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Condizioni Infiammatorie

Antonio Canino
Antonio Canino

Convegno sulle malattie infiammatorie croniche intestinali

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1 Febbraio 2013 Casa di Cura San Pio X - Milano
Dr. Antonio Canino U.O. Ostetricia e Ginecologia. A.O. Niguarda C Granda Milano caninoantonio@iol.it MALATTIE INFIAMMATORIE E GRAVIDANZA
Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) Rettocolite Ulcerosa (CU) Colpisce la mucosa, partendo dal retto fino ad interessare tutto il colon, caratterizzata da lesioni essudativo-emorragiche superficiali
Malattie infiammatorie croniche intestinali Morbo di Crohn (MC) Interessa lapparato digerente in maniera segmentale, dalla bocca allano, danneggia la parete del viscere a tutto spessore con lesioni granulomatoso - ascessuali
Malattie infiammatorie croniche intestinali INCIDENZA / PREVALENZA in Italia 4/6 casi anno per 100.000 abitanti 60 casi ogni 100.000 abitanti EZIOLOGIA sconosciuta (Morbillo, Mycobacterium avium , flora intestino) PATOGENESI di tipo autoimmune stimolata da flora intestinale, squilibrio tra citochine pro e antinfiammatorie
Malattie infiammatorie croniche intestinali ESORDIO Prevalente tra seconda e terza decade DINAMICA Alternanza di fasi attive e di remissione GENETICA predisposizione e familiarit presente
Malattie infiammatorie croniche intestinali FATTORI PREDISPONENTI Fumo di sigaretta attivo e passivo Sovrappeso, obesit Alimentazione ricca di grassi animali Scarso consumo di frutta e verdura Profilo psicologico
Malattie infiammatorie croniche intestinali FATTORI PREDISPONENTI Utilizzo eccessivo di antibiotici Tossinfezioni alimentari Infezioni da Salmonella ripetute Presenza di appendice
Malattie infiammatorie croniche intestinali SINTOMI E SEGNI Diarrea mista a sangue e/o muco Tenesmo rettale Ragadi e ulcere anali Fistole viscero-viscerali e viscero-cutanee
Malattie infiammatorie croniche intestinali SINTOMI E SEGNI Nausea, vomito, dolori addominali Calo ponderale, febbre, anemia Anoressia, astenia Ritardo di crescita (infanzia) Esame endoscopico e istologia positivi
Malattie infiammatorie croniche intestinali COMPLICANZE INTESTINALI CU Emorragia Perforazione Dilatazione Megacolon Tossico K colon Intervento chirurgico risulta risolutivo
Malattie infiammatorie croniche intestinali COMPLICANZE INTESTINALI MC Fistole Ascessi Stenosi K colon Chirurgia non risolutiva, recidive frequenti
Malattie infiammatorie croniche intestinali COMPLICANZE EXTRAINTESTINALI CUTANEE (Eritema Nodoso, Dermatosi Granulomatosa, Pioderma Gangrenoso) EPATICHE (Colangite Sclerosante, Calcolosi, Cirrosi) MUSCOLO-SCHELETRICHE (Artrite, Spondilite Anchilosante, Sacroileite, Artralgie) OCULARI (Uveite, Cataratta, Glaucoma. Episclerite) MUCOSE (Stomatite Aftosa)
MICI e Donna MICI insorgono prevalentemente tra i 10 e i 35 anni Non sono suscettibili di prevenzione Interessano con frequenza donne in eta fertile
MICI e Donna Maggior incidenza della malattia nella donna rispetto alluomo Frequenti stati di ansia, depressione, problemi di lavoro Si pone il problema del concepimento e della gravidanza
MICI e Donna Problemi Possibilit e desiderio di concepimento Conseguenze della malattia verso la gravidanza Conseguenze della gravidanza verso la malattia
MICI e Donna Problemi Interazione dei farmaci in gravidanza Interazione dei farmaci in allattamento Contraccezione Trasmissibilit Genetica
MICI e Concepimento Colite ulcerosa non modifica la fertilit Morbo di Crohn in fase attiva diminuisce la fertilit (salpingite, malnutrizione, stress) Il 25% delle donne affette concepisce dopo diagnosi di MICi
