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Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento

D
dott. Comeri Giancarlo

Il dottor Comeri presenta il trattamento dell'Incontinenza urinaria post rrp

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INCONTINENZA URINARIA POST RRP E SUO TRATTAMENTO G. Comeri Castellanza
Incontinenza urinaria post- prostatectomia radicale: prevalenza Transitoria (< 12 mesi) 55 97 % Definitiva (5 anni) Totale 3,5 9 % Frequente 8 30 % Episodica fino all87%
ETA E INCONTINENZA POST RRP ETA Continenza p.o./tot n属 (%) ------------------------------------------------------------------------------- < 50 anni 142/150 (95) 50 - 59 843/882 (96) 60 69 1187/1272 (93) 70 anni 371/433 (86) Totali 2543/2737 (93) ------------------------------------------------------------------------------- Armitage Chi-square test p<0,0001 ( Catalona et Al, 2004)
Cause dellincontinenza post-prostatectomia radicale Deficit dello sfintere intrinseco distale (ISD) Instabilit detrusoriale + stenosi dellanastomosi uretro vescicale Lesione delle banderelle neurovascolari (?) Alterazione dellinnervazione uretro-trigonale con perdita del riflesso uretro-sfinterico
REPERTI VIDEOURODINAMICI IN 83 INCONTINENTI POST RRP (Groutz et Al, J. Urol. , 2000) Deficit sfinterico (stress) (88%) Instabilit detrusoriale pura (urge) (7,2%) Mista (33,7%) Ostruzione pura (1,2%) Bassa compliance uretrale (30,1%)
MISURAZIONE DELLA QUALITA DELLA VITA Severit dei sintomi Funzione fisica,emozionale, intellettuale ( benessere soggettivo ) Vita sociale ( familiare e comunitaria )
PREVENZIONE Il mantenimento del meccanismo della continenza urinaria durante latto chirurgico comporta: meticolosa dissezione dellapice prostatico in un campo chirurgico il pi湛 possibile esangue (Catalona et Al, 2004) no danneggiamenti al moncone uretrale ( Walsch et Al,1992) ricostruzione dello sfintere esterno ( Rocco et Al, 2002) Risparmio del collo vescicale (Carmignani et Al, 1999) risparmio dellinnervazione del trigono (Hauri et Al, 2000)
Anatomia Fibre afferenti ed efferenti del nervo pelvico (motorie e sensitive) destinate allinnervazione trigonale, cervicale e uretrale sono anatomicamente in intimo contatto con le vescicole seminali
Rapporti anatomici fra prostata, fascia pelvica, plesso pelvico e banderelle neurovascolari Campbell, 7属 edizione
Rapporti delle vescichette seminali con il trigono vescicale Testut e Jacob, Anatomia Topografica
DANNI NEUROANATOMICI DA RRP La dissezione attorno alla prostata, alla base della vescica e attorno alle vescicole seminali Compromettendo linnervazione afferente Porta ad alterazioni della soglia sensitiva delluretra posteriore
Fisiopatologia Riduzione soglia sensitiva uretrale Riduzione della normale capacit di avvertire il movimento del bolo urinario allinterno delluretra prostatica Perdita della capacit di contrarre in modo riflesso e volontario lo sfintere uretrale (riflesso uretro-sfinterico) INCONTINENZA John e Hauri, J Urol 2000
Modifica della procedura chirurgica standard Sezione delle vescicole seminali a met circa della loro lunghezza evitando di scollare e di applicare trazioni sugli apici che vengono lasciati in situ John e Hauri, J Urol 2000
RRP standard e modificata John e Hauri, J Urol 2000 Compromissione neuronale Lapice delle vescicole 竪 al trigono e al neocollo per risparmiato e cos狸 i rami del interruzione dei rami del n. nervo pelvico. Trigono e pelvico ad essi diretti neocollo restano innervati
Continenza urinaria dopo prostactomia radicale con e senza risparmio dellapice delle vescicole seminali % RRP RRP modificata 100 80 95 80 60 60 40 20 18 0 6 settimane 6 mesi John e Hauri, Urology 2000
Densit delle fibre nervose trigonali (immunoreattivit verso proteina genica 9.5) A = basale, B = a 6 settimane incontinenti, C = a 6 settimane continenti A = basale, B = a 6 mesi incontinenti, C = a 6 mesi continenti John et al., J Urol 2001
Rischio di progressione per incompleta resezione delle vescicole seminali 0,3 % Jepsen et al. 1998
LA TERAPIA DELLINCONTINENZA: OPZIONI OGGI DISPONIBILI Pannolini Clamps peniene Terapia medica Terapia fisica Impianto di agenti volumizzanti Palloncini para-uretrali Sling Sfintere Artificiale
TERAPIA MEDICA Farmaci antimuscarinici per la componente detrusoriale = URGE (ossibutinina, tolterodina, darifenacina, solifenacina, botulino) Farmaci agenti sulla componente sensitiva = URGE (capsaicina) Farmaci in grado di aumentare il tono delle fibre dello sfintere uretrale esterno nei casi di pura STRESS incontinence (DULOXETINA)
