Điều trị nhiễm trùng huyết ở trẻ em - BS Nguyễn Minh Tiến.pdf
- 1. ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ᱫẾT Ở TRẺ EM VAI TRÒ KHÁNG SINH & KHÁNG NẤM BSCK2. NGUYỄN MINH TIẾN KHOA HSTC-CĐ BVNĐ1
- 2. NỘI DUNG • CẬP NHẬT CCBS NHIỄM KHUẨN ᱫẾT • CHẨN ĐOÁN • PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG • KHÁNG SINH KHÁNG NẤM TRỊ LIỆU • KẾT LUẬN
- 6. CCBS NHIỄM KHUẨN ᱫẾT
- 9. CHẨN ĐOÁN
- 10. Septicemia • NKH: có sự xuất hiện vi khuẩn trong máu gây biểu hiện nhiễm trùng năng, có thể diễn tiến xấu nhanh, đe dọa tính mạng, còn gọi là sepsis. • Nhiễm Khuẩn với phản ứng viêm toàn thân (sepsis): hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nguyên nhân do nhiễm trùng.
- 11. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG
- 12. -Nhiễm khuẩn có phản ứng viêm toàn thân /Nhiễm khuẩn huyết (sepsis/septicemia): hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nguyên nhân do nhiễm trùng -Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis): nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp hoặc rối loạn chức nặng ít nhất 2 cơ quan còn lại. -Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch - Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan: rối loạn chức năng 2 cơ quan trở lên
- 13. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37:666-688. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in paediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8
- 14. ĐIỀU TRỊ
- 15. ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ᱫẾT • Cấp cứu theo ABC • Kháng sinh • Điều trị biến chứng • Sốc nhiễm trùng • Rối loạn đông máu • Hạ đƣờng huyết, RLĐG, Toan chuyển hóa • ARDS • TT đa cơ quan: Lọc máu liên tục • Phẫu thuật lấy, DL ổ mủ • Điều trị khác : Globulin, Corticoides, Recombinant activated protein C (-)
- 17. KHÁNG SINH LIỆU ʱÁ
- 18. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong NKH 1. Chẩn đoán xác định hoặc có thể NKH 2. NKH cộng đồng hay bệnh viện 3. Chọn lựa kháng sinh ban đầu 4. Thời điểm bắt đầu sử dụng 5. Đường dùng, cách dùng: PK/PD, TDM 6. Có cần phối hợp kháng sinh không 7. Liều lượng và thời gian dùng kháng sinh 8. Điều chỉnh liều thuốc / suy thận, suy gan, CRRT 9. Khi nào cần thay đổi kháng sinh 10. Lưu ý tác dụng phụ, tương tác thuốc
- 19. Chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ Nhiễm Khuẩn Huyết
- 20. Chẩn đoán - Nhiễm khuẩn huyết (septicemia/sepsis): . HC đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) + NN do nhiễm trùng - NN do nhiễm khuẩn . Cấy máu dương tính hoặc . Soi nhuộm Gram hay PCR phát hiện phân tử di truyền vi khuẩn hoặc cấy mọc vi khuẩn trên mẫu bệnh phẩm . Tăng bạch cầu trong dịch cơ thể vô trùng (dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy,...) . CRP/PCT tăng hoặc ổ NT: tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, gan mật, da Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37:666-688. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in paediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8
- 21. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) ≥ 2 / 4 tiêu chuẩn sau trong đó ít nhất có một tiêu chẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu: • Sốt > 38,5 0C hoặc hạ thân nhiệt < 360C. • Tim nhanh theo tuổi (*) hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi (**). • Thở nhanh theo tuổi (***). • Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi () (người lớn >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3) hay band neutrophile > 10%.
