Jais
- 1. CU M VERSI:1 A Kategori Asnaf: Fakir Muallaf Fisabilillah Miskin Gharim Ibni Sabil LULUS P ER GAGAL Riqab KIV BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT Bangunan Zakat Selangor 3-01-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-5522 7700 Faks: 03-5522 7722 http://www.e-zakat.com.my Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353 1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN 2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA Salinan kad pengenalan pemohon Salinan kad pengenalan suami / isteri / penjaga Salinan sijil kelahiran / kad pengenalan tanggungan pemohon Salinan sijil nikah Salinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan) Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan) Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru) Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun Bank Salinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan) Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakan mengikut jenis permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen i. Beragama Islam ii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR) iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor / bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun PERHATIAN: a) ASNAF FAKIR / MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan. b) Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4) dan (8) sahaja. c) Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (5), (6) dan (7). permohonan) d) Bagi permohonan bantuan umum pelajaran (鍖sabilillah), sila lengkapkan keseluruhan maklumat. * Dokumen lampiran utama (Semua dokumen mesti diakui sah) 3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN Sila tandakan ( ) di petak berkenaan. i. Kategori pemohon: iii. Bantuan dipohon: ii. Jenis permohonan anda: Individu Institusi Perubatan Bantuan Segera (Ekspres) Bil. Sara hidup Pendidikan Perkara RM NO. BR 1. 2. Tempat tinggal 3. Keperluan persatuan / Institusi 4. Lain-lain Nyatakan: 5. Jumlah besar v. Sebab memohon bantuan: iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Tidak Ya Tahun: 4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI No. K/P (baru): No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi: - - Nama pemohon / institusi: Alamat: Daerah: Poskod: Nama si mati: Bandar: Negeri: No. K/P si mati (baru): (hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja) - Warganegara: Malaysia Lain-lain, nyatakan: No. telefon rumah / pej.: No. faks: Tempoh menetap di Selangor: Kesihatan: Sihat Emel: Tahun Sakit / cacat, nyatakan: * Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini. Jantina: No. telefon bimbit: Lelaki Status: Perempuan Bujang Berkahwin Lain-lain, nyatakan: -
- 2. 5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON Bil. (jika berkenaan) No. Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran Nama Penuh Hubungan Umur Status** Kesihatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi. 6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA Pekerjaan: Tidak Bekerja Bekerja, Nyatakan: Sektor: Kerajaan Swasta (jika berkenaan) Bil. Sumber pendapatan Peniaga RM Kerja Sendiri Bil. Badan Berkanun Lain-lain Perbelanjaan pendapatan 1. Diri 1. Perbelanjaan makan minum 2. Isteri / suami 2. Sewa / bayar rumah 3. Pencen / PERKESO 3. Persekolahan anak-anak 4. Sumbangan anak-anak 4. Pengangkutan / tambang bas sekolah 5. Lain-lain (JKM dan sebagainya) 5. Bil Elektrik, bil air dan lain-lain 6. RM Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah) Jumlah pendapatan (RM) Jumlah perbelanjaan (RM) * Nama Bank: * No. Akaun Bank: * Sila pastikan akaun yang masih aktif 7. PENGESAHAN PERMOHONAN Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau / Pihak IPTA / IPTS / Pegawai Gred A. Jawatan: Ulasan: Nama: Tandatangan / Cop: No. K/P: - - No. Tel. Bimbit: Tarikh: - - 8. PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Lembaga Zakat Selangor (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar. Tarikh: - - Tandatangan / Cop ibu jari pemohon