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Ipertensione Polmonare – Tromboembolismo Cronico Pavia, 9 Giugno 2011 Andrea Azzaretti, U.O. Radiologia Interventistica Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico S. Matteo IMAGING con ANGIOGRAFIA POLMONARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA Diagnostica vascolare polmonare Angiografia convenzionale anni ’50 Angiografia digitale a sottrazione anni ’80 ..”The information provided by DSA …was equal to or better than that of scintigraphy, especially in patients with COPD, and the reliability of DSA was superior to that of radionuclide scintigraphy ”. Digital subtraction angiography of the pulmonary arteries for the diagnosis of pulmonary embolism. Ludwig JW e coll. Radiology. 1983 Jun;147(3):639-45 GOLD STANDARD

ANGIOPNEUMOGRAFIA Diagnostica vascolare polmonare TC monostrato (anni ’80) TC spirale (anni ’90) TC multidetettore (anni 2000) “ ..Multislice-CT and selective pulmonary DSA are equivalent for diagnosis of vessel occlusions at the level of segmental and subsegmental arteries…” [Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: diagnostic impact of Multislice-CT and selective Pulmonary-DSA] Pitton MB e coll. Rofo. 2002 Apr;174(4):474-9

ANGIOPNEUMOGRAFIA Diagnostica vascolare polmonare “ ..CT and angiography have complementary roles in the accurate diagnosis of acute and chronic thromboembolic disease. Conventional angiography should be used as a problem-solving technique after CT angiography has been performed because CT angiography is less invasive.” Acute and chronic pulmonary emboli: angiography-CT correlation. Wittram C e coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jun;186(6 Suppl 2):S421-9.

ANGIOPNEUMOGRAFIA Diagnostica vascolare polmonare Angio-rm (MRA) ..MRA is sensitive and specific for segmental or larger pulmonary embolism. Results are similar to those obtained with helical computed tomography, but MRA has safer contrast agents and does not involve ionising radiation. MRA could become part of the diagnostic strategy for pulmonary embolism. Comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective study. Oudkerk M e coll, Lancet. 2002 May 11;359(9318):1643-7

ANGIOPNEUMOGRAFIA Gold standard morfologico, con ottima definizione del lume pervio fino alle ramificazioni subsegmentarie Fornisce anche informazioni qualitative funzionali (perfusionali) del parenchima polmonare e del distretto venoso (ostruzioni, stenosi, anomalie del ritorno venoso polmonare) Minore sensibilità rispetto a TC e RM per trombosi murali prossimali (parietali) non stenosanti il lume

ANGIOPNEUMOGRAFIA digiuno da almeno 5-6 ore esami di laboratorio (elettroforesi, funzionalità renale e coagulazione) Monitoraggio paziente (ECG, saturazione O2, Pa, HR) indispensabile per rilevare eventuali alterazioni della frequenza cardiaca (possibili aritmie durante il cateterismo).

ANGIOPNEUMOGRAFIA MINIMIZZAZIONE COMPLICANZE ACCESSO VASCOLARE (pz in TAO!) Accesso giugulare ecoguidato Kit per micropuntura Se trombosi delle giugulari o calibro esile accesso femorale

ANGIOPNEUMOGRAFIA si veicola attraverso la siringa una guida 0.025” (0.64mm) in vena cava superiore si posiziona l’introduttore catetere diagnostico tipo Pig-Tail 6F angolato (maggiore stabilità durante l’iniezione), viene condotto dapprima in arteria polmonare su guida 0.035F. Successivo studio selettivo destro e sinistro

ANGIOPNEUMOGRAFIA TECNICA D’ESAME Studio selettivo con catetere nell’arteria polmonare destra o sinistra: Proiezioni AP e LL, e raramente OAD o OAS (45°), sequenza 6/s, durata 5-8 s. Campo di vista limitato alla zona di interesse: polmone destro o polmone sinistro Iniezione di 15-18 ml di mdc idrosolubile non ionico a 12-10ml ml/s.

ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare sinistra: proiezione antero-posteriore

ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare sinistra: proiezione latero-laterale

ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare destra: proiezione antero-posteriore

ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare destra: proiezione laterale

ANGIOPNEUMOGRAFIA CIRCOLO VENOSO POLMONARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA NOSTRA ESPERIENZA PERIODO 1998 – APRILE 2009 TC SIEMENS SOMATOM PLUS (1998-2002), SENSATION 16 (2002-2008) ANGIOGRAFI PHILIPS INTEGRIS 5000 – ALLURA MONOPLANO (dal 2003) PAZIENTI SOTTOPOSTI A DSA 380

ANGIOPNEUMOGRAFIA DISCORDANZA DSA-TC NEI PZ NON OPERATI (nessun impatto chirurgicamente significativo) (1.1%) 1 differenza per sede (materiale trombotico in periferia) 1 dsa - per qualità inadeguata (TC + in periferia) 1 dsa + in periferia (TC – per tromboembolia)

ANGIOPNEUMOGRAFIA DISCORDANZA DSA-TC NEI PZ OPERATI (0,4%) 1 DSA + per materiale periferico segmentale-subsegmentale (TC – in periferia) impatto chirurgicamente NON significativo CONCORDANZA DSA-TC (98,5%)

ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO Paziente di anni 76 2005 episodio di embolia polmonare massiva bilaterale trattata mediante r-TPA. 2006 recidiva di embolia polmonare acuta. 2007 ingresso in classe NYHA IV. Angiopneumografia 04/04/2007

ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO: Arteriografia polmonare globale

ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P SINISTRA

ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L SINISTRA

ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO Paziente di anni 68 1999 episodi di fibrillazione atriale parossistica associata a dolore toracico e dispnea NYHA IV. 22/06/2007 Angio Tc positiva per tromboembolia polmonare 2/07/2007 Angiopneumografia

ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO: A-P DESTRA

ANGIOPNEUMOGRAFIA 3 CASO Paziente di anni 74 Agosto 2006 episodio di dispnea parossistica, peggiorata ad ottobre 2006 classe NYHA III Marzo 2007 diagnosi di embolia polmonare bilaterale per TVP arti inferiori 21/03/2007 angiopneumografia 30/4/07 TEAP polmonare 5/10/2007 Angiopneumografia di controllo

ANGIOPNEUMOGRAFIA 3 CASO A-P DESTRA

ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P DESTRA POST TEAP L-L DESTRA POST TEAP

ANGIOPNEUMOGRAFIA DD TEP- ANGIOSARCOMA Il catetere è veicolato su microguida attraverso i vasi sino alla sede dell’ostruzione. Una volta giunto in sede una sottile lama rotante viene attivata. Il catetere viene fatto avanzare attraverso l’ostruzione rimuovendo parte del materiale ostruente. Il materiale asportato viene raccolto all’interno della punta del catetere e rimosso con esso. Quest’operazione può essere ripetuta più volte sino a raggiungere la quantità di materiale desiderata. OLTRE L’IMAGING: BIOPSIA ENDOVASCOLARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: BIOPSIA ENDOVASCOLARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA Uomo, 45 aa Tc: sospetta neoplasia endovascolare nelle arterie polmonari tronco comune, oclusa l’arteria polmonare principale di dx. Possibili disseminazioni anche a sx riconoscibili in 2 rami segmentali. Non noduli polmonari. Angiopneumografia: amputazione dell'a.polmonare dx a monte dell'origine del ramo per il lobo medio. 1 CASO BIOPSIA POLMONARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO BIOPSIA POLMONARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA Donna, 41 aa Classe NYHA III, TVP arti inferiori, sospetta IPCTE Scintigrafia: mismatch con ridotta perfusione a sinistra TC: nodulo polmonare, sospetto per neoplasia del LSS Angiografia preliminare: trombosi completa del ramo principale sinistro 2 CASO BIOPSIA POLMONARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO BIOPSIA POLMONARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: ANGIOPLASTICA POLMONARE

ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: STENT POLMONARE Paziente sottoposto a Pneumonectomia destra e protesi su a. polmonare sinistra. Tc a distanza di 6 mesi

ANGIOPNEUMOGRAFIA PTA ARTERIA POLMONARE SINISTRA

ANGIOPNEUMOGRAFIA 64 anni Sospetto di IPCTE Conferma angiografica di TEP cronica, con trombosi bilaterale del ramo discendente a indicazione chirurgica TC postoperatoria: emotorace e addensamento emorragico parenchimale alla base destra, con evidenza in fase angio di pseudoaneurisma di ramo segmentario basale adiacente l’addensamento Angiografia polmonare in sala emodinamica (pz. non trasportabile in sala angiografica) OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE

ANGIOPNEUMOGRAFIA Studio selettivo del ramo discendente dell’a.polmonare destra; completa ricanalizzazione… OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE

ANGIOPNEUMOGRAFIA … conferma angiografica di pseudoaneurisma di ramo sub-segmentario postero-basale OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE

ANGIOPNEUMOGRAFIA Embolizzazione del ramo afferente ed efferente lo PSA con spirali metalliche a rilascio controllato (di derivazione neuroradiologica) e glubran, con completa esclusione angiografica e pervietà dei segmentari residui OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE

ANGIOPNEUMOGRAFIA La valutazione diagnostica dell’ipertensione polmonare cronica trombo-embolica ha subito profonde modificazioni negli ultimi anni, con l’avvento di metodiche non invasive (angio-CT, angio-RM) che hanno raggiunto il livello qualitativo della angiografia digitalizzata (DSA), il “gold standard” morfologico. Nonostante ciò la DSA conserva un migliore dettaglio periferico e informazione “dinamica” (perfusione). CONCLUSIONI

ANGIOPNEUMOGRAFIA esame diagnostico di II livello (TC o RM dubbia) Nuove prospettive di tipo diagnostico invasivo (biopsia endovascolare) Ruolo terapeutico? procedure di rivascolarizzazione in casi selezionati (patologia non accessibile chirurgicamente, restenosi protesiche, pazienti non candidabili all’intervento) Trattamento di complicanze emorragiche chirurgicamente inaccessibili (periferiche) o più demolitive

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Imaging con Angiografia Polmonare

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