- 22. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37:666-688. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in paediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8
- 23. XÉT NGHIỆM BI LAN NHIỄM TRÙNG H HOÏC / SINH HOAÙ • CTM, daïng huyeát caàu • CRP/PCT • TPTNT VI SINH • Nhuoäm Gr • Caáy maùu • Caáy muû • Caáy: Ntieåu, Phaân • Cấy tủy, DNT • HTCÑ XQ phoåi – Sieâu aâm
- 24. • Serum PCT levels rise and fall more rapidly than CRP levels during onset and control of bacterial infections • Relative to other acute-phase reactants, PCT is not increased in response to viral infections Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th edition 2012
- 26. Nhiễm khuẩn huyết cộng đồng hay bệnh viện ? • Nhiễm khuẩn huyết cộng đồng: biểu hiện lâm sàng xảy ra trước nhập viện hoặc trong vòng 48 giờ sau nhập viện (Community-acquired sepsis was defined as sepsis manifesting before or within 48 hours after admission) • Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: biểu hiện lâm sàng xảy ra sau ít nhất 48 giờ nhập viện (Hospital-acquired sepsis was defined as sepsis manifesting at least 48 hours after admission)
- 27. Chọn lựa kháng sinh ban đầu • Dựa vị trí ổ nhiễm trùng • Tuổi • Cơ địa
- 28. Ổ nhiễm khuẩn Tác nhân có thể Kháng sinh ban đầu Nhiễm trùng tiểu Vi khuẩn Gr(_), Enterococci Ampicillin + gentamycin hoặc Cefotaxime hoặc Ceftriaxone Nhiễm trùng tiêu hóa Gan mật Vi khuẩn Gr(_), Enterbacteriacea Kỵ khí, enterococci Cefotaxime/Ceftriaxone Hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine) Hoặc Carbapenem (Imipenem/ Meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn ±Aminoglycoside (Gentamycin/ Amikacin) +Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí +Clidamycin nếu nghi enterococci Nhọt da, áp xe, viêm phổi có bóng khí S. aureus Oxacilline hoặc Clindamcin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine Dùng Vancomycin nếu MRSA hoặc đang sốc Đa abces cơ (da màu tím, mủ màu tím) C. violaceum Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine) hoặc TMP/SMX (bactrim) Viêm phổi cộng đồng H,influenzae, S.pneumoniae Cefotaxime/Ceftriaxone ± Aminoglycoside Nhiễm trùng huyết não mô cầu N . meningitidis Cefotaxime/Ceftriaxone Kháng sinh / ổ nhiễm trùng
- 29. Ổ nhiễm khuẩn Tác nhân có thể Kháng sinh ban đầu Nhiễm trùng ổ bụng /sau phẫu thuật VK Gram (-) VK kỵ khí Enterococci Cefotaxim/Ceftriaxon/ceftazidim/cefepime hoặc ampi + sulbactam/ Fluoroquinolone hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm khuẩn phối hợp với Aminoglycoside thêm Metronidazole / nghi ngờ VK kỵ khí +Clidamycin nếu nghi S.aureus Viêm nội tâm mạc Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae S. aureus Enterococci Oxacillin + Gentamycin Hoặc vancomycin + gentamycin Kháng sinh / ổ nhiễm trùng
- 30. Sô sinh Nhuõ nhi Treû lôùn Group B Streptococcus E.coli Listeria monocytogene Stapylococcus aureus Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus Streptococcus pneumoniae Meningococcus Stapylococcus aureus Enterobacteriacae Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng theo tuổi:
- 31. Khaùng sinh / tuoåi • < 2 thaùng tuoåi: -Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime. - Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem - Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin • > 2 thaùng tuoåi: - Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone Gentamycine. - Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem - Nếu nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc • Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt : - Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones Amikacin. - Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem Amikacin - Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc
- 32. Khaùng sinh / Taùc nhaân – kết quả cấy KSĐ Taùc nhaân KS ban ñaàu KS thay theá • Hemophilus influenza • Cefotaxime/ Cetriaxone/ampi-sulb . Imipenem/mero • Streptococcus pneumoniae • Cefotaxime/ Cetriaxone . Vancomycin, clindamycin, Linezolid, daptomycin • Meningococcus • Cefotax/ Cetriax • Imipene/mero • S. aureus • Oxacilline • Vancomycin • Chromobacterium violaceum • Ciprofloxacin/ Pefloxacine ± Bactrim • Leptospira spp • PNC G • Cefotax/ Cetriax • Salmonella typhi • Cetriaxone/FQ .Azithromycin TTM • Enterococcus • Vancomycin . Linezolid, daptomycin • Vi khuẩn kỵ khí (anaerobic streptococci, Bacteroides fragilis) • Metronidazole + clindamycin . Imipenem/mero, Piperacillin-tazobactam
- 33. Khaùng sinh / Taùc nhaân – kết quả cấy KSĐ Taùc nhaân KS ban ñaàu KS thay theá • E.coli • Cefotaxime/ Cetriaxone .Cefepime .Imipenem/mero • Klebsiella • Cefotaxime hoặc Ceftazidime hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone -Sulbactam hoặc Ciprofloxacin • Imipenem/Merope nem/ Ertapenem Amikacin • Pseudomonas aeruginosa • Burkholderia cepacia • Stenotrophomonas maltophilia • Ceftazidim / cefepim Amikacin • Imipenem/mero
- 34. Khaùng sinh / Taùc nhaân – kết quả cấy KSĐ Taùc nhaân KS ban ñaàu KS thay theá • Acinetobacter spp • Cefotaxime/ Cetriaxone .Cefepime/ceftazidime, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacine .Imipenem/mero, colistin • Citrobacter spp • Cefotaxime/ Cetriaxone .Cefepime/ceftazidime, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacine .Imipenem/mero • Serratia spp • Cefotaxime/ Cetriaxone .Cefepime/ceftazidime, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacine .Imipenem/mero • Enterobacteraceae ESBL (-) ESBL (+) • Cefotaxime/Ceftazidim/ Ciprofloxacin/ Pefloxacine • Ertapenem • Imipenem/mero Cefepim Amikacin
- 36. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện - Liên quan đến catheter - Thường do vi khuẩn đa kháng S. aureus Coagulase negative Staphylococci Pseudomonas Klebsiella E .coli Acinetobacter spp - Nấm: C. albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.famata, C.glabrata, C.krusei
- 37. Tác nhân Thompson (2005) Pemán J. (2012) Corzo-Leon DE. (2014) K.HS BVNĐ1 (2014) C. albicans 36,2 48 46 57,1 C.tropicalis 14,3 8,6 26 28,6 C.parapsilosis 13,9 26,5 4,5 4,8 C.famata - - - 4,8 C.glabrata 25,9 9,4 13,5 2,4 C.krusei 2,9 1,3 4,5 -
- 38. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện - Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 -72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp - Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn - Kháng sinh : Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone- Sulbactam Amikacin Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu - Nấm: Amphotericine B hoặc Fluconazone hoặc Caspofungin trong 2 tuần
- 39. Liệu pháp xuống thang Chỉ định • Sốc nhiễm khuẩn • Nhiễm khuẩn huyết nặng • Vi khuẩn đa kháng
- 40. NHIỄM TRÙNG ᱫẾT NẶNG SỐC NHIỄM TRÙNG vi khuẩn đa kháng (+) Gr (-): Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Acinetobacter spp, MRSA Một KS nhóm A + Một KS nhóm B, cân nhắc + C hoặc D Nhóm A: cefepime/ceftazidime, imipenem/meropenem, peperacillin/tazobactam Nhóm B: ciprofloxacin/levofloxacin/moxifloxacin, aminoglycosid (amikacin, tobramycin, gentamycin) Nhóm C: vancomycin, linezolid, teicoplanin Nhóm D: Amphotericin B, Caspofungin, fluconazol, itraconazol
- 41. Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th edition 2012
- 42. Thời điểm bắt đầu sử dụng kháng sinh • Sau chẩn đoán càng sớm càng tốt • Sau cấy máu
- 43. Ibrahim EH1, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000 Jul;118(1):146-55.
- 44. Kollef MH1, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999 Feb;115(2):462-74.
