düşük grade B hücre lenfoma IgG4 ilişkili orbital hastalıkta rapor edildi.  İlk defa Cheuk ve arkadaşları IgG4 ilişkili kronik dakrioadenit ile ilişkili okuler adneksiyel lenfomalı 6 hastayı rapor etti.
Lenfoma Komplikasyonlu IgG4-ROD  Monoklonal B hücre proliferasyonu – Monklonal immunglobulin ağır zincir gen düzenlemesi ya da hafif zincir sınırlama varlığıyla gösterildiği gibi -IgG4 ilişkili orbital hastalığı olan 14 hastanın 2’sinde ve 17 hastanın 2’sinde gösterilmiştir.  MALT lenfomanın IgG4 ilişkili orbital inflamasyondan veya IgG4 üreten hücreler de novo IgG4 orbital MALT lenfoma dönüşme yeteneğinden mi geliştiği konusunda vaka serileri sayısı artmaktadır.
IgG4-ROD’un Ayırıcı Tanısı  ANCA ilişkili vaskülitler okuler adneksi etkileyebilir ve IgG4+ plazma hücre sayısı artışı ve hiper IgG4 gamaglobulinemi tarafında idiopatik orbital inflamasyon klinik görünümü oluşmasına eşlik edebilir.ANCA vaskülitler;mikroskopik polianjisitis,polianjitis ile granulomotoz(eskiden Wegener olarak bilinen) ve polianjitis ile eozinofilik granulomotozisi(eskiden Chaug-Stauss olarak bilinen) içerir.  Bu lezyonlar ;nekroz ve vaskülit ile granulomotoz lezyonun varlığıyla karakterizedir.
IgG4-ROD’un Ayırıcı Tanısı  Periokuler ağrı; bu hastaları ağrı şikayeti olmayan IgG4 ilişkili orbital hastalığı olanlardan ayırıcı olabilir.  Multisentrik Castleman hastalığı; dokunun fibrosklerozu ile IgG+ plazma hücre infiltrasyonu ve IgG4 gamaglobulinemi sergilenmesi ile tanımlanmaktadır.  Bu gibi vakalarda ;Serum IL-6 ölçümü;Castleman hastalığını, IgG4-ROD’dan ayırmak için ve kortikosteroidlere başlanıp başlanmayacağını tespit için önerilmektedir.
IgG4-ROD’un Tedavisi  Şu an için;hem IgG4-ROD hem IgG4-RD için kanıta dayalı tedavi guideline’ı yoktur.Daha doğrusu tedavi bireysel olmalıdır.IgG4- ROD’un bazı vakalarında spontan remisyon görülebilir.  Genel olarak ,IgG4-ROD;hastalık seyrinde erken dönemde kortikosteroidlere belirgin yanıt ile karakterizedir.Ancak genellikle IgG4 hastalığı steroid tedavisi sırasında tekrarlayabilen ve genellikle uzun süreli tedavi gerektiren olarak bilinir.  Ritüksimab kullanarak-anti CD20 monoklonal antikor-Khosroshahi ve arkadaşları steroid refrakter IgG4-RD’li 10 ardışık hastada nüks olmadan sistemik steroid durdurulmasını başardı.  IgG4 –ROD kesin ve olası vakalarının bir metaanalizinde (n=59) ;erkek ve kadınlar bir veya daha fazla tedavi modalitelerine eşit rezistans gösterdiler.  IgG4-ROD tedavisinde daha fazla veri;devam eden klinik çalışmların yayımlanması ile mevcut olacak.
