ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Inhimillisestä virheestä

•Download as PPTX, PDF•
•
Kim Ruokonen
Kim Ruokonen

Pohdintaa inhimillisestä virheestä ja sen vaikutuksesta mm. vahinkojen syntyyn. TJK 12 kurssin lopputyön esittely

1 of 18
Download to read offline
©OP-Pohjola Erehtyminen on inhimillistä? ROK Kim
©OP-Pohjola Sisältö 1. Pohdintaa inhimillisistä virheistä 2. Inhimillinen virhe päätöksenteossa 3. Vahinkoselvitys 2
©OP-Pohjola 2 43 1 Inhimilliset virheet 60%-80% vahingoista, tapaturmista ja poikkeamista Vaikuttavat laatuun, turvallisuuteen, tietoturvaan asiakaspalveluun Syövät katetta, resursseja koko organisaatiossa Tuhoavat järjestelmistä, prosesseista , koulutuksista ja toimintatavoista saatavia hyötyjä Suuret yritykset menettävät miljoonia vuosittain työntekijöiden ymmärtämättömyyden takia. Ymmärtämättömyydellä tarkoitetaan piittaamattomuutta yhtiön toimintaohjeista, ja –tavoista sekä toimenkuvista. Tähän tulevat päälle vielä maineen ja brändin menetyksestä aiheutuvat kustannukset. http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/
©OP-Pohjola Perinteiset tavat inhimillisen virheen torjumiseksi 1. Yksilökohtaiset rangaistukset virheiden tekemisestä 2. Organisaation (pomon tai vastuuhenkilön) rankaiseminen alaisten virheistä 3. Tiimityöskentely, tavoitteena vähentää virheitä paremman kommunikaation kautta 4. Monikerroksiset toimintamallit ja kontrollit virheiden estämiseksi ja löytämiseksi (”Swiss Cheese” menetelmä) 5. Kulttuurin parantaminen, luodaan ja ylläpidetään sosiaalista kontrollia ja vertaistukea 4 http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/
©OP-Pohjola Miten eroon virheistä  Työntekijät koulutetaan tunnistamaan tyypillisimmät inhimillisen virheen tilanteet ja mallit  Heitä kannustetaan tarkkailemaan omaa käytöstä ja tunnistamaan tekemiensä virheiden tyypit ja kuinka usein ne esiintyvät  Myös vapaa-aikana  Virheiden tekeminen ja tuominen esille ei enää ole häpeällistä vaan jokapäiväistä toimintaa  Inhimillisistä virheiden käsittelemisestä tulee osa normaalia jokapäiväistä riskien hallintaa Unohda nämä teesit Suurin osa inhimillisistä virheistä jää huomioimatta Erehtyminen on inhimillistä ja kuuluu liiketoiminnan kuiluihin Ihmiset tekevät aina virheitä On helpompi muuttaa olosuhteita kuin ihmisiä On helpompaa korjata virheet kuin estää ne 5 http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/
©OP-Pohjola Inhimillinen virhe päätöksenteossa 6
©OP-Pohjola Kiinnittymisansa (Anchoring Trap)  Ensitieto , ensivaikutelmat, ensiarviot ja kiinnittävät ja ankkuroivat ajatuksemme ja arviomme  Ankkurit voivat olla ja esiintyä monessa eri muodossa.  Uutiset ja sanomalehdet  Kahvipöytäkeskustelut  ennakkoluulot tai stereotypiat  Ennustamme tulevaa yleensä perustuen menneisyyteen  Päädymmekö lähelle aikaisempia lukuja,  Maailma ja markkinat ovat muutoksessa  Muutokset ovat ennen kokemattomia, ennalta odottamattomia ja suuria.  Niiden vaikutusta ei kukaan voi ennustaa ankkuroimalla ennustuksensa edellisen kauden lukuihin. 7 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
©OP-Pohjola Muuttumattoman tilan illuusio (Status-Quo Trap)  Vältämme toimia, jotka muuttavat radikaalisti nykyistä tilaamme.  Uudet innovaatiot ja toimintamallit, olivatpa ne kuinka hyviä tahansa koetaan muutoksena.  Muuttumattomuuden rikkominen tarkoittaa aina toimimista, jonkin asian tekemistä ja muuttamista.  Se vie tilanteeseen, jossa olemme avoimia kritiikille ja arvostelulle  Usein päädymme olemaa tekemättä asialle mitään.  Pysyminen nykyisissä toimintatavoissa on turvallisempaa ja riski epäonnistumisessa. 8 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
