ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Izin prinsip pengolahan batubara

•
•
Unggie Unggu
Unggie Unggu

Permohonan izin prinsip pengolahan dan pemurnian batubara diajukan kepada Menteri ESDM. Permohonan tersebut berisi profil perusahaan, daftar tenaga ahli, peralatan, keuangan, dan rencana kerja tahunan untuk memperoleh izin pengolahan dan pemurnian batubara.

1 of 6
Downloaded 24 times
SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN BATUBARA <<KOP SURAT PERUSAHAAN>> Nomor : ... Sifat : ... Lampiran : ... Kepada Yth. Perihal : Permohonan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Menteri c.q. Direktur Batubara Jendera Mineral dan Batubara Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara, dalam rangka kegiatan Pengolahan dan Pemurnian mineral lintas negara/propinsi. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan-persyaratan sebagai bahan evaluasi persetujuan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih. Hormat kami, Bermaterai Nama terang dan tanda tangan Pemohon (DIREKSI) Tembusan : Direktur Pembinaan Pengusahaan Batubara
FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN BARU IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN BATUBARA A. PROFIL PERUSAHAAN 1. Nama :............................. 2. Alamat /Domisili : ............................. 3. Nomor Telepon : ............................. 4. Faksimile : ............................. 5. Website : ............................. 6. E-Mail : ............................. 7. Status Permodalan : ............................. a. Nasional *) : **) ....................... b. Asing *) : **) ....................... 8. Nomor Pokok Wajib Pajak : **) ....................... 9. Akta Pendirian Perusahaan : **) ..........…… (bergerak di bidang produk pertambangan) & Kehakiman 10. Akta Perubahan Terakhir : **) ....................... 11. Tanda Daftar Perusahaan : **) ....................... 12. SIUP (Nasional) / BKPM (Asing) : **) ...................... 13. Surat Keterangan Domisili : **) ....................... 14. Daftar Perusahaan : ............................. Pertambangan dan/atau Jasa yang masih dalam satu grup Keterangan : *) diisi dengan Tanda (√) **) fotokopi dokumen dilampirkan 15. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan No. Nama Jabatan Kewarganegaraan 1. 2. 3. dst 16. Ketenagakerjaan No. Tenaga Kerja Prov/Kab/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total 1. Kantor Pusat 2. Kantor Cabang 3. Lapangan (site) a. ..... b. ..... c. ..... dst jumlah
B. DAFTAR TENAGA AHLI No. Nama Latar Belakang Pendidikan Keahlian (sertifikat) KTP/IMTA Ijazah Asal Negara 1. 2. 3. dst C. DAFTAR PERALATAN UTAMA No. Nama Alat Jenis Jumlah Kondisi (%) Sewa/Milik Lokasi Alat 1. 2. 3. dst D. KEUANGAN/FINANSIAL 1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp) a. Aset bergerak : .................................................... b. Aset tidak bergerak : .................................................... 2. Kontrak Pembelian Mineral dengan pemegang IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi atau MOU No. Nama Perusahaan IUP Operasi Produksi Konsesi Wilayah Nilai Kontrak (Rp) Tahun Kontrak dan masa berlaku Tonase per Tahun Kuatlitas CV (gar) TM (%) TS (%) Ash (%) a. b. dst - Dilampirkan Fotokopi IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP OP - Dilampirkan kopi kontrak/MOU dengan produsen mineral IUP/IUPK Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP/IUPK Operasi Produksi - Dilampirkan kopi persetujuan RKAB IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang. 3. Kontrak Penjualan mineral dengan End user domestik dan atau luar negeri No. Nama Buyer Nama Produk Lokasi Nilai Kontrak (Rp) Tahun Kontrak dan masa berlaku Tonase Kualitas CV (gar) TM (%) TS (%) Ash (%) a. b. dst - Dilampirkan Fotokopi kontrak penjualan ke end user domestik/luar negeri 4 Saham No. Pemegang Saham Jumlah Saham Nilai Saham (Rp) (%) a. b. dst
