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Infezioni e loro prevenzione nel paziente reumatologico

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Dino Sgarabotto
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infezioni in reumatologia

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Infezioni e loro prevenzione nel paziente reumatologico Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Rischio infettivo e terapia immunosoppressiva Immunesuppressed Host Immunesuppressed Host
Infezioni ed immunosoppressione • Infezioni di comunità – Polmonite di comunità – Infezioni urinarie • Infezioni opportunistiche – Infezioni da micobatteri tubercolari e non tubercolari – CMV e altre infezioni erpetiche – Pneumocistosi polmonare – Criptococcosi e altre micosi invasive
Terapie immunosoppressive in reumatologia 1. Modificatori biologici come gli anti-TNF, anti- IL1, anti-CD28 (abatacept), anti-IL6 2. Immunosoppressori usati nei trapianti di organo solido: ciclosporina, azatioprina e micofenolato 3. Ciclosfamide e anticorpi anti-Linfociti T come le Thymoglobuline o gli anti-CD52 4. Miscellanea: anti-CD20, anti-complemento C5
Modificatori biologici • Rischio tubercolare – Anamnesi familiare e personale per TBC – Rx e/o Tac torace – Quantiferon • Markers epatite B e C ed eventuale HBV-DNA e HCV-RNA quantitativi • Sierologia per EBV e VZV ed EBV-DNA ed VZV- DNA per abatacept • Sierologia per Strongyloides stercoralis ed esame feci per parassiti (soprattutto recente immigrazione)
Profilassi antiTBC • Isoniazide 200-300 mg ( seconda della creatinina >300 umol/L) al dì per 9 mesi associata piridossina 25 mg al dì (Benadon 300 mg 1 compressa per due volte alla settimana) • Rifampicina 450-600 mg (10/mg/Kg/die) per 4 mesi Difficile fare queste terapie se il paziente è in MTX o se presenta una epatopatia cronica associata. Resta ancora irrisolto il problema di una profilassi anti-TBC nel paziente con ipertransaminasemia
Profilassi antiTBC nel trapiantato di fegato • Levofloxacina 500 mg associata a Etambutolo 1200 mg per 3 volte alla settimana per 12 mesi • Vantaggi: nessuna tossicità epatica • Efficacia senza tendinopatia che risulterebbe molto frequente con levofloxacina quotidiana Sgarabotto et al: Transplant international in press
I paziente reumatologici immigrati • Ritornarno spesso nel paese di origine che ha una endemia di TBC da 10 a 20 volte maggiore di quella nel contesto italiano e pertanto la profilassi farmacologica con INH una tantum potrebbe essere insufficiente • Rx torace e Quantiferon annuale con ripetizioni della profilassi se Quantiferon diventa >5 • Profilassi con Mebendazolo 500 mg al dì per un mese al ritorno dal viaggio oppure se disponibile sierologia annuale per Strongiloides sterncoralis.
Abatacept antiCD28 • Impedisce la presentazione del’antigene determinando uno stato anergico • Un suo derivato il Belatecept è utilizzato nel trapianto di organo solido per protocolli senza ciclosporina e tacrolimus • Il dosaggi elevati di Belatacept sono statui abbandonati per comparsa di PTLD EBV indotte • Prudenza vuole che con Abatecet si controllino i virus erpetici ed in particolare l’EBV, mentre per HSV e VZV si può utilizzare la profilassi con Valaciclovir
Ciclosporina, azatioprina e micofenolato
Ciclosporina, azatioprina e micofenolato
Profilassi antimicrobiche • Da prendere in considerazione: – Cotrimoxazolo – Valaciclovir – Fluconazolo Almeno nei primi sei mesi di trattamento quando la terapia immunosoppressivo di attacco determina una maggiore immunosoppressione che porta al controllo della malattia di base, mentre quando si riducono i dosaggi degli imunosoppressori per mantenimento, il paziente di solito non necessita di una profilassi permanente
Boli di ciclofosfamide e Sieri anti-linfocitari • Rischio di infezioni opportunistiche quando la conta dei linfociti CD4 è inferiore a 200/mm3 ma soprattutto quando è < 100 o 50/mm3 • Infezioni opportunistiche: pneumocistosi e riattivazione di CMV fino a polmonite interstiziale, toxoplamosi, criptococcosi e micobatteriosi atipiche
Profilassi antimicrobiche • Cotrimoxazolo, Valciclovir e Fluconazolo come standard iniziale • Rivalutazione periodica della conta assoluta dei CD4 per capire quanti pazienti restano <200/mm3 e necessitano di proseguire la profilassi • Controlli più serrati se i CD4 sono inferiori a 100/mm3 per il rischio di CMV e micobatteriosi atipiche (MAC); CMV DNA ogni 10 giorni e terapia pre-emptive con ganciclovir ev o valganciclovir orale ed eventuale profilassi con azitromicina 600 mg per 3 volte alla settimana per il MAC
Eculizumab anti-complemento C5 • Dal punto di vista infettivo equivale ad una splenectomia • Sono indicate vaccinazioni antipneumococco, antimeningococco e antihaemophilus prima di iniziare l’Eculizumab • Se emergenza, fa eculizumab in copertura con Cefixime e Ciprofloxacina e poi si fanno le vaccinazioni e si controlla la risposta anticorpale prima di sospendere la profilassi antibiotica
Attenzione alle infezioni più comuni • Le infezioni urinarie diventano più frequenti e bisogna usare meno ciprofloxacina (danni all’ecosistema): Fosfomicina 3 g settimanali per 4 mesi • La polmonite di comunità può avere un decorso aggressivo per cui la terapia antibiotica precoce necessità di un impegno non tradizionale da MMG: Ceftriaxone e/o Levofloxacina per 6/10 giorni • Se la vaccinazione antiinfluenzale non può essere fatta, l’uso degli antivirali Oseltamivir/Zanamivir può avere un ruolo nelle fasi precoci dell’influenza
Conclusioni • Molte nuove terapia reumatologiche ma nessuna scevra di rischi infettivologici • Gli effetti terapeutici dei nuovi farmaci non sono solo «reumatologici» • La prevenzione antimicrobica può basarsi su una profilassi antibiotica universale o su una strategia pre-emptive ove possibile come per il CMV
Bibliografia 1. Clinical approach to infection in the compromised host. 3° Edition 1994 by RH Rubin and LS Young. Plenum Medical Book Company 2. Botsios C et al: farmaci anti-citochine ed infezioni nei pazienti affetti da artrite reumatoide: meccanismi biologici ed aspetti clinici. Reumatismo 2003; 55: 224-235 3. Fishman JA: Infection in solid organ transplant recipients. NEJM 2007, 357: 2601-2014 4. CD4 counts cut-offs and the risk of opportunistic infections: http://i-base.info/ttfa/section-1/12-cd4-count- cut-offs-and-the-risks-of-opportunistic-infections/ last review 01/’1/2016 5. Sgarabotto D et al: antiTB prophylaxis in OLTx, Transpl Internat in press