©OP-Pohjola Hukattujen kustannusten ansa (Sunk-Cost Trap)  Jos olemme investoineet johonkin paljon rahaa, jatkamme usein projektia vaikka tietoomme tulisi että se ei valmistuttuaan ole enää kannattava.  Aikaisemmin tehdyt päätökset ja sijoitukset sitovat ajatuksemme vaikka niillä ei pitäisi olla mitään vaikutusta päätökseen tekoon uusien tietojen tullessa ilmi.  Tekeminen pohjautuu jo tehtyyn päätökseen  Emme aina ota huomioon uutta tietoa vaan oletamme, että aikaisemmin tehty päätöksemme on ollut oikea ja jatkamme samalla linjalla.  Omassa elämässään on helppo myöntää olleensa väärässä ja korjata toimintaansa, mutta työelämässä virheiden tekeminen ei yleensä ole hyvä asia, ainakaan kalliiden virheiden. 9 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
©OP-Pohjola Vahvistavat todisteet (Confirming-Evidence Trap)  Lisätiedot tukevat jo tekemäämme päätöstä.  Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin, vaan vahvistamme alkuperäistä päätöstämme.  Autoa hankkiessa päätämme ostaa vaikka Audin. Käymme koeajamassa myös BMW:tä, Mersua, Volvoa, Fordia ja Skodaa. Mutta vertailemme niitä ja niiden ominaisuuksia alkuperäiseen päätökseemme, pari seikkaa voi olla niissä paremmin mutta mielestämme kokonaisuutena Audi on yhä paras. Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin muista autoista, vaan vahvistamme koeajoilla alkuperäistä päätöstämme.  Päätöksemme saattaa olla tehty ennen kuin edes tiedämme miksi päädyimme lopputulokseen.  Vahvistamme päätöstämme tukevaa informaatiota ja vähättelemme tietoja jotka haastavat päätöksemme. 10 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
©OP-Pohjola Hypoteesi: Useat vahingoista olisivat olleet etukäteen saatavan tiedon perusteella estettävissä.  vahinkojen taustalta löytyy mielestäni osaamisen puutetta, heikkoa johtamista tai joitain muita inhimillisiä virheitä. 11 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
©OP-Pohjola Selvitys inhimillisestä virheestä vahingoissa  Perehdyin yli 20 eri turbiinivahinkoon.  Vahingot olivat kaikki tapahtuneet vuoden 2002 jälkeen  Korvauksia niistä oli maksettu yli 30 M€.  Korvausmäärässä on mukana vain Pohjolan korvaamat kulut eikä siinä ole huomioitu euromääräisiä tai ajallisia omavastuita  Tutkimus perustuu vahinkoraportteihin ja muuhun Pohjolassa olevaan vahinkoinformaatioon 12 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
©OP-Pohjola Tulokset  Selvityksen perusteella suurin yksittäinen syy sekä kappaleina (67%) että euroina (81%) on käyttövirhe, eli sellainen tekijä joka olisi ollut ennakoitavissa ja estettävissä etukäteen. Useissa tapauksissa tilanne oli selkeä.  Vahinko olisi kyetty toisenlaisella toiminnalla täysin estämään ennalta.  Osin rutiinitiedoista tuleviin signaaleihin puutuminen olisi riittänyt  Osin ongelmat olivat löydettävissä syvällisemmän analyysin kautta, mutta jo ennen vahinkoa saatavilla olevan tiedon perusteella 13 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
©OP-Pohjola 14 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
©OP-Pohjola 15 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
©OP-Pohjola Pohdintaa mahdollisista syistä 1. Sukupolvenvaihdokset.  Ongelma varsinkin vanhempien koneiden osalta. Osaaminen karkaa eläköitymisen myötä, uudet eivät tunne laitteita kuten vanhat. 2. Muutokset työehtosopimuksien loma-ajoissa  Suunnitellut tuotantokatkokset jäävät vähiin, koneiden ylös- ja alasajon rutiinit heikkoja, ongelmia ei osata huomata tai korjata 3. Automaation lisääntyminen  Luotetaan liikaa instrumentteihin ei enää kierretä laitoksella ja havainnoida, automatiikka hoitaa seurannan ja säädöt 4. Kunnossapidon ratkaisut tehdään usein luottaen automatiikkaan 16 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
©OP-Pohjola Pohdintaa mahdollisista syistä 5. Laitteiden hyötysuhde on kasvanut ja toleranssit pienentyneet.  Varaa virheille ei enää ole, kaikki kostautuvat vahinkoina 6. Asennus ja huoltotöissä ei aina onnistuta.  Osaaminen ja kiireelliset aikataulut 7. Sähkön markkinahinnan kasvu  Ajetaan riskillä koska alasajo ja korjaaminen kestää kauan 17 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