MICI e Concepimento nel maschio Nel maschio teratozospermia, oligospermia, ipocinesia da farmaci (Salazopirina, Metotrexato) Crohn in fase attiva altera la spermatogenesi Le alterazioni spermatiche sono dose-dipendenti e reversibili Metotrexato teratogenico, deve essere cessata assunzione 4 mesi prima del concepimento Gli interventi chirurgici sul colon possono portare a disfunzione erettile (5% dei casi)
MICI e Contraccezione La pillola non influisce sullinsorgenza della malattia. In fase acuta possibile alterato assorbimento del farmaco Possibile interazione con farmaci
MICI e Genetica Prevalenza ( CU 0.03 - 0.2% MC 0.08%) Trasmissione multigenica, pi湛 frequente nel MC Bambino con genitore malato ha il 6.3% di incidenza, con entrambi genitori il 34% Circa il 30% dei malati affetti da MICI, ha una storia familiare di malattia
MICI e gravidanza Concepimento e Gravidanza devono essere preventivati possibilmente in fase di malattia non attiva Se avviene una riacutizzazione effettuare terapia farmacologica anche in gravidanza CU in fase attiva non incide su decorso della gravidanza
MICI e gravidanza Donne portatrici di CU recidivano in gravidanza, in prevalenza nel I Trimestre MC in fase attiva complica la gravidanza (aborto, iposviluppo, parto pretermine, corio-amnionite) Non segnalato aumento di malformazioni o patologie cromosomiche Meno interventi chirurgici dopo gravidanza
Gravidanza e MICI La gravidanza non influisce sulla malattia Rare le riattivazioni in gravidanza Eccezionale lesordio in gravidanza In alcune pazienti diminuzioni delle recidive dopo gravidanza
MICI e modalit di parto Lespletamento del parto pu嘆 avvenire per via naturale Nel MC bisogna valutare la situazione dei tessuti in regione perianali Presenza di fase attiva, fistole perirettali o rettovaginali e pregressi interventi possono consigliare un TC
MICI e allattamento al seno Le MICI non ostacolano un eventuale allattamento al seno Bisogna incoraggiare lallattamento al seno Se assunzione farmaci 竪 necessario valutare il rischio/beneficio Collaborazione ostetrico-neonatologo
Diagnostica in gravidanza COLONSCOPIA PIU BIOPSIA RX SENZA MDC (MEGACOLON) RISONANZA MAGNETICA ULTRASUONI
Terapia Farmacologica e gravidanza CLASSIFICAZIONE FARMACI E GRAVIDANZA IN CATEGORIE DI RISCHIO (FDA) Classe A Classe B Classe C Classe D Classe X Assolutamente sicuri Sicuri Sufficientemente sicuri Benefici che superano i rischi provati Da non utilizzare per rischio fetale dimostrato
Terapia Farmacologica e gravidanza FARMACI SICURI Sulfasalazina (classe B) Mesalazina (classe B, non sopra i 3 gr/die) Salazopirina (classe B) Corticosteroidi (classe B labiopalatoschisi)
Terapia Farmacologica e gravidanza FARMACI PROBABILMENTE SICURI (II e III Trimestre) Azatioprina(classe D parto prematuro) Ciprofloxacina (classe C) Metronidazolo (classe C) Ciclosporina (classe C parto prematuro) Loperamide (classe C)
Terapia Farmacologica e gravidanza FARMACI NON SICURI Metotrexato (Classe X aborti, anomalie congenite) Talidomide (Classe X aborti, malformazioni)
Terapia Farmacologica e gravidanza TERAPIA BIOLOGICA Si basa su somministrazione di anticorpi monoclonali che bloccano il TNF-alfa, citochina proinfiammatoria, facilitante la produzione dellacido arachidonico attraverso ciclo-ossigenasi Gli anticorpi sono della classe delle IgG Utilizzati da anni nella terapia dell artrite reumatoide, psoriasi, spondilite anchilosante, artrite psoriasica