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  • 5. Modificatori biologici • Rischio tubercolare – Anamnesi familiare e personale per TBC – Rx e/o Tac torace – Quantiferon • Markers epatite B e C ed eventuale HBV-DNA e HCV-RNA quantitativi • Sierologia per EBV e VZV ed EBV-DNA ed VZV- DNA per abatacept • Sierologia per Strongyloides stercoralis ed esame feci per parassiti (soprattutto recente immigrazione)
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  • 9. Abatacept antiCD28 • Impedisce la presentazione del’antigene determinando uno stato anergico • Un suo derivato il Belatecept è utilizzato nel trapianto di organo solido per protocolli senza ciclosporina e tacrolimus • Il dosaggi elevati di Belatacept sono statui abbandonati per comparsa di PTLD EBV indotte • Prudenza vuole che con Abatecet si controllino i virus erpetici ed in particolare l’EBV, mentre per HSV e VZV si può utilizzare la profilassi con Valaciclovir
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  • 15. Eculizumab anti-complemento C5 • Dal punto di vista infettivo equivale ad una splenectomia • Sono indicate vaccinazioni antipneumococco, antimeningococco e antihaemophilus prima di iniziare l’Eculizumab • Se emergenza, fa eculizumab in copertura con Cefixime e Ciprofloxacina e poi si fanno le vaccinazioni e si controlla la risposta anticorpale prima di sospendere la profilassi antibiotica
  • 16. Attenzione alle infezioni più comuni • Le infezioni urinarie diventano più frequenti e bisogna usare meno ciprofloxacina (danni all’ecosistema): Fosfomicina 3 g settimanali per 4 mesi • La polmonite di comunità può avere un decorso aggressivo per cui la terapia antibiotica precoce necessità di un impegno non tradizionale da MMG: Ceftriaxone e/o Levofloxacina per 6/10 giorni • Se la vaccinazione antiinfluenzale non può essere fatta, l’uso degli antivirali Oseltamivir/Zanamivir può avere un ruolo nelle fasi precoci dell’influenza
  • 17. Conclusioni • Molte nuove terapia reumatologiche ma nessuna scevra di rischi infettivologici • Gli effetti terapeutici dei nuovi farmaci non sono solo «reumatologici» • La prevenzione antimicrobica può basarsi su una profilassi antibiotica universale o su una strategia pre-emptive ove possibile come per il CMV
  • 18. Bibliografia 1. Clinical approach to infection in the compromised host. 3° Edition 1994 by RH Rubin and LS Young. Plenum Medical Book Company 2. Botsios C et al: farmaci anti-citochine ed infezioni nei pazienti affetti da artrite reumatoide: meccanismi biologici ed aspetti clinici. Reumatismo 2003; 55: 224-235 3. Fishman JA: Infection in solid organ transplant recipients. NEJM 2007, 357: 2601-2014 4. CD4 counts cut-offs and the risk of opportunistic infections: http://i-base.info/ttfa/section-1/12-cd4-count- cut-offs-and-the-risks-of-opportunistic-infections/ last review 01/’1/2016 5. Sgarabotto D et al: antiTB prophylaxis in OLTx, Transpl Internat in press