©OP-Pohjola Asiantuntija on henkilö, joka on tehnyt kaikki mahdolliset virheet omalla erikoisalueellaan. - Fyysikko Nils Bohr- ROK Kim 18

More Related Content

Inhimillisestä virheestä

  • 2. ©OP-Pohjola Sisältö 1. Pohdintaa inhimillisistä virheistä 2. Inhimillinen virhe päätöksenteossa 3. Vahinkoselvitys 2
  • 3. ©OP-Pohjola 2 43 1 Inhimilliset virheet 60%-80% vahingoista, tapaturmista ja poikkeamista Vaikuttavat laatuun, turvallisuuteen, tietoturvaan asiakaspalveluun Syövät katetta, resursseja koko organisaatiossa Tuhoavat järjestelmistä, prosesseista , koulutuksista ja toimintatavoista saatavia hyötyjä Suuret yritykset menettävät miljoonia vuosittain työntekijöiden ymmärtämättömyyden takia. Ymmärtämättömyydellä tarkoitetaan piittaamattomuutta yhtiön toimintaohjeista, ja –tavoista sekä toimenkuvista. Tähän tulevat päälle vielä maineen ja brändin menetyksestä aiheutuvat kustannukset. http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/
  • 4. ©OP-Pohjola Perinteiset tavat inhimillisen virheen torjumiseksi 1. Yksilökohtaiset rangaistukset virheiden tekemisestä 2. Organisaation (pomon tai vastuuhenkilön) rankaiseminen alaisten virheistä 3. Tiimityöskentely, tavoitteena vähentää virheitä paremman kommunikaation kautta 4. Monikerroksiset toimintamallit ja kontrollit virheiden estämiseksi ja löytämiseksi (”Swiss Cheese” menetelmä) 5. Kulttuurin parantaminen, luodaan ja ylläpidetään sosiaalista kontrollia ja vertaistukea 4 http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/
  • 5. ©OP-Pohjola Miten eroon virheistä  Työntekijät koulutetaan tunnistamaan tyypillisimmät inhimillisen virheen tilanteet ja mallit  Heitä kannustetaan tarkkailemaan omaa käytöstä ja tunnistamaan tekemiensä virheiden tyypit ja kuinka usein ne esiintyvät  Myös vapaa-aikana  Virheiden tekeminen ja tuominen esille ei enää ole häpeällistä vaan jokapäiväistä toimintaa  Inhimillisistä virheiden käsittelemisestä tulee osa normaalia jokapäiväistä riskien hallintaa Unohda nämä teesit Suurin osa inhimillisistä virheistä jää huomioimatta Erehtyminen on inhimillistä ja kuuluu liiketoiminnan kuiluihin Ihmiset tekevät aina virheitä On helpompi muuttaa olosuhteita kuin ihmisiä On helpompaa korjata virheet kuin estää ne 5 http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/
  • 7. ©OP-Pohjola Kiinnittymisansa (Anchoring Trap)  Ensitieto , ensivaikutelmat, ensiarviot ja kiinnittävät ja ankkuroivat ajatuksemme ja arviomme  Ankkurit voivat olla ja esiintyä monessa eri muodossa.  Uutiset ja sanomalehdet  Kahvipöytäkeskustelut  ennakkoluulot tai stereotypiat  Ennustamme tulevaa yleensä perustuen menneisyyteen  Päädymmekö lähelle aikaisempia lukuja,  Maailma ja markkinat ovat muutoksessa  Muutokset ovat ennen kokemattomia, ennalta odottamattomia ja suuria.  Niiden vaikutusta ei kukaan voi ennustaa ankkuroimalla ennustuksensa edellisen kauden lukuihin. 7 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
  • 8. ©OP-Pohjola Muuttumattoman tilan illuusio (Status-Quo Trap)  Vältämme toimia, jotka muuttavat radikaalisti nykyistä tilaamme.  Uudet innovaatiot ja toimintamallit, olivatpa ne kuinka hyviä tahansa koetaan muutoksena.  Muuttumattomuuden rikkominen tarkoittaa aina toimimista, jonkin asian tekemistä ja muuttamista.  Se vie tilanteeseen, jossa olemme avoimia kritiikille ja arvostelulle  Usein päädymme olemaa tekemättä asialle mitään.  Pysyminen nykyisissä toimintatavoissa on turvallisempaa ja riski epäonnistumisessa. 8 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