DULOXETINA 属 Antidepressivo inibitore della ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina (SNRI) con azione diretta sul nucleo sacrale di Onuf in grado di aumentare il tono sfinterico Studi in USA ed Europa con oltre 3000 donne hanno dimostrato buona efficacia sulla stress incontinence & qualit della vita
DULOXETINA I RISULTATI IN LETTERATURA RIGUARDANO AL MOMENTO SOLO LA STRESS INCONTINENCE FEMMINILE
Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento
Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento
Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento
DULOXETINA A fronte dell efficacia acclarata scientificamente nella donna, mancano dati definitivi per il suo utilizzo nella stress incontinence del maschio. Molte le segnalazioni di efficacia anche nel maschio addirittura a dosaggi inferiori (anatomia?)
DULOXETINA NOSTRE INDICAZIONI NEL MASCHIO INCONTINENTE POST RRP Nellimmediato post-operatorio in concomitanza con terapia fisica per ridurre luso dei pannolini (20 mg x 2) Nelle forme di incontinenza tardiva modesta in alternativa a chirurgia mini- invasiva (20 mg/die)
TERAPIA FISICA PFMT =training muscolatura pelvica con esercizi di Kegel Recente studio prospettico randomizzato su 300 RRP ha dimostrato vantaggio significativo nel ridurre i tempi per riacquistare la continenza (19% vs 8% a1 1属 mese; 94,6% vs 65% a 6 mesi) anche se a 1 anno il 93,3% dellintera popolazione aveva raggiunto la continenza (Filocamo et Al, Eur Urol, 2005)
TERAPIA FISICA: FES (elettrostimolazione funzionale del pavimento pelvico) Frequenza utilizzata: 50 Hz nella stress, 10 Hz nella urge (instabilit detrusoriale) Modalit di applicazione: sonda trans-anale I migliori risultati (44-55%) sono ottenibili con trattamenti di almeno tre mesi e in associazione a fisioterapia riabilitativa Necessita di elevata compliance del paziente (Hoffmann et Al. Urologe A.,2005)
IMPIANTO PERIURETRALE DI AGENTI VOLUMIZZANTI Collagene, silicone ecc. Via transuretrale Quantit di materiale variabile (5-15 ml) Risultati scarsi (<30%) Costi elevati
ProACT Adjustable Continence Therapy Terapia mini-invasiva 2 palloncini sterili vengono impiantati sotto controllo fluoroscopico di lato alluretra a ridosso del collo vescicale Un PORT collocato sotto la cute perineale e collegato a ciascun palloncino consente di aggiustare a piacere il volume del pallone per raggiungere una sufficiente pressione sulluretra
ProACT
ProACT
Impianto proACT
SLING BULBO-URETRALE La compressione del bulbo uretrale viene ottenuta con una rete di poli- propilene che pu嘆 essere in vario modo sospesa alla regione sovrapubica o otturatoria mediante fili o propaggini sempre in polipropilene, oppure pu嘆 essere fissata alle branche ischio- pubiche mediante ancorette metalliche
Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento
Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento
LO SLING COMPOSITO H.John, J Urol, 2004
Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento
Incontinenza urinaria post rrp e suo trattamento
RISULTATI CHIRURGIA DELLINCONTINENZA Bibliografia Metodica paz FU Curati Migliorati Tiguert et Al, 2004 Iniettabili 21 13 5% 57% Klutke et Al, 1999 Iniettabili 20 28 10% 35% Carone et Al, 2004 proACT 8 12 40% 20% Frea et Al, 2004 proACT 18 24 45% 18% Shaeffer et Al, 1998 Sling 64 22 56% 8% Migliari et Al, 2003 Sling 9 14 56% 22% Madjar et Al, 2001 Sling ancorato 16 12 86% 14% Comiter et Al 2002 Sling ancorato 21 12 76% 19% Castle et Al, 2005 Sling ancorato 38 18 16% 23% John, 2004 Sling composito 16 14 69% 6% Litwiller et Al, 1996 Sfintere artif. 50 23 20% 64% Elliott e Barrett, 1998 Sfintere artif. 184 41 92% 0%
URGE INCONTINENCE POST RRP DA STENOSCLEROSI DELLANASTOMOSI Prevalenza elevata (2,5 5% ) costituendo il 50% circa delle forme di Urge La terapia in questi casi deve mirare a risolvere la patologia ostruttiva: - dilatazioni strumentali ripetute - incisione endoscopica a freddo - fotovaporizzazione con laser - protesi endouretrale + sfintere artificiale ( Webster et Al, 2005)
GRAZIE PER LATTENZIONE

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  • 15. Continenza urinaria dopo prostactomia radicale con e senza risparmio dellapice delle vescicole seminali % RRP RRP modificata 100 80 95 80 60 60 40 20 18 0 6 settimane 6 mesi John e Hauri, Urology 2000
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