Kleuters met gedragsproblemen - dr. Tessa Bunte-Rosingh
- 1. Kleuters met gedragsproblemen: temperament of stoornis? Tessa Bunte Kinder- en jeugdpsychiater, UMC Utrecht
- 2. Inhoud Vroegdiagnostiek ODD/CD/ADHD bij het jonge kind Research Van research naar praktijk Conclusie Geen strijdige belangen
- 3. Waarom vroegdiagnostiek? Belangrijk om vroeg behandeling/begeleiding op te starten; ouders zo vroeg mogelijk ondersteunen in opvoedingsproces Diagnose: Bij ouders: onzekerheid naar houvast, bijstellen eisen; minder frustratie ouders/kind, beter begrip Bij kind: meer begrip omgeving, betere relatie ouders
- 4. Diagnostiek jonge kind Vroegdiagnostiek belangrijk maar Jonge kinderen: < 6 jaar (peuters en kleuters): ingewikkeld: temperament of stoornis? Normale range van ongewenst gedrag passend bij de leeftijd of kinderpsychiatrische stoornis? Gevaar overdiagnostiek: gezonde kinderen krijgen psychiatrische stoornis
- 5. Belangrijk: wat is normale ontwikkeling en wanneer is er sprake van een kinderpsychiatrische stoornis?
- 6. Oppositioneel opstandige stoornis (ODD) DSM IV-TR criteria A.Een patroon met negativistische, vijandige en openlijk ongehoorzaam gedrag met een duur van tenminste zes maanden waarin vier (of meer) van de volgende aanwezig zijn: (1)is vaak driftig (2)maakt vaak ruzie met volwassenen (3)is vaak opstandig of weigert zich te voegen naar verzoeken of regels van volwassenen (4)ergert vaak met opzet anderen (5)geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag (6)is vaak prikkelbaar en ergert zich gemakkelijk aan anderen (7)is vaak boos en gepikeerd (8)is vaak hatelijk en wraakzuchtig N.B.: Overweeg dat pas aan een criterium wordt voldaan als het gedrag vaker voorkomt dan kenmerkend is voor qua leeftijd en ontwikkelingsniveau vergelijkbare personen. B.De gedragsstoornis veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren. C.De gedragingen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een psychotische of stemmingsstoornis. D.Er wordt niet voldaan aan de criteria van een gedragsstoornis en indien betrokkene achttien jaar of ouder is wordt niet voldaan aan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. DSM IV-TR: niet ontwikkelingsspecifiek DSM-V: onder de 5 jaar meerdere keren per week
- 7. Diagnostiek temperament of ODD? Is vaak driftig, normale range: 90e percentiel voor kleuters is 2/3 keer dag 75% 2-jarigen: driftbuien (Tremblay 1999) Context van belang: met name thuis 75 % driftbuien <5 min 18-60 mnd Meest voorkomende ODD symptomen bij kleuters: (Keenan 2010) 100% verzet, 94% driftbuien, 84% ergeren, hatelijk en wraakzuchtig: niet
- 8. Conduct disorder (DSM IV-TR) Normoverschrijdende gedragsstoornis (DSM V) A.Een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden zoals blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste twaalf maanden van drie (of meer) van de volgende criteria, met ten minste de laatste zes maanden 辿辿n criterium aanwezig: Agressie gericht op mensen en dieren (1)pest, bedreigd of intimideert vaak anderen (2)begint vaak vechtpartijen (3)heeft een 'wapen' gebruikt dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen (bijvoorbeeld een knuppel, kei, gebroken fles, mes, vuurwapen) (4)heeft mensen mishandeld (5)heeft dieren mishandeld (6)heeft in een direct contact het slachtoffer gestolen (bijvoorbeeld iemand van achteren neerslaan, tasjesroof, afpersing, gewapende overval) (7)heeft iemand tot seksueel contact gedwongen Vernieling van eigendom (8)heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken (9)heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting) Leugenachtigheid of diefstal (10)heeft ingebroken in iemand's huis, gebouw of auto (11)liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan (bijvoorbeeld oplichting) (12)heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen (bijvoorbeeld winkeldiefstal maar zonder in te breken, valsheid in geschrifte) Ernstige schendingen van regels (13)blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, 's nachts van huis weg, beginnend voor het dertiende jaar (14)is ten minste tweemaal van huis weggelopen en 's nachts weggebleven (of eenmaal gedurende een lange periode zonder terug te keren) (15)spijbelt vaak, beginnend voor het dertiende jaar
