Doç. Dr. Mehmet Ali GÜLÇELİK -İntraabdomi̇nal cerrahi̇ mali̇gni̇telerde i̇ntraoperati̇f radyoterapi̇
•
1 like•549 views
DOÇ. DR.Mehmet Ali GÜLÇELİK- İNTRAABDOMİNAL CERRAHİ MALİGNİTELERDE İNTRAOPERATİF RADYOTERAPİ
Doç. Dr. Mehmet Ali GÜLÇELİK -İntraabdomi̇nal cerrahi̇ mali̇gni̇telerde i̇ntraoperati̇f radyoterapi̇
- 2.  İntra operatif radyoterapi, tümör çevresindeki dokuların operasyon ile ekarte edilerek, tümörlü dokuya direkt olarak ulaşılıp, ışın verilebilmek için başvurulan bir radyoterapi yöntemidir  Operasyon ile tümör rezektabl ise çıkartılır.Tümöre, yada yatağına hastanın karnı açık iken ,ışın dozu bir defada direkt olarak verilir.
- 3.  İORT ya yalnız başına tedavi yöntemi olarak ya da eksternal ışınlama ile birlikte kullanılır  Birlikte kullanımı genellikle tümörün cerrahi olarak çıkartılamadığı durumlarda ya da İORT ile yeterli doz verilemediği durumlarda uygulanır
- 4.  Ösafagus kanserinde  Mide kanserinde  Pankreas kanserinde  Rektum kanserinde  Retroperitoneal sarkomlarda  Çocukluk çağı solid tümörleri(nöroblastom ve sarkomları vb)  Büyük batın içi non hodgin lenfomaya bağlı laplarda (tek vaka)  Jinekolojik malignitelerde(uterus –over)  Anüs  Mesane  Kullanımına ait literatürde yayınlar mevcuttur
- 12. IORT ALAN ve KONTROL GRUBU İÇEREN ÇALIŞMALAR
- 13. • 1991-2001 YILLARI ARASINDA • IORT(+)→ 61 hasta →23 Gy ve IORT(-)→ 61 hasta Neoadjuvan KT alanlar, R1,R2 rezeksiyon yapılanlar ve rekürrens cerrahisi uygulananlar çalışma dışı. • Ortalama takip süresi→ 5 yıl. • 5 yıllık toplam sağkalım→ IORT(+)→%58 • IORT(-)→%59 • Lokorejyonel rekürrens→ IORT(+)→%9.8 • IORT(-)→%19 (p<0.05) • Cerrahi morbidite→ IORT(+)→%44.3 • IORT(-)→%19.7 (p<0.05)
- 14. LOKAL Ä°LERÄ° MÄ°DE KANSERÄ°NDE IORT
- 15.  T3-T4 ve/veya N+ 97 hasta 46 hasta, 12-15 Gy IORT +KT+EBRT,  51 hasta →KT + EBRT  3 yıllık lokorejyonel kontrol→IORT(+)→%77 →IORT(-)→%63 (p:0.05) 3 yıllık toplam sağkalım →IORT(+)→%56 →IORT(-)→%47 (p>0.05) Cerrahi mortalite ve morbiditede artış yok.
- 18. Pankreas kanseri
- 19. PANKREAS KANSERİ • İlk çalışmalar unrezektable tümörler için yapıldı. • Ortalama sağkalım 12-16 ayı geçmiyordu • Ağrı kontrolu ve lokorejyonel kontrol 20 Gy IORT alan hastalarda daha iyi • Rezeke edilebilen pankreas kanserine ilk IORT uygulamaları Mayo klinikte yapıldı • Pankreas başı tümörleri için→Lokal nüks % 11’e düştü. • Shipley WU et al. Intraoperative electron beam irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg. 1984;200(3):289-96. • Wood WC et al. Intraoperative irradiation for unresectable pancreatic carcinoma. Cancer;49(6):1272-5. • Staley CA et al. . Preoperative chemoradiation, pancreaticoduodenectomy, and intraoperative radiation therapy for adenocarcinoma of the pancreatic head. Am J Surg. 1996;171(1):118-24; discussion 124-5.
- 20. Rezeke edilemeyen tümörler ve IORT
- 21. IORT + EBRT kullanılan çalışmalar
- 22. KLİNİK ÇALIŞMALAR • Erken dönemde Amilaz ve Glukoz seviyelerinde bozukluk • Geç dönemde ekzokrin fonksiyonlar doğal, endokrin fonksiyonlarda subklinik bozukluklar. • Qin HL, Lin CH, Zhang XL. Evaluation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma with D2 and D3 surgical resection. World J Gastroenterol. 2006 ;12(43):7033-7. • Calvo FA, Aristu JJ, Azinovic I. ntraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.