TEŞEKKÜRLER  Journal of Neuro-Ophthalmology 2014;34:400–407 doi: 10.1097/WNO.0000000000000193  © 2014 by North American Neuro-Ophthalmology Society

More Related Content

IgG4 ilişkili hastalık: Nörooftalmolojik Perspektif

  • 1. Ig G4 ilişkili hastalık Nöro-oftalmolojik Perspektif Stj.Dr.Oğuzhan Fatih AY
  • 2. Özet  Ig G4 ilişkili hastalık; storiform patern fibrozis ve Ig G4 plazma hücrelerinden zengin dens lenfoplazmotik infiltratlar ile tümeaktif lezyon kaynaklı multifokal inflamatuar bozukluktur.  Klinik semptomlar göreceli hafif ve hastalığın durumu organ şişmesi ve hasarıyla tanınır.  IgG4 ilişkili hastalığın(IgG4-RD) göz bulguları referans alındığında :IgG4 ilişkili oftalmik hastalık adını kullanılır.(IgG4-ROD)
  • 3. Özet  IgG4 ilişkili oftalmik hastalık; belirgin 3 özelliğin eşlik ettiği bilateral lakrimal gland genişlemesiyle karakterizedir;  İnfraorbital siinir genişlemesi ,  Ekstraokuler myozit,  Kompresif optik nöropati.  Ig G4;diğer sistemik tutulumları tespit için değerlendirmeyi gerektiren altta yatan sistemik hastalık gelişimini ima eder.  Bu;hipofizit ve hipertrofik pakimenenjit,nörooftalmolojik ilgi alanına giren antiteleri içerir.
  • 4. Özet  Ig G4 ilişkili oftalmik hastalık ;genellikle sistemik steroide iyi yanıt verir fakat steroid tedavi sonrasında nüks ile komplike olabilir.  Ritüksimab’ın steroid-refrakter IgG4 oftalmik hastalığın kontrolü için etkili olduğu gösterilmiştir.  IgG4 ilişkili hastalığa zıt olarak;Ig G4 oftalmik hastalık ilişkili ekstranodal marjinal B hücreli lenfoma vakalarının sayısında artış bildirildi.  Ig G4; geç dönemde düşük grade B-hücreli lenfomanın ortaya çıkışı için risk faktörü olabilir.
  • 6. IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  2011 yılında; IgG4 RD üzerine Uluslar arası Sempozyum’un organizasyon komitesi;IgG4 ilişkili hastalık teriminin;storiform patern fibrozis ve IgG4 plazma hücrelerinden zengin lenfoplazmotik infiltrat ile tumeaktif lezyona neden olan multifokal inflamatuar bozukluğu tanımlamak için benimsediler.  Sistemik hastalık neredeyse tüm organları etkiler.  IgG4-RD’e sekonder membranoz glomerulonefrit veya IgG+ ilişkili lenfadenopati gibi istisnalar olmasına rağmen etkilenen organlarda histopatolojik özellikler benzerlik göstermektedir.  IgG4 ilişkili oftalmik hastalığın teşhisi ;lakrimal gland,ekstraokuler kas ve diğer orbital yapıların tutulumu ile daha spesifik durumların geliştiği IgG4-RD oftalmik tezehürlerinden söz ederken önerilir.
  • 7. IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  Diagnostik kriterler ne IgG4-Rd ne IgG4-ROD için henüz kesin olarak ortaya konmuş değil.  Birleştirici özellikler; organ dokularında IgG4 plazma hücrelerinin sayısının artışı ve karakteristik histopatolojik görünümü içeren IgG4’ün tamamen farklı tezehürleriyle(kliniğiyle) bağlantılıdır.  Tutulan organlarda IgG4+ içeren plazma hücrelerinin sayısının artışı tanı için olmazsa olmazdır.  Dokuda IgG4/IgG pozitif plazma hücre oranının %40 ve üzerinde olması genellikle kabul edilebilir olmasına rağmen;IgG4 + plazma hücrelerinin cut-off değerlerinde bazı uyumsuzluklar vardır.
  • 8. IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  IgG4-RD için kapsamlı kriterlerin;Japon IgG+-RD çalışma grubu tarafından;etkilenen dokularda IgG4/IgG oranı >%40 ile birlikte IgG4+ plazma hücre değeri >10 hücre/yüksek güç alanı(HPF) olacak şekilde ayarlanması önerildi.  Hem IgG4 hücre sayısı ve hem IgG4/IgG + hücre oranı artışı teşhis için gereklidir.  Biyopsiyle kanıtlanmış IgG4-RD’li hastalarda %40 oranda IgG4 düzeyi normal iken; artmış serum IgG4 titreleri diagnostik gereklilik değildir.