- 9. Diagnostiek temperament of conduct disorder? Leugenachtigheid of diefstal (bij jonge kk niet: stelen uit een winkel) Schending van regels (bij jonge kk niet: weglopen en spijbelen) Agressie naar mensen/dieren (bij jonge kk niet: tot seksueel contact gedwongen) Unclear how early this disorder can be identified in children (3jr) (Rolon-Arroy, Arnold & Harvey, 2013). Kim-Cohen et al. in 2005: DSM-IV criteria sensitive enough for CD (4-5jr) Keenan 2010: CD kan vastgesteld worden (3-5 jr)
- 10. Normale range: vechtpartijen/fysieke agressie Lifespan intra-individual changes in physical aggression
- 11. Diagnostiek temperament of ADHD Hyperactiviteit (normale ontwikkeling) Impulsiviteit (normale ontwikkeling) Aandachtstekort (- fouten in schoolwerk) ADHD: normale range: -625 kk 40% (3-6 jr) 7 vd 18 ADHD sympt. (Smidts DP, Oosterlaan J, 2008) -38% ouders CB druk gedrag (Kousemaker , 1997). Bij jonge kinderen 75% HI type
- 12. Onderzoek UMCU Vroegdiagnostiek is belangrijk Belangrijk om vroeg behandeling/begeleiding op te starten Diagnostiek op jonge leeftijd ingewikkeld: normale range vs kinderpsychiatrische stoornis Onderzoeksvraag: Kan diagnose ODD/CD/ADHD op kleuterleeftijd gesteld worden? Prof. dr. W. Matthys en Prof. dr. P.G.M. van der Heijden Kim Schoemaker (executieve functie taken) Team jonge kind UMCU En heel veel onderzoeksassistenten/studenten
- 13. Onderzoek UMCU Onderzoeksvragen: Betrouwbaarheid en validiteit van 1. Gedragsobservatie: Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule (DB-DOS) (Wakschlag et al., 2008) 2. Semi-gestructureerd ouderinterview: Kiddie-Disruptive Behavior Disorder Schedule (K-DBDS) (Keenan et al., 2000/2007) 3. Beloop na 9 en 18 maanden: stabiliteit van diagnosen 4. Welke kind- en omgevingsfactoren zijn van invloed op beloop
- 14. Onderzoek UMCU 2007-2010 N=251 van 3.5-5.5 jaar (N=193 verwezen pat./N=58 NC) (80%J-20%M) Verwijzing via CB, HA, KA, neuroloog etc Inclusiecriteria: IQ > 70 , geen ernstig vermoeden of diagnose ASS, score op TRF en/of CBCL >90e percentiel aandacht/agressie Herdiagnostiek na 9 en 18 maanden
- 15. Onderzoek UMCU; T0T1T2 Intelligentie onderzoek T0 Verbaal (Peabody) en performaal (Raven) Executieve functie taken (Kim Schoemaker) T0T1T2 7 taken aangepast voor kleuters, verschillende mate van beloning Werkgeheugen, Inhibitie, Cognitieve flexibiliteit Semi-gestructureerd interview (K-DBDS) T0T1T2 Gedragsobservatie (DB-DOS) T0T2 Vragenlijsten Opvoedingsvaardigheden en beleving van stress Depressiviteit en ADHD kenmerken bij de ouder Tevens vragenlijsten voor leerkracht (o.a. TRF, CGAS)
- 16. DB-DOS Diagnostiek: niet alleen info ouder/leerkracht, ook zelf (deel van) gedrag zien; voorkeur gestandaardiseerd Gedragsobservatie: DB-DOS Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule (Wakschlag et al., 2008) (ADOS) Duur: 60 minuten Getrainde onderzoeker; afname en score (betrouwbaar). Onderscheid tussen normaal (0 en 1) en klinisch: (2 en 3) DB-DOS: ADHD module ontwikkeld, 10 items ADHD: Hyperactiviteit (4), impulsiviteit (2) en aandacht (4)
- 17. DB-DOS 3 Modules: 1. ouder- kind (parent) 2. onderzoeker (actief)- kind 3. onderzoeker (passief)- kind Per module taakjes: 1. puzzel, boekje/vragenlijst 2. kapot speelgoed, samenspel 3. verboden speelgoed