  • 9. ©OP-Pohjola Hukattujen kustannusten ansa (Sunk-Cost Trap)  Jos olemme investoineet johonkin paljon rahaa, jatkamme usein projektia vaikka tietoomme tulisi että se ei valmistuttuaan ole enää kannattava.  Aikaisemmin tehdyt päätökset ja sijoitukset sitovat ajatuksemme vaikka niillä ei pitäisi olla mitään vaikutusta päätökseen tekoon uusien tietojen tullessa ilmi.  Tekeminen pohjautuu jo tehtyyn päätökseen  Emme aina ota huomioon uutta tietoa vaan oletamme, että aikaisemmin tehty päätöksemme on ollut oikea ja jatkamme samalla linjalla.  Omassa elämässään on helppo myöntää olleensa väärässä ja korjata toimintaansa, mutta työelämässä virheiden tekeminen ei yleensä ole hyvä asia, ainakaan kalliiden virheiden. 9 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
  • 10. ©OP-Pohjola Vahvistavat todisteet (Confirming-Evidence Trap)  Lisätiedot tukevat jo tekemäämme päätöstä.  Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin, vaan vahvistamme alkuperäistä päätöstämme.  Autoa hankkiessa päätämme ostaa vaikka Audin. Käymme koeajamassa myös BMW:tä, Mersua, Volvoa, Fordia ja Skodaa. Mutta vertailemme niitä ja niiden ominaisuuksia alkuperäiseen päätökseemme, pari seikkaa voi olla niissä paremmin mutta mielestämme kokonaisuutena Audi on yhä paras. Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin muista autoista, vaan vahvistamme koeajoilla alkuperäistä päätöstämme.  Päätöksemme saattaa olla tehty ennen kuin edes tiedämme miksi päädyimme lopputulokseen.  Vahvistamme päätöstämme tukevaa informaatiota ja vähättelemme tietoja jotka haastavat päätöksemme. 10 The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR
  • 11. ©OP-Pohjola Hypoteesi: Useat vahingoista olisivat olleet etukäteen saatavan tiedon perusteella estettävissä.  vahinkojen taustalta löytyy mielestäni osaamisen puutetta, heikkoa johtamista tai joitain muita inhimillisiä virheitä. 11 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
  • 12. ©OP-Pohjola Selvitys inhimillisestä virheestä vahingoissa  Perehdyin yli 20 eri turbiinivahinkoon.  Vahingot olivat kaikki tapahtuneet vuoden 2002 jälkeen  Korvauksia niistä oli maksettu yli 30 M€.  Korvausmäärässä on mukana vain Pohjolan korvaamat kulut eikä siinä ole huomioitu euromääräisiä tai ajallisia omavastuita  Tutkimus perustuu vahinkoraportteihin ja muuhun Pohjolassa olevaan vahinkoinformaatioon 12 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
  • 13. ©OP-Pohjola Tulokset  Selvityksen perusteella suurin yksittäinen syy sekä kappaleina (67%) että euroina (81%) on käyttövirhe, eli sellainen tekijä joka olisi ollut ennakoitavissa ja estettävissä etukäteen. Useissa tapauksissa tilanne oli selkeä.  Vahinko olisi kyetty toisenlaisella toiminnalla täysin estämään ennalta.  Osin rutiinitiedoista tuleviin signaaleihin puutuminen olisi riittänyt  Osin ongelmat olivat löydettävissä syvällisemmän analyysin kautta, mutta jo ennen vahinkoa saatavilla olevan tiedon perusteella 13 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
  • 16. ©OP-Pohjola Pohdintaa mahdollisista syistä 1. Sukupolvenvaihdokset.  Ongelma varsinkin vanhempien koneiden osalta. Osaaminen karkaa eläköitymisen myötä, uudet eivät tunne laitteita kuten vanhat. 2. Muutokset työehtosopimuksien loma-ajoissa  Suunnitellut tuotantokatkokset jäävät vähiin, koneiden ylös- ja alasajon rutiinit heikkoja, ongelmia ei osata huomata tai korjata 3. Automaation lisääntyminen  Luotetaan liikaa instrumentteihin ei enää kierretä laitoksella ja havainnoida, automatiikka hoitaa seurannan ja säädöt 4. Kunnossapidon ratkaisut tehdään usein luottaen automatiikkaan 16 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
  • 17. ©OP-Pohjola Pohdintaa mahdollisista syistä 5. Laitteiden hyötysuhde on kasvanut ja toleranssit pienentyneet.  Varaa virheille ei enää ole, kaikki kostautuvat vahinkoina 6. Asennus ja huoltotöissä ei aina onnistuta.  Osaaminen ja kiireelliset aikataulut 7. Sähkön markkinahinnan kasvu  Ajetaan riskillä koska alasajo ja korjaaminen kestää kauan 17 Ruokonen, TJK 12 DZܳٲö
  • 18. ©OP-Pohjola Asiantuntija on henkilö, joka on tehnyt kaikki mahdolliset virheet omalla erikoisalueellaan. - Fyysikko Nils Bohr- ROK Kim 18