5. Laporan Keuangan 3 Tahun Terakhir (Neraca, Laba Rugi dan Arus Kas) Dilampirkan laporan keuangan terakhir yang telah diaudit No. Deskripsi a. Auditor : .......................................... b. Kewajiban Lancar : .......................................... c. Kewajiban Jangka Panjang : .......................................... d. Ekuitas : .......................................... e. Laba/Rugi : .......................................... f. Pajak : .......................................... E. RKAB TAHUNAN 1. Perijinan yang dimiliki perusahaan 2. Kerjasama dengan penambang pemegang IUP Tahap operasi produksi 3. Rencana penjualan dengan buyer 4. Kewajiban penyampaian laporan ke pemerintah (pusat dan daerah) 5. Laporan keuangan F. Data Pendukung 1. Surat Permohonan (contoh terlampir) 2. Surat pernyataan bersedia menyampaikan : .................................. Laporan bulanan pembelian dan penjualan Mineral dan Batubara selambat-lambatnya Tanggal 10 bulan berikutnya dan Menyampaikan laporan RKAB (realisasi Dan rencana tahun berikutnya) selambat- Lambatnya bulan November 3. Surat Keterangan Bank : .................................. 4. Pengalaman Perusahaan sesuai : .................................. jenis dan bidang dimohon No. Kontrak penjualan mineral Pemberi Kontrak Waktu (tahun) Nilai Tonase Harga Jual (USD) 1. 2. dst Catatan : 1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dijilid (Spiral) sesuai dengan urutan Cek List Evaluasi. 2. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut 3. Apabila diperlukan memberikan tambahan dengan lembar tersendiri. Direksi, ttd (..................)
CEK LIST EVALUASI PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN PT …………………………… URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN 1 Profil Perusahaan dengan Mencantumkan : A. Akta Pendirian Perusahaan - Pertambangan (Pengolahan dan Pemurnian) Dan Perdagangan - Pemegang Saham - Susunan Direksi B. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) C. SIUP/BKPM D. Surat Keterangan Domisili E. Tanda Daftar Perusahaan F. pengesahan Akte Pendirian perusahaan dari yang berwenang 2 MOU/ Perjanjian Antara Pemohoan IUP Operasi Produksi Khusus Dengan Pemegang IUP Operasi Produksi A. Spesifikasi Bahan Galian B. Volume (TONASE) C. Jangka Waktu Mou / Kontrak D. Bermaterai Cukup 3 MOU/Perjanjian Jual Beli/Purchase Order Antara Pemohon IUP Operasi Produksi Khusus Dengan Pembeli (End User) yang masih berlaku, dgn data : a. Spesifikasi Bahan Galian b. Volume (TONASE) c. Tujuan Penjualan (Bukti Negara Tujuan) d. Jangka Waktu Mou / Perjanjian 4 A. Legalisir Sk IUP Operasi Produksi Oleh Pemberi Izin (Bupati Atau Dinas Pertambangan) Dilampirkan : B. SK IUP Operasi Produksi yang telah teregistrasi di Direktorat Jenderal Mineral & Batubara/Clean and Clear (CNC) Dilampirkan : C. Data Teknis (Cadangan / Sumber Daya – Kapasitas Produksi) D. LOKASI PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN (Pabrik) 5. Laporan Finansial Perusahaan pemegang IUP Operasi Produksi a. Bukti pembayaran iuran tetap / Pajak / Retribusi 3 (tiga) tahun terakhir b. Bukti pembayaran royalty 3 (tiga) tahun terakhir
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara Nomor…………tanggal……….adalah benar. 2. Dalam melaksanakan kegiatan Pengolahan dan Pemurnian akan tunduk pada ketentuan- ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. Tidak menggunakan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara ini untuk: - Melakukan kerjasama dengan pertambangan illegal (Pertambangan Tanpa Izin); - Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK; - Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara dan instansi terkait; - Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai sebagaimana tercantum dalam Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara yang diberikan. 4. Menyampaikan RKAB, laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara meliputi volume penjualan, spesifikasi bahan galian, harga penjualan, jangka waktu kontrak, tujuan penjualan, tenaga kerja dan peralatan. 5. Melaporkan kepada pemberi Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian setiap melakukan kerjasama Pengolahan dan Pemurnian dengan perusahaan tambang dan/atau pemegang IUP Operasi Produksi khusus Pengolahan dan Pemurnian . 6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini. Apabila selama dalam pemberian Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut diatas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jakarta, 2011 Yang Menyatakan, Ttd (Materai 6000) (Direktur sesuai dengan akte Perusahaan) << Surat Pernyataan ini diserahkan saat Pengambilan SK (SK Sudah jadi) >>

More Related Content

Izin prinsip pengolahan batubara

  • 1. SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN BATUBARA <<KOP SURAT PERUSAHAAN>> Nomor : ... Sifat : ... Lampiran : ... Kepada Yth. Perihal : Permohonan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Menteri c.q. Direktur Batubara Jendera Mineral dan Batubara Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara, dalam rangka kegiatan Pengolahan dan Pemurnian mineral lintas negara/propinsi. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan-persyaratan sebagai bahan evaluasi persetujuan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih. Hormat kami, Bermaterai Nama terang dan tanda tangan Pemohon (DIREKSI) Tembusan : Direktur Pembinaan Pengusahaan Batubara