  • 9. IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  IgG4-ROD üzerine Japon çalışma grubu; IgG4-ROD prevelansını;hem IgG4 + plazma hücrelerinin >30 /HPF veya IgG4/IgG oranının >%40 olması üzerine temellendirdi.  Buna zıt olarak IgG4-RD için Massachusetts General Hospital Center;lakrimal bezin IgG4-ROD için >100 IgG4 plazma hücresi/HPF cutt-off değeri uyguladı.Bu,kronik sklerozan dakriyoadenitli 6 vakanın tek çalışmasına dayanmış gibi görünüyor.  Deschamp ve arkadaşları HPF başına 100 eşik değerinin geçerliliğini sorgulamış;daha önce bildirilen orbital inflamasyon vakaların önemli bir kısmı için bu eşik değerinin yetersiz kaldığını;bu değişken cutt-off değerinin HPF’nin boyutları ve sayımı için seçilme alanlarının çeşitliliğine,IgG4 immun boyamanın heterojenitesine yansıdığını bildirmiştir.  Japon IgG4-ROD çalışma grubu;IgG4/IgG oranının>%40 ve IgG4 hücre sayısının >50 hücre/HPF olarak benimsemiştir.
  • 10. IgG4 ilişkili oftalmik hastalık  Storiform fibrozis ve obliteratif flebit gibi tipik histolojik bulgular lakrimal gland tutulumunda olmayabilir. Hâlen;IgG4-RD için önerilen 3 katmanlı diagnostik terminoloji kullanılarak IgG4-ROD teşhisinin yapılması yüzde yüz kesinlik sağlamamaktadır.  Tablo2’de IgG4 ROD’lı hastaların 6 geniş vaka serisinin demografik verileri özetlenmektedir.  IgG4-RD için erkek predominansı karakteristik olmasına rağmen ;IgG4 –ROD’da cinsiyete yatkınlık yoktur.
  • 12. Lakrimal Gland Tutulumu  Lakrimal bez;IgG4-ROD ‘un en sık alanı ve genellikle bilateral tutulmaktadır.Yamamoto ve arkdaşları;ilk defa artmış serum IgG4 düzeylerini, lakrimal ve/veya major salivatör glandların simetrik şişmesiyle karakterize Mikulicz hastalarında rapor etmiştir.  Japon Sjogren Sendromu Topluluğu tarafından yapılan çalışmalardan; SjS ve Mikulicz hastalığının ayrı klinik antiteler olduğu net hâle gelmiştir.
  • 13. Lakrimal Gland Tutulumu  En ayırt edici özellik Mikulicz hastalığının IgG4 oranının >%40 olduğu,IgG4 plazma hücreli infiltarasyon bulgularıyla karakterize patolojik görünümünde yatmaktadır.Bu SjS’li hastalarda çok nadir görülür.  SjS’ye zıt olarak;Mickulicz hastalığı ANA veya Anti- Ro,Anti-La ile ilişkili değildir.  Mickulicz hastalığı;hastalığın ekstraglandüler bozukluk- alerjik rinit,intertisyel pnömoni,otoimmun pankreatit ve intertisyel nefrit ile ilgisi dökümente edilene kadar sistemik hastalık olduğu kabul edilmemiştir.  Mickulicz’li 44 hastanın raporunda;yaklaşık olarak tamamı-yarısında IgG4-RD ile uyumlu uzak lezyonlar vardı.
  • 15. Ekstraokuler Kas Tutulumu  Ekstraokuler kas tutulumu izole olarak değil,daha ziyade lakrimal gland,infraorbital sinir ve/veya çevreleyen orbital doku tutulumuyla beraber rapor edilmiştir.  Sogobe ve arkadaşları;IgG4 ilişkili orbital hastalıklı 16 hastada herhangi özel kas için yatkınlık bulmamıştır.16 hastanın sadece 3’ünde göz hareketleri kısıtlanmıştır.
  • 16. Ekstraokuler Kas Tutulumu  BT’de ekstraokuler kasların genişlemeleri ve görece korunmuş göz hareketleri arasındaki uyumsuzluk IgG4 ilişkili orbital myoziti düşündürüyor gibi görünmektedir.  Biyopsiyle doğrulanmış IgG4 ilişkili orbital myozit vakasında;lateral rektus kası >%90 üzerinde IgG4+ olan bol plazma hücreleri ve lenfoid folliküllerden oluşan inflamatuar infiltrat ile diffuz genişlemişti.  Bazen;IgG4 ilişkili orbital hastalığı tiroid göz hastalığından ayırmak zor olabilir.