- 18. K-DBDS Kiddie- Disruptive Behavior Disorder Schedule (K-DBDS) (Keenan et al., 2000/2007, Bunte et al. 2013) Semi-gestructureerd ouderinterview Duur: 45 minuten DSM-IV criteria aangepast aan de kinderleeftijd: ODD: driftbui: hoe vaak, hoe ernstig, hoe lang hoeveel tijd om te kalmeren, plaats, beperking CD: Min: Inbreken/ weglopen/ spijbelen/lang wegblijven s nachts; Aangepast: ipv heeft een wapen gebruikt: heeft een object gebruikt (steen/stok) om iemand (proberen) pijn te doen ADHD: hoe vaak, plaats, beperking
- 19. Resultaten onderzoek UMCU Betrouwbaarheid en Validiteit: 1. en 2. DB-DOS en K-DBDS zijn betrouwbare en valide onderzoeksinstrumenten voor diagnostiek ODD/CD en ADHD bij het jonge kind (Bunte et al. 2013) 3. Beloop na 9 en 18 maanden: stabiliteit van diagnosen Stabiliteit, maar ook instabiliteit van diagnosen (in behandelde groep): 62% preschool (verwezen) ODD: 1.5 jr later: ODD 35% preschool (verwezen) CD: 1.5 jr later: CD 59% preschool (verwezen) ADHD: 1.5 jr later: ADHD
- 20. Beloop ODD/CD en ADHD Keenan et al. (2011): 66% na 2 jaar diagnose ODD, 33% CD Lahey et al. (2004): 4-6 jarigen met ADHD > na 3 jaar: bijna allemaal ADHD (ernstige symptomen op jonge lftd>verhoogde kans op persistentie) Riddle et al., (2013): 4.4 jaar >3 jaar: 76% diagnose en >6 jaar: 77% diagnose ADHD
- 21. Beloop Vanaf 2 jaar persistent traject van gedragsproblemen (Shaw, Lacourse and Nagin 2005) 21
- 22. Beloop * * * * = P<.001 * *= P<.05 * *= P<.05
- 23. Beloop Stabiliteit van diagnose, maar ook remissie na 18 maanden New onset: op eerste meetmoment geen diagnose op T2 en/of T3 wel Belang van herdiagnostiek Aandacht voor aantal symptomen T1 ODD
- 24. Resultaten onderzoek UMCU 4. 4. Welke kind- en omgevingsfactoren zijn van invloed op beloop T0: Aantal symptomen, inhibitie (impulsen beheersen), aanwezigheid symptomen KDV/ school, stress ouders, opvoedingsvaardigheden (ODD): stabiliteit ODD/CD/ADHD na 18 mnd. Geslacht, IQ, BDI, SES voorspelt NIET (in dit onderzoek)
- 25. Van onderzoek naar praktijk Zorgprogramma poli ontwikkelingsstoornissen jonge kind (0 tot 6 jaar) UMCU Reden van aanmelding: gedragsproblemen, zorgen over contact, druk en onrustig gedrag, extreme driftbuien Verwijzers: huisarts, jeugd arts, kinderarts, gemeente Naar aanmeldteam psychiatrie: 088-7555888
- 26. Intake poli Week 1: Intake ochtend (spiegelkamer): 9.00 reden van aanmelding en kennismaking kind KJP en KJP i.o./verpleegkundig specialist 9.45 gestructureerde spelobservatie (ADOS/DB-DOS) psycholoog ontwikkeling, familie anamnese, K-DBDS zn KJP i.o./verpleegkundig specialist 11.00 terugkoppeling en voorstel vervolg onderzoek
- 27. Intake poli Week 1: Intakeochtend 9.00-11.00 Week 2-4: Op indicatie: psychologisch onderzoek, huis/school/PZS bezoek Telefonisch overleg met betrokkenen; verwijzer/wijkteam/ logopediste Week 5: Adviesgesprek: terugkoppeling onderzoeken en advies
- 28. Vroegdiagnostiek: geen diagnose en dan? Geen diagnose, wel zorgen ontwikkeling Verwijzen naar wijkteam voor bv opvoedondersteuning Cursus vergroten opvoedingsvaardigheden (bv; Incredible Years Pittige Jaren) Webster-Stratton et al., 2013 Verwijzing naar logopedie, fysiotherapie etc Herdiagnostiek na bv half-1 jaar
- 29. Vroegdiagnostiek: wel een diagnose en dan? Psycho-educatie (groep/individueel) Kortdurende ouderbegeleiding (Behavioral Parent Training: positief effect) (Greenhill et al., 2008, Mulqueen et al., 2013) Incredible Years (Webster-Stratton et al., 2013) Verwijzen naar wijkteam voor bv opvoedondersteuning Verwijzen naar of overleggen met andere instantie (dagbehandeling, KDC, logopedie, fysiotherapie, KA etc) Schoolinterventies Instellen medicatie
- 30. Conclusie Verschil temperament en stoornis is vast te stellen: ODD/CD en ADHD is bij jonge kinderen vast te stellen Maak gebruik van gestandaardiseerde meetinstrumenten (verwijs indien nodig) Belang herdiagnostiek: remissie/new onset Vroegdiagnostiek wel/geen diagnose: ouders ondersteunen is altijd mogelijk.