  • 2. FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN BARU IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN BATUBARA A. PROFIL PERUSAHAAN 1. Nama :............................. 2. Alamat /Domisili : ............................. 3. Nomor Telepon : ............................. 4. Faksimile : ............................. 5. Website : ............................. 6. E-Mail : ............................. 7. Status Permodalan : ............................. a. Nasional *) : **) ....................... b. Asing *) : **) ....................... 8. Nomor Pokok Wajib Pajak : **) ....................... 9. Akta Pendirian Perusahaan : **) ..........…… (bergerak di bidang produk pertambangan) & Kehakiman 10. Akta Perubahan Terakhir : **) ....................... 11. Tanda Daftar Perusahaan : **) ....................... 12. SIUP (Nasional) / BKPM (Asing) : **) ...................... 13. Surat Keterangan Domisili : **) ....................... 14. Daftar Perusahaan : ............................. Pertambangan dan/atau Jasa yang masih dalam satu grup Keterangan : *) diisi dengan Tanda (√) **) fotokopi dokumen dilampirkan 15. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan No. Nama Jabatan Kewarganegaraan 1. 2. 3. dst 16. Ketenagakerjaan No. Tenaga Kerja Prov/Kab/Kota Lokal (orang) Nasional (orang) Asing (orang) Total 1. Kantor Pusat 2. Kantor Cabang 3. Lapangan (site) a. ..... b. ..... c. ..... dst jumlah
  • 3. B. DAFTAR TENAGA AHLI No. Nama Latar Belakang Pendidikan Keahlian (sertifikat) KTP/IMTA Ijazah Asal Negara 1. 2. 3. dst C. DAFTAR PERALATAN UTAMA No. Nama Alat Jenis Jumlah Kondisi (%) Sewa/Milik Lokasi Alat 1. 2. 3. dst D. KEUANGAN/FINANSIAL 1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp) a. Aset bergerak : .................................................... b. Aset tidak bergerak : .................................................... 2. Kontrak Pembelian Mineral dengan pemegang IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi atau MOU No. Nama Perusahaan IUP Operasi Produksi Konsesi Wilayah Nilai Kontrak (Rp) Tahun Kontrak dan masa berlaku Tonase per Tahun Kuatlitas CV (gar) TM (%) TS (%) Ash (%) a. b. dst - Dilampirkan Fotokopi IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP OP - Dilampirkan kopi kontrak/MOU dengan produsen mineral IUP/IUPK Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP/IUPK Operasi Produksi - Dilampirkan kopi persetujuan RKAB IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang. 3. Kontrak Penjualan mineral dengan End user domestik dan atau luar negeri No. Nama Buyer Nama Produk Lokasi Nilai Kontrak (Rp) Tahun Kontrak dan masa berlaku Tonase Kualitas CV (gar) TM (%) TS (%) Ash (%) a. b. dst - Dilampirkan Fotokopi kontrak penjualan ke end user domestik/luar negeri 4 Saham No. Pemegang Saham Jumlah Saham Nilai Saham (Rp) (%) a. b. dst
  • 4. 5. Laporan Keuangan 3 Tahun Terakhir (Neraca, Laba Rugi dan Arus Kas) Dilampirkan laporan keuangan terakhir yang telah diaudit No. Deskripsi a. Auditor : .......................................... b. Kewajiban Lancar : .......................................... c. Kewajiban Jangka Panjang : .......................................... d. Ekuitas : .......................................... e. Laba/Rugi : .......................................... f. Pajak : .......................................... E. RKAB TAHUNAN 1. Perijinan yang dimiliki perusahaan 2. Kerjasama dengan penambang pemegang IUP Tahap operasi produksi 3. Rencana penjualan dengan buyer 4. Kewajiban penyampaian laporan ke pemerintah (pusat dan daerah) 5. Laporan keuangan F. Data Pendukung 1. Surat Permohonan (contoh terlampir) 2. Surat pernyataan bersedia menyampaikan : .................................. Laporan bulanan pembelian dan penjualan Mineral dan Batubara selambat-lambatnya Tanggal 10 bulan berikutnya dan Menyampaikan laporan RKAB (realisasi Dan rencana tahun berikutnya) selambat- Lambatnya bulan November 3. Surat Keterangan Bank : .................................. 4. Pengalaman Perusahaan sesuai : .................................. jenis dan bidang dimohon No. Kontrak penjualan mineral Pemberi Kontrak Waktu (tahun) Nilai Tonase Harga Jual (USD) 1. 2. dst Catatan : 1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dijilid (Spiral) sesuai dengan urutan Cek List Evaluasi. 2. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut 3. Apabila diperlukan memberikan tambahan dengan lembar tersendiri. Direksi, ttd (..................)