- 45. Kumar A1, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
- 47. Đƣờng dùng • Tiêm mạch hoặc • Truyền tĩnh mạch
- 48. Cách dùng kháng sinh TTM
- 49. PK/PD trong sử dụng kháng sinh Harriett Lane 2015, p.271
- 51. Roger’s textbook of Pediatric Intensive Care 2008, p.1283
- 52. Pediatric Antibiotherapy Harriett Lane 2015, p.273
- 53. Pediatric Antibiotherapy Harriett Lane 2015, p.274
- 54. Ursula TheuretzbacherPharmacokinetic and Pharmacodynamic Issues for Antimicrobial Therapy in Patients With Cancer, IMMUNOCOMPROMISED HOSTS • CID 2012:54 (15 June) • 1785
- 56. Ursula Theuretzbacher (2012) Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Issues for Antimicrobial Therapy in Patients With Cancer, IMMUNOCOMPROMISED HOSTS • CID 2012:54 (15 June) • 1785
- 57. 2013 To optimise antibiotic kill characteristics, extended (> 3-hour intermittent infusions) or continuous (24-hour fixed-rate infusions) administration is thought to prolong T > MIC and to improve clinical efficacy. T > MIC targets vary between antibiotic classes (20%- 40%carbapenems, 50-60%penicillins, 60%-70% cephalosporins, 50%-60% monobactams)
- 58. Theo dõi nồng độ thuốc điều trị Therapeutic Drug Monitoring Pediatric Antibiotherapy Harriett Lane 2015, p.259
- 60. The following therapeutic trough level recommendations are based on the assumption that the pathogen’s vancomycin MIC is ≤1 mg/L.
- 61. Vancomycin serum trough target • < 5 mg/l • 5–10 mg/l • 10-15mg/l • 15–20 mg/l. • Inadequate • Acceptable in uncomplicated patients improving clinically, hospital and ventilator- associated pneumonia • Normal target goal • serious infections such as bacteremia, endocarditis, osteomyelitis, meningitis and hospital-acquired pneumonia caused by S. aureus when the MIC is ≥2.0 mg/l, serious skin and skin-structure infections (such as necrotizing fasciitis)
- 62. Phối hợp kháng sinh • Phủ các nhiễm khuẩn Gr(+), Gr(-), kỵ khí: Vancomycin, carbapenem, metronidazole • Tăng tác dụng hiệp đồng: Colistin + carbapenem: Acinetobacter baumannii Ciprofloxacin + C3G/C4G: Pseudomonas • Giảm nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn Tăng khả năng diệt khuẩn Giảm nguy cơ bội nhiễm Eugenie Bergogne Berezin, Antibiotherapie en pratique clinique 2009, p.314-320
- 63. Phối hợp kháng sinh Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 8
- 64. • Combination empirical therapy for neutropenic patients with severe sepsis (grade 2B) and for patients with difficult-to- treat, multidrugresistant bacterial pathogens such as Acinetobacter and Pseudomonas spp. (grade 2B). • For patients with severe infections associated with respiratory failure and septic shock, combination therapy with an extended spectrum beta-lactam and either an aminoglycoside or a fluoroquinolone is for P. aeruginosa bacteremia (grade 2B). • A combination of beta-lactam and macrolide for patients with septic shock from bacteremic Streptococcus pneumoniae infections (grade 2B).
- 65. Liều lƣợng và thời gian dùng kháng sinh • Vi khuẩn: Thời gian điều trị 10-14 ngày • Tụ cầu vàng: mủ màng phổi, màng tim: 3-4 tuần, viêm xương: 3-6 tuần, VNTM: 4-6 tuần • Nấm: 14 ngày • Duration of therapy typically 7–10 days; longer courses may be appropriate in patients who have a slow clinical response, undrainable foci of infection, bacteremia with S. aureus; some fungal and viral infections or immunologic deficiencies, including neutropenia (grade 2C).
- 66. • Serum PCT levels rise and fall more rapidly than CRP levels during onset and control of bacterial infections • Use of low procalcitonin levels or similar biomarkers to assist the clinician in the discontinuation of empiric antibiotics in patients who initially appeared septic, but have no subsequent evidence of infection (grade 2C).