Terapia Farmacologica e gravidanza TERAPIA BIOLOGICA Terapia recente con complicanze epatiche e sistemiche (riattivazione TBC) Non sperimentazioni sufficienti in gravidanza Sospetta alterazione del sistema immunitario fetale Le IgG passano attraverso la placenta nel III Trimestre Da prescrivere solo se strettamente necessaria
Terapia biologica Farmaci principali INFLIXIMAB (Remicade) endovenoso (B) ADALIMUMAB (Humira) sottocutaneo (B) CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia) (B) sottocutaneo
Terapia Farmacologica e allattamento FARMACI SICURI Cortisone Mesalazina Sulfasalazina Azatioprina (controversa)
Terapia Farmacologica e allattamento FARMACI SCONSIGLIATI Ciprofloxacina Metronidazolo Ciclosporina Metotrexato
Terapia Farmacologica in gravidanza - riflessioni Trattamento farmacologico 竪 sicuro Individuati i farmaci da non utilizzare Trattamento in fase attiva presenta vantaggi superiori rispetto effetti collaterali dei farmaci utilizzabili Preferibile pianificazione della gravidanza in fase quiescente
Terapia Farmacologica in gravidanza - riflessioni Gravidanza non influenza decorso delle MICI Maggiori complicanze gravidiche in fase attiva Fase attiva necessita terapia 束aggressiva損 anche durante gravidanza Gravidanza in MICI non scoraggiata ma monitorizzata multidisciplinarmente (Ginecologo, Mmg, Psicologo, Gastroenterologo)
Terapia Chirurgica e gravidanza TERAPIA CHIRURGICA (colectomia, ileostomia) In caso di Colite Fulminante non responsiva, Megacolon Tossico, Perforazione, Emorragia irrefrenabile, Occlusione Se la malattia necessita di intervento chirurgico il rischio di mortalit fetale aumenta (20-40% di morti fetali) Nelle donne stomizzate in precedenza la gravidanza non presenta rischio aumentato Donne gi operate presentano fertilit ridotta
CONCLUSIONI Il controllo dellattivit di malattia prima del concepimento e durante la gravidanza 竪 il momento chiave per la salute materno-fetale Malattia attiva al momento del concepimento o insorta per la prima volta in gravidanza 竪 associata a prognosi peggiore MICI non 竪 collegata a gestosi o complicanze particolari Il parto spontaneo non 竪 controindicato
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  • 20. MICI e Contraccezione La pillola non influisce sullinsorgenza della malattia. In fase acuta possibile alterato assorbimento del farmaco Possibile interazione con farmaci
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  • 22. MICI e gravidanza Concepimento e Gravidanza devono essere preventivati possibilmente in fase di malattia non attiva Se avviene una riacutizzazione effettuare terapia farmacologica anche in gravidanza CU in fase attiva non incide su decorso della gravidanza
  • 23. MICI e gravidanza Donne portatrici di CU recidivano in gravidanza, in prevalenza nel I Trimestre MC in fase attiva complica la gravidanza (aborto, iposviluppo, parto pretermine, corio-amnionite) Non segnalato aumento di malformazioni o patologie cromosomiche Meno interventi chirurgici dopo gravidanza
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  • 25. MICI e modalit di parto Lespletamento del parto pu嘆 avvenire per via naturale Nel MC bisogna valutare la situazione dei tessuti in regione perianali Presenza di fase attiva, fistole perirettali o rettovaginali e pregressi interventi possono consigliare un TC
  • 26. MICI e allattamento al seno Le MICI non ostacolano un eventuale allattamento al seno Bisogna incoraggiare lallattamento al seno Se assunzione farmaci 竪 necessario valutare il rischio/beneficio Collaborazione ostetrico-neonatologo