- 23. TOLERANS PANKREATİK FONKSİYONLAR İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR • 25 Gy dozda, ekzokrin fonksiyon kaybı riski, asiner hücre kaybı ve parankimde fibrozis • 35 Gy dozda, safra yolu stenoz riski ve enterokolik fistüller. • Ahmadu-Suka et al. Exocrine pancreatic function following intraoperative irradiation of the canine pancreas. Cancer. 1988;62(6):1091-5. • Ahmadu-Suka et al. Pathologic response of the pancreas and duodenum to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 • Heijmans HJ et al. Intraoperative irradiation of the canine pancreas: short-term effects. Radiother Oncol. 1993;29:347-51.
- 24. VASKÜLER TOLERANS İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR • 20-45 Gy dozda anastomoz darlığı ve A-V fistüller • 45 Gy üstünde arterit ve damar mediasında nekroz • Tepper JE, Sindelar W. Tolerance of canine anastomoses to intraoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9(7):987-92. • Gillette EL, Powers BE. Response of aorta and branch arteries to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 ;17(6):1247-55.
- 25. KLİNİK ÇALIŞMALAR  Üst GİS kanama riski EBRT ve KT kullanımına bağlı olarak değişmek üzere %3-12.5  de Villa VH. Arteriodigestive fistula: a complication associated with intraoperative and external beam radiotherapy following surgery for gastric cancer. J Surg Oncol. 1992 ;49(1):52-7.  Calvo FA. Intraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.
- 28. Vertebral Toksisite  Parsiyel vertebral kollaps  Ciddi vertebral hiposelülarite  Sindelar WF, Hoekstra H, Restrepo C, Kinsella TJ. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy. Am J Clin Oncol. 1986 ;9(6):504-9.
- 29. İnce Barsak Toksisitesi  Enterit (%20)  Ülserasyon ???????????  Obstrüksiyon (%4)  Avizonis VN. Treatment of adenocarcinoma of the stomach with resection, intraoperative radiotherapy, and adjuvant external beam radiation: a phase II study from Radiation Therapy Oncology Group 85-04. Ann Surg Oncol. 1995 ;2(4):295-302.
- 30. REZEKTABLE PANKREAS KANSERLERİ İÇİN IORT  AMAÇ→ Mide, ince barsaklar ve safra yolları gibi radyosensitif organların korunması  Retroperitonda aorta, çölyak aks, SMA,SMV gibi yapıların korunurken, riskli alanların ışınlanması.
- 31. REZEKTABLE PANKREAS KANSERÄ°NDE AVRUPA SERÄ°LERÄ°
- 32. TOLERANS  Grade 2 nin üstünde akut toksisite saptanmamış.  Pankreatik fistül→%27  Geç mide boşalması→%22  Kanama→%18  Relaparotomi→%15  Intraabdominal apse→%14  Sepsis→%3
- 34.  Laparotomi sırasında disseminasyon ve/veya uzak metastazı olmayan ve IORT (25 Gy) alan 192 hasta.  83→ Total rezeksiyon (R0:48, R1:35)  109→Biyopsi / palyatif rezeksiyon  55→Adjuvan EBRT (40 Gy)  124→Adjuvan KT  Ortalama takip→37.5 ay  2 yıllık lokal kontrol →%71  2 yıllık sağkalım→%16.9  Sağkalıma etkili faktörler→R0 rezeksiyon ve adjuvan KT
- 37.  144 hasta→unrezektable pankreas tm,  IORT (25Gy)±EBRT(45Gy) (113→IORT+EBRT)  9.6 aylık takip süresinde→60 hastada lokal progresyon (%41)  2 yıllık lokal kontrol →%44.6  IORT+EBRT alan hastalarda lokal kontrol daha iyi (%50.9)  2 yıllık OS→%14.7  Grade 3 GIS toksisitesi →%1.4  Adjuvan KT toplam sağkalıma etkili tek faktör
- 38.  Bu çalışmadaki sonuç: Unrezektable pankreas kanserinde IORT+EBRT, minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal kontrol oranları sağlar
- 40.  Rezeke edilebilen 210 pankreas kanseri (R0:147 R1:63)  147→IORT(25Gy) 63→IORT+EBRT(45Gy) 114→KT  2 yıllık lokal kontrol →%84  2 yıllık toplam sağkalım→%42  Grade 4 geç GIS toksisitesi →%3.3
- 42.  Bu çalışmadaki sonuç:  Rezektable pankreas kanserinde IORT minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal kontrol oranları sağlar.  Tedaviye adjuvan KT eklenmesi ileOS arttırılabilir.