  • 17. Optik Sinir Tutulumu  Litaratürde;optik sinir tutulumlu 16 hasta rapor edilmiştir.(yaş aralığı 28-73,erkek/bayan 13 /3)  Optik nöropatinin tahmin edilen nedenleri;  5 hastada infraorbital sinir genişlemesinin orbital apekste optik siniri komprese etmesini  3 hastada orbital apekste ekstraokuler kasların genişlemesini  2 hastada orbital yağ lezyonunun optik siniri çevrelemesini  1 hastada lokalize orbital kitlenin optik siniri komprese etmesini içerir.
  • 18. Optik Sinir Tutulumu  4 hastada Inoue ve arkadaşları IgG4 ilişkili kompresiv optik nöropatinin steroid duyarlı; 1 hastada steroid tedavisi sırasında artmış steroid dozuna hızlı yanıt olarak rekürrensi içerdiğini bildirmiştir.  MR’da lezyon boyutlarında küçülme vardı fakat hâla mevcuttu.  Optik nöropatinin;trigeminal sinir boyunca IgG4 plazma hücrelerinin perinöral yayılımı izlenimi vereb;infiltratif veya enflamatuar süreç nedenli oluşabilmesi mümkündür.
  • 19. Nörooftalmolojinin alanına giren diğer IgG4- RD  IgG4-RD MSS tutulumu hipofizit veya hipertrofik kranial pachymenenjit formları olarak bildirilmiştir.  İlk patolojik olarak kanıtlanmış IgG4 ilişkili hipofizit vakası;otoimmun panreatit ve sklerozan kolanjiti olan ve son birkaç aydır görsel kayıp rapor eden 72 yaşında bir adamdı.Suprasellar kitleye bağlı optik atrofiye sahip olduğu bulundu.Transsfenoidal rezeksiyon IgG4-RD ile uyumlu histopatolojik değişiklikler saptadı.  Pankreatik biyopsi ve kolesistektomi örneği;immunohistokimyasal çalışmalarda IgG4 plazma hücre infiltrasyonu gösterdi.
  • 20. Nörooftalmolojinin alanına giren diğer IgG4- RD  35 IgG4 ilişkili hipofizit pituiter biyopsinin histopatolojik bulgularıyla ve/veya yüksek serum IgG4 ile ilişkili pituiter ve sap lezyonları varlığı temelinde rapor edildi.  12 biyopsi Ig G4 plazma hücre infiltrasyonu gösterdi.  29 vaka erkek ve yaş aralığı 3. dekaddan 9.dekada idi.  Primer olarak bayanları etkileyen lenfositik hipofizite zıt olarak IgG4 ilişkili hipofizit yaşlı erkekleri etkiliyor gibi görünmektedir.  Nörogörüntülemede vakaların 2/3’ünde hem pituiter hem sap genişlemesi görüldü.  25 hasta ;hipoptiuitarizm ve 31 hasta DI ile prezente idi.5 hasta herhangi diğer lezyon olmadan izole hipofizite sahipti. (5/35)
  • 21. Nörooftalmolojinin alanına giren diğer IgG4- RD  Hipertrofik pachymenenjit cranial ve spinal dura materin lokalize veya diffuz kalınlaşmasına neden olan kronik inflamatuar fibrozi yapan bir bozukluktur.  Japonya ‘da(n=159) son ülke çapında hipertrofik pachymenenjit surveyine göre; baş ağrısı en genel başlangıç semptomu (56/159, 35%), olup; vizüel kayıp(21/159, 14%), veya diplopi (20/159, 13%).gibi oftalmojik semtomlar ikinci sıradadır.