  • 5. CEK LIST EVALUASI PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN PT …………………………… URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN 1 Profil Perusahaan dengan Mencantumkan : A. Akta Pendirian Perusahaan - Pertambangan (Pengolahan dan Pemurnian) Dan Perdagangan - Pemegang Saham - Susunan Direksi B. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) C. SIUP/BKPM D. Surat Keterangan Domisili E. Tanda Daftar Perusahaan F. pengesahan Akte Pendirian perusahaan dari yang berwenang 2 MOU/ Perjanjian Antara Pemohoan IUP Operasi Produksi Khusus Dengan Pemegang IUP Operasi Produksi A. Spesifikasi Bahan Galian B. Volume (TONASE) C. Jangka Waktu Mou / Kontrak D. Bermaterai Cukup 3 MOU/Perjanjian Jual Beli/Purchase Order Antara Pemohon IUP Operasi Produksi Khusus Dengan Pembeli (End User) yang masih berlaku, dgn data : a. Spesifikasi Bahan Galian b. Volume (TONASE) c. Tujuan Penjualan (Bukti Negara Tujuan) d. Jangka Waktu Mou / Perjanjian 4 A. Legalisir Sk IUP Operasi Produksi Oleh Pemberi Izin (Bupati Atau Dinas Pertambangan) Dilampirkan : B. SK IUP Operasi Produksi yang telah teregistrasi di Direktorat Jenderal Mineral & Batubara/Clean and Clear (CNC) Dilampirkan : C. Data Teknis (Cadangan / Sumber Daya – Kapasitas Produksi) D. LOKASI PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN (Pabrik) 5. Laporan Finansial Perusahaan pemegang IUP Operasi Produksi a. Bukti pembayaran iuran tetap / Pajak / Retribusi 3 (tiga) tahun terakhir b. Bukti pembayaran royalty 3 (tiga) tahun terakhir
  • 6. KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara Nomor…………tanggal……….adalah benar. 2. Dalam melaksanakan kegiatan Pengolahan dan Pemurnian akan tunduk pada ketentuan- ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. Tidak menggunakan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara ini untuk: - Melakukan kerjasama dengan pertambangan illegal (Pertambangan Tanpa Izin); - Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK; - Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara dan instansi terkait; - Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai sebagaimana tercantum dalam Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara yang diberikan. 4. Menyampaikan RKAB, laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Batubara meliputi volume penjualan, spesifikasi bahan galian, harga penjualan, jangka waktu kontrak, tujuan penjualan, tenaga kerja dan peralatan. 5. Melaporkan kepada pemberi Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian setiap melakukan kerjasama Pengolahan dan Pemurnian dengan perusahaan tambang dan/atau pemegang IUP Operasi Produksi khusus Pengolahan dan Pemurnian . 6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini. Apabila selama dalam pemberian Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut diatas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jakarta, 2011 Yang Menyatakan, Ttd (Materai 6000) (Direktur sesuai dengan akte Perusahaan) << Surat Pernyataan ini diserahkan saat Pengambilan SK (SK Sudah jadi) >>