- 44.  45 Cerrahi+IORT uygulanan pankreas kanseri  11→3 yılın üstünde DFS göstermiş  5→PV oklüzyonu  3→Ciddi GIS kanama
- 47. REKTAL KANSERLER  IORT uygulamasına operasyon bulguları,CS’ın durumu, preop FM bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemlerine göre karar verilir.  Sakrum, pelvis, mesane, prostat gibi organlara invazyon olan lokal ileri tümörlerde  T3 N(+) olan ve/veya frozen section ile CS sağlamlığı gösterilemeyen tümörlerde IORT gündeme gelebilir.
- 48.  Presakrum ve pelvik yan duvarı da içine alabilecek  4-9 cm’lik sirküler aplikatörler kullanılır.
- 49.  Rektum kanserinde IORT’ nin ilk sonuçları Massachusetts General Hospital’ den yayınlandı.  Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT ve sonrasında cerrahi yapılan hastalara IORT verildi.
- 51. Tolerans
- 53. SONUÇ  Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT sonrası komplet rezeksiyon imkanı hastaların ½ - ⅔ ünde mümkündür.  Komplet eksizyon yapılsa bile hastaların 1/3 ünde lokal relaps gelişecektir.  Neoadjuvan KRT nin adjuvan RT’e göre tolerabilite, patolojik down staging, sfinkter korunması, anastomozun ışından korunması ve lokal kontrol konusunda üstün olduğu bilinmektedir.  Sistemik yineleme oranları ise hala %50 nin üstündedir.  Günümüzde cerrahi sonrası lokal kontrolu arttıran tek tedavi modalitesi olarak IORT ön plana çıkmaktadır.
- 55. KRİTERLER  Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı  Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik hastalık bulunmamalı  Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır  Rektum duruyorsa proktoskopi  Gerekirse PET/Sistoskopi yapılmalı
- 56. KRİTERLER  Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı  Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik hastalık bulunmamalı  Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır  Rektum duruyorsa proktoskopi  Gerekirse PER/Sistoskopi yapılmalı
- 57.  Komplet olmayan rerezeksiyon sonrası EBRT ile normal doku toleransının üzerinde dozda radyasyon verilmelidir.  Rekürren KRK da güncel tedavi yaklaşımı: EBRT+5FU→Cerrahi→IORT→KT olmalıdır  Haddock MG, Gunderson LL, Nelson H, et al. Intraoperative irradiation for locally recurrent colorectal cancer in previously irradiated patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:1267–74.  Haddock MG, Miller RC, Nelson H, et al. (2009) Intraoperative electron irradiation for locally recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:143–50.
- 58. RE-REZEKSİYON ÖNCESİ KRT NİN POTANSİYEL AVANTAJLARI  Cerrahi sırasında oluşabilecek malign hücre implantasyonuna ve disseminasyonuna karşı önlem olarak  Yeniden evrelemeye kadar geçen sürede uzak metastaz gelişecek hastaları cerrahiden korumak  Cerrahi+IORT sonrası komplikasyon gelişecek hastaları postop uzun süre tedavisiz bırakmamak
- 59. LOKAL REKÃœRREN KOLO-REKTAL KANSERLER
- 60.  607 rekürren kolo-rektal kanser→Cerrahi +IORT uygulanmış  Rekürrens→Tümör yatağı / rejyonel pelvik, paraaortik lenf nodları  %96→ 45Gy EBRT→  %91 preop/  %7 postop/  %2 pre+postop  %81→Radyosensitizer 5FU  %18→KT
- 61.  CERRAHİ→%37 R0  /%37 R1/  %26 R2  R0 yapılanlar→12.5 Gy/  R1→15 Gy/  R2→ 20 Gy  %97→Tek bir alan/  %3→Birden fazla alan ışınlanmış
- 63. TOKSÄ°K OLAYLAR
- 67. SONUÇ  Rekürren KRK de EBRT±5FU→Rezeksiyon→IORT→KT R0 rezeksiyon yapılamayan hastalarda dahi kabul edilebilir hastalıksız sağkalım süreleri sağlayabilen bir tedavi modalitesidir.