  • 22. Lenfoma Komplikasyonlu IgG4-ROD  Japon çok merkezli çalışma grubunun prevelans çalışmasına göre;Japonya’da,IgG4-ROD, orbital lenfoproliferatif bozukluğu olanların yaklaşık çeyreğini oluşturmaktadır.Bu raporda MALT’ın ekstranodal marjinal B hücre lenfomanın 448 vakanın 48’inde IgG4 plazma hücreli infiltratlara sahip olduğu tespit edildi.  Diğer organlardaki IgG4-RD zıt olarak; reaktif lezyonlar ile kapsamlı morfolojik benzerlik düşük grade B hücre lenfoma IgG4 ilişkili orbital hastalıkta rapor edildi.  İlk defa Cheuk ve arkadaşları IgG4 ilişkili kronik dakrioadenit ile ilişkili okuler adneksiyel lenfomalı 6 hastayı rapor etti.
  • 23. Lenfoma Komplikasyonlu IgG4-ROD  Monoklonal B hücre proliferasyonu – Monklonal immunglobulin ağır zincir gen düzenlemesi ya da hafif zincir sınırlama varlığıyla gösterildiği gibi -IgG4 ilişkili orbital hastalığı olan 14 hastanın 2’sinde ve 17 hastanın 2’sinde gösterilmiştir.  MALT lenfomanın IgG4 ilişkili orbital inflamasyondan veya IgG4 üreten hücreler de novo IgG4 orbital MALT lenfoma dönüşme yeteneğinden mi geliştiği konusunda vaka serileri sayısı artmaktadır.
  • 24. IgG4-ROD’un Ayırıcı Tanısı  ANCA ilişkili vaskülitler okuler adneksi etkileyebilir ve IgG4+ plazma hücre sayısı artışı ve hiper IgG4 gamaglobulinemi tarafında idiopatik orbital inflamasyon klinik görünümü oluşmasına eşlik edebilir.ANCA vaskülitler;mikroskopik polianjisitis,polianjitis ile granulomotoz(eskiden Wegener olarak bilinen) ve polianjitis ile eozinofilik granulomotozisi(eskiden Chaug-Stauss olarak bilinen) içerir.  Bu lezyonlar ;nekroz ve vaskülit ile granulomotoz lezyonun varlığıyla karakterizedir.
  • 25. IgG4-ROD’un Ayırıcı Tanısı  Periokuler ağrı; bu hastaları ağrı şikayeti olmayan IgG4 ilişkili orbital hastalığı olanlardan ayırıcı olabilir.  Multisentrik Castleman hastalığı; dokunun fibrosklerozu ile IgG+ plazma hücre infiltrasyonu ve IgG4 gamaglobulinemi sergilenmesi ile tanımlanmaktadır.  Bu gibi vakalarda ;Serum IL-6 ölçümü;Castleman hastalığını, IgG4-ROD’dan ayırmak için ve kortikosteroidlere başlanıp başlanmayacağını tespit için önerilmektedir.
  • 26. IgG4-ROD’un Tedavisi  Şu an için;hem IgG4-ROD hem IgG4-RD için kanıta dayalı tedavi guideline’ı yoktur.Daha doğrusu tedavi bireysel olmalıdır.IgG4- ROD’un bazı vakalarında spontan remisyon görülebilir.  Genel olarak ,IgG4-ROD;hastalık seyrinde erken dönemde kortikosteroidlere belirgin yanıt ile karakterizedir.Ancak genellikle IgG4 hastalığı steroid tedavisi sırasında tekrarlayabilen ve genellikle uzun süreli tedavi gerektiren olarak bilinir.  Ritüksimab kullanarak-anti CD20 monoklonal antikor-Khosroshahi ve arkadaşları steroid refrakter IgG4-RD’li 10 ardışık hastada nüks olmadan sistemik steroid durdurulmasını başardı.  IgG4 –ROD kesin ve olası vakalarının bir metaanalizinde (n=59) ;erkek ve kadınlar bir veya daha fazla tedavi modalitelerine eşit rezistans gösterdiler.  IgG4-ROD tedavisinde daha fazla veri;devam eden klinik çalışmların yayımlanması ile mevcut olacak.
  • 27. TEŞEKKÜRLER  Journal of Neuro-Ophthalmology 2014;34:400–407 doi: 10.1097/WNO.0000000000000193  © 2014 by North American Neuro-Ophthalmology Society