- 67. Marroyln L. Simmons, PharmD, MS, BCPS, Pharmacological Management of Pediatric Patients With Sepsis, AACN Advanced Critical Care 2012 Volume 23, Number 4, pp.437-448
- 68. Liều tối đa trong ngày • Ampicillin-sulbactam: • Cefotaxime: • Cefepime: • Ceftazidime: • Ceftriaxone: • Chloramphenicol: • Ciprofloxacin: • Clindamycin: • Colistin: • 8g • 12g • 6g • 6g • 4g • 4g • 800mg • 4.8g • 6 triệu đơn vị
- 69. Liều tối đa trong ngày • Metronidazole: • Oxacillin: • Piperacillin-tazobactam: • Meropenem: • Imipenem: • Chloramphenicol: • Levofloxacin: • Vancomycin: • Ticarcillin: • 8g • 12g • 20g • 6g • 4g • 4g • 750mg • 6g • 24g
- 70. Vancomycin
- 71. Liều dùng ở trẻ dƣ cân • BMI: body mass index: chỉ số khối cơ thể • EBW: expected body weight: body weight at 50th percentile BMI: cân nặng điều chỉnh ở mức 50th percentile BMI • TBW: total body weight: Actual measured body weight: cân nặng thực của BN
- 72. TÍNH CÂN NẶNG ĐỂ CHO KHÁNG SINH Ở BN DƢ CÂN NGHI DÖ CAÂN / BEÙO PHÌ BMI / TUOÅI ( > 85th ) TÍNH BMI möùc 50th CAÂN NAËNG = BMI(50th ) x chieàu cao2 (cho liều kháng sinh ) Caân naëng thöïc teá (CN) Ño chieàu cao (CC) Tính BMI = CN/CC2
- 73. PHÂN LOẠI DINH DƢỠNG THEO BMI http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/childrens_BMI/about_c hildrens_BMI.htm
- 75. 50th percentiles BMI, Nam 50th percentiles BMI, Nữ Tuổi 50th BMI 85th BMI Tuổi 50th BMI 85th BMI 2 16.6 18.2 9 16.2 18.6 2.5 16.2 17.7 9.5 16.4 19 3 16 17.3 10 16.6 19.4 3.5 15.8 17.1 10.5 16.9 19.8 4 15.6 16.9 11 17.2 20.2 4.5 15.5 16.8 11.5 17.5 20.6 5 15.4 16.8 12 17.8 21 5.5 15.4 16.9 12.5 18.1 21.4 6 15.4 17 13 18.5 21.9 6.5 15.4 17.2 13.5 18.8 22.3 7 15.5 17.4 14 19.2 22.7 7.5 15.6 17.7 14.5 19.5 23.1 8 15.8 18 15 19.8 23.5 8.5 16 18.3 Tuổi 50th BMI 85th BMI Tuổi 50th BMI 85th BMI 2 16.6 18 9 16.2 19.1 2.5 16.2 17.5 9.5 16.4 19.5 3 16 17.2 10 16.6 20 3.5 15.8 16.9 10.5 16.9 20.4 4 15.6 16.8 11 17.2 20.9 4.5 15.5 16.8 11.5 17.5 21.3 5 15.4 16.8 12 17.8 21.7 5.5 15.4 16.9 12.5 18.1 22.2 6 15.4 17.1 13 18.5 22.6 6.5 15.4 17.3 13.5 18.8 23 7 15.5 17.6 14 19.2 23.3 7.5 15.6 18 14.5 19.5 23.7 8 15.8 18.3 15 19.9 24 8.5 16 18.7
- 76. Điều chỉnh thuốc ở trẻ dƣ cân • EBW: erythromycin, azithromycin, clarithromycin, rifampicin, isoniazid, pyrazinamide, ethambutol, metronidazole, linezolid, acyclovir, gancyclovir, oseltamivir • TBW: clindamycin, vancomycin, TMP/SMX, daptomycin, amphotericin B, • EBW + 0.3(TBW – EBW): PNC, cephalosporine, carbapenem • EBW + 0.4(TBW – EBW): gentamycin, tobramycin, amikacin • EBW + 0.45(TBW – EBW): ciprofloxacin, levofloxacin
- 77. Ví dụ: trẻ nam 5t, chiều cao 1m, cân nặng 30kg, tính liều imipenem • BMI = 30/1x1 > 16.8 • 50th percentile BMI = 15.4 CN 50th percentile BMI = 15.4 x1x1 = 15.4kg • CN điều chỉnh = 15.4 + 0.3 (30 – 15.4) = 19.78 # 20 kg • Liều imipenem: 20mg/kg x 4/ngày