  • 27. Diagnostica in gravidanza COLONSCOPIA PIU BIOPSIA RX SENZA MDC (MEGACOLON) RISONANZA MAGNETICA ULTRASUONI
  • 28. Terapia Farmacologica e gravidanza CLASSIFICAZIONE FARMACI E GRAVIDANZA IN CATEGORIE DI RISCHIO (FDA) Classe A Classe B Classe C Classe D Classe X Assolutamente sicuri Sicuri Sufficientemente sicuri Benefici che superano i rischi provati Da non utilizzare per rischio fetale dimostrato
  • 29. Terapia Farmacologica e gravidanza FARMACI SICURI Sulfasalazina (classe B) Mesalazina (classe B, non sopra i 3 gr/die) Salazopirina (classe B) Corticosteroidi (classe B labiopalatoschisi)
  • 30. Terapia Farmacologica e gravidanza FARMACI PROBABILMENTE SICURI (II e III Trimestre) Azatioprina(classe D parto prematuro) Ciprofloxacina (classe C) Metronidazolo (classe C) Ciclosporina (classe C parto prematuro) Loperamide (classe C)
  • 31. Terapia Farmacologica e gravidanza FARMACI NON SICURI Metotrexato (Classe X aborti, anomalie congenite) Talidomide (Classe X aborti, malformazioni)
  • 32. Terapia Farmacologica e gravidanza TERAPIA BIOLOGICA Si basa su somministrazione di anticorpi monoclonali che bloccano il TNF-alfa, citochina proinfiammatoria, facilitante la produzione dellacido arachidonico attraverso ciclo-ossigenasi Gli anticorpi sono della classe delle IgG Utilizzati da anni nella terapia dell artrite reumatoide, psoriasi, spondilite anchilosante, artrite psoriasica
  • 33. Terapia Farmacologica e gravidanza TERAPIA BIOLOGICA Terapia recente con complicanze epatiche e sistemiche (riattivazione TBC) Non sperimentazioni sufficienti in gravidanza Sospetta alterazione del sistema immunitario fetale Le IgG passano attraverso la placenta nel III Trimestre Da prescrivere solo se strettamente necessaria
  • 34. Terapia biologica Farmaci principali INFLIXIMAB (Remicade) endovenoso (B) ADALIMUMAB (Humira) sottocutaneo (B) CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia) (B) sottocutaneo
  • 35. Terapia Farmacologica e allattamento FARMACI SICURI Cortisone Mesalazina Sulfasalazina Azatioprina (controversa)
  • 36. Terapia Farmacologica e allattamento FARMACI SCONSIGLIATI Ciprofloxacina Metronidazolo Ciclosporina Metotrexato
  • 37. Terapia Farmacologica in gravidanza - riflessioni Trattamento farmacologico 竪 sicuro Individuati i farmaci da non utilizzare Trattamento in fase attiva presenta vantaggi superiori rispetto effetti collaterali dei farmaci utilizzabili Preferibile pianificazione della gravidanza in fase quiescente
  • 38. Terapia Farmacologica in gravidanza - riflessioni Gravidanza non influenza decorso delle MICI Maggiori complicanze gravidiche in fase attiva Fase attiva necessita terapia 束aggressiva損 anche durante gravidanza Gravidanza in MICI non scoraggiata ma monitorizzata multidisciplinarmente (Ginecologo, Mmg, Psicologo, Gastroenterologo)
  • 39. Terapia Chirurgica e gravidanza TERAPIA CHIRURGICA (colectomia, ileostomia) In caso di Colite Fulminante non responsiva, Megacolon Tossico, Perforazione, Emorragia irrefrenabile, Occlusione Se la malattia necessita di intervento chirurgico il rischio di mortalit fetale aumenta (20-40% di morti fetali) Nelle donne stomizzate in precedenza la gravidanza non presenta rischio aumentato Donne gi operate presentano fertilit ridotta
  • 40. CONCLUSIONI Il controllo dellattivit di malattia prima del concepimento e durante la gravidanza 竪 il momento chiave per la salute materno-fetale Malattia attiva al momento del concepimento o insorta per la prima volta in gravidanza 竪 associata a prognosi peggiore MICI non 竪 collegata a gestosi o complicanze particolari Il parto spontaneo non 竪 controindicato