- 78. Điều chỉnh liều thuốc / suy thận, suy gan, CRRT eGFR (mL/min/1.73 m2) = kL/Pcr, where k = proportionality constant; L = height (cm); and Pcr = plasma creatinine (mg/dL) The Harriet Lane Handbook - 2015
- 80. 2011
- 97. Khi nào cần thay đổi kháng sinh • Điều trị kháng sinh 2-3 ngày • Lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến xấu hơn • Kết quả cấy: kháng sinh đồ • Antimicrobial regimen should be reassessed daily for potential deescalation (grade 1B) • Empiric combination therapy should not be administered for more than 3–5 days. De-escalation to the most appropriate single therapy should be performed as soon as the susceptibility profile is known (grade 2B).
- 98. Lƣu ý tác dụng phụ, cảnh báo Sốc phản vệ • Vancomycin • Imipenem, linezolid, valganciclovir • Amphotericin B • Colistin • Cefotaxime, clindamycin, rifampicin • Ceftriaxone, pefloxacin, INH, rifampicin Pefloxacin, ceftriaxone: không dùng cho BN TT.gan Aminoglycosides: không dùng cho bệnh lý TK-cơ • Đỏ da, TT thận, tai • Co giật • Sốt run, hạ kali máu, TT thận • TT thận • Viêm đại tràng giả mạc • Tăng men gan
- 99. Lƣu ý tƣơng tác thuốc • Vancomycin + ibuprofen • Vancomycin + aminoglycosides/colistin • Ceftriaxon IV + dịch truyền có calci • Aminoglycosides + thuốc dãn cơ • Clindamycin + thuốc dãn cơ • Imipenem + gancicovir/valganciclovir • Fluconazole + fentanyl • Tăng nồng độ vancomycin • Tăng nguy cơ TT thận • Tăng nguy cơ kết tủa và thuyên tắc tim phổi • Tăng ức chế TK-cơ • Tăng ức chế TK-cơ • Tăng nguy cơ co giật • Tăng nồng độ fluconazole
- 101. Cháu Ph 3 tuổi, chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết từ đường tiêu hóa. Cháu Ng 4 tháng tuổi, chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết từ đường tiêu hóa NHIỄM KHUẨN ᱫẾT/SỐC NHIỄM KHUẨN
- 103. Nhiễm khuẩn huyết KS ban đầu NK cộng đồng hay bệnh viện NK cộng đồng NK bệnh viện Sốc KS ban đầu: dựa soi trực tiếp KS tiếp theo KS đủ liệu trình Liệu pháp xuống thang XN vi sinh Sau 48-72 giờ LƢU ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH/KHÁNG NẤM/NKH Kháng nấm
- 104. KẾT LUẬN • XN vi sinh • Kháng sinh đồ • PK/PD • Đánh giá dh sốc sớm • TD sát • Mục tiêu: CVP12- 16cmH2O,HATB ≥ 50- 60mmHg, ScvO2 ≥ 70%, Lactate < 2mmol/L • Điều trị hỗ trợ: RL điện giải, kiềm toan, đông máu, LMLT • Khám LS • XN. CLS Sớm Điều trị theo mục tiêu sớm Chọn lựa KS thích hợp, sớm Phát hiện sốc, TT cơ quan sớm CẢI THIỆN TỬ VONG NHIỄM KHUẨN ᱫẾT TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ/GIÁM SÁT
- 105. Tài liệu tham ảo
- 106. CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CỒ & ĐỒNG NGHIỆP