際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx

Syahnita Laras Hardianti
Syahnita Laras Hardianti

KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx

1 of 73
Download to read offline
PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI DIABETES MELITUSTIPE 2 PAPDI BANTEN 28 NOVEMBER 2024
EPIDEMIOLOGI Diperkirakan > 500 juta orang di seluruh dunia akan menderita DM di tahun 2030 3 dekade terakhir, prevalensi diabetes di Indonesia meningkat secara substansial, dan menjadi salah satu negara di antara 7 negara teratas di dunia untuk kejadian dan prevalensi DM
KLASIFIKASI DM DMTipe 1 Kelainan autoimun yang menyerang sel beta pancreas peningkatan glukagon pada sel alfa pancreas sebagai kompensasi DMTipe 2 Kelainan pada reseptor insulin karena terjadi resistensi insulin DM Gestasional Terjadi pada trimester 2 atau 3, dimana sebelum kehamilan tidak terdapat DM MODY Maturity onset diabetes of the young LADA Latent Autoimun Diabetes on Adult Pankreatitis, Glukokortikoid, HIV
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
KOMPLIKASI Akut Kronik KAD HHS Hipoglikemia Hiperglikemia Mikrovaskular Makrovaskular
Diabetic Retinopathy Diabetic Nephropathy Stroke KOMPLIKASI DM
TATALAKSANA Edukasi Nutrisi (Jumlah, Jadwal, Jenis) Latihan fisik Obat-obatan Monitor dari gula darah
PRINSIP TATALAKSANA TUJUAN JANGKA PENDEK TUJUAN JANGKA PANJANG TUJUAN AKHIR Menurunkan morbiditas dan mortalitas DM Mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangipati dan makroangiopati Menghilangkan keluhan DM Memperbaiki kualitas hidup Mengurangi risiko komplikasi akut
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
PROGNOSIS Tergantung dari kepatuhan pasien, serta bagaimana klinisi melakukan edukasi Penting nya 5 pilar tatalaksana DM Edukasi Aktifitas fisik Diet seimbang Obat teratur Monitor KONTROL DENGAN KETAT!!!! -> Prognosis Baik
HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia adalah keadaan dengan kadar glukosa darah <70 mg/dL, atau kadar glukosa darah <80 mg/dL dengan gejala klinis. Whipples triad : Terdapat gejala-gejala hipoglikemia Kadar glukosa darah yang rendah Gejala berkurang dengan pengobatan Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019 Penatalaksanaan di bidang ilmu penyakit dalam, panduan praktik klinis, 2016
MANIFESTASI KLINIS Sumber : Clinical endocrinology and diabetes at a glance, 2017
ETIOLOGI Sumber : Harrisons Endocrinology, 2016
KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia ringan Hipoglikemia berat Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk pemberian glukosa per-oral Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk pemberian glukosa intravena, glukagon, atau resusitasi lainnya Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA RINGAN 1. Pemberian konsumsi makanan tinggi glukosa (KH sederhana) 2. Glukosa 15-20g (2-3 sdm gula pasir) yang dilarutkan dalam air 3. Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer 15 menit setelah pemberian terapi Jika masih hipoglikemia ulang pemberian glukosa Jika kadar gula darah telah normal pasien diminta untuk makan atau konsumsi snack untuk mencegah hipoglikemia berulang Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA BERAT 1. Hentikan obat anti-diabetes 2. Terapi parenteral : Dextrose 10% 150mL, atau Dextrose 40% 25mL 3. Periksa gula darah tiap 15-30 menit setelah pemberian IV dengan target 70 mg/dL Jika belum mencapai target ulang prosedur Jika mencapai target berikan pemeliharaan dextrose 10% (kec 100 mL/jam) 4. Glukagon 1mg IM dapat diberikan sebagai alternatif lain terapi hipoglikemia Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA 1. Edukasi tentang tanda & gejala hipoglikemia, penanganan sementara, dan hal lain yang harus dilakukan 2. Anjurkan melakukan pemantauan glukosa darah mandiri, khususnya bagi pengguna insulin atau obat oral golongan insulin sekretagog 3. Edukasi tentang obat-obatan atau insulin yang dikonsumsi, tentang : dosis, waktu mengonsumsi, efek samping 4. Bagi dokter : Evaluasi berkala tentang status kesehatan pasien Evaluasi program pengobatan yang diberikan dengan memperhatikan jadwal makan, kegiatan olah raga, atau adanya penyakit penyerta yang memerlukan obat lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah Bila diperlukan mengganti obat-obatan yang lebih kecil kemungkinan menimbulkan hipoglikemia Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
KRISIS HIPERGLIKEMIA Krisis hiperglikemia mencakup ketoasidosis diabetik (KAD) dan status hiperglikemia hiperosmolar (SHH) merupakan komplikasi metabolik akut pada pasien DM. Terjadi akibat defisiensi insulin dan hormon counterregulatory (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone). SHH terjadi akibat defisiensi insulin yang relatif terhadap kebutuhan insulin sehingga menimbulkan hiperglikemia berat dan dehidrasi menyebabkan kondisi hiperosmolalitas. KAD terjadi jika defisiensi insulin tidak hanya menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi, tetapi juga menyebabkan produksi keton meningkat dan asidosis metabolik. Sumber : Penatalaksanaan di bidang ilmu penyakit dalam, panduan praktik klinis, 2016
Sumber : Clinical endocrinology and diabetes at a glance, 2017 KETOASIDOSIS DIABETIKUM
STATUS HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR Sumber : Clinical endocrinology and diabetes at a glance, 2017
KRISIS HIPERGLIKEMIA KAD GD yg tinggi (300-600 mg/dL) Tanda & gejala asidosis (+) Plasma keton (+) kuat Osmolaritas plasma (300-320 mOs/mL) & anion gap HHS GD yg sangat tinggi (600-1200 mg/dL) Tanda & gejala asidosis (-) Plasma keton (+/-) Osmolaritas plasma sangat (330-380 mOs/mL) & anion gap N atau sedikit Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
TATALAKSANA Tujuan terapi krisis hiperglikemia mengkoreksi kelainan patofisiologis yang mendasari : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Kadar gula darah Gangguan asam basa Mengatasi faktor pencetus Bagian utama terapi KAD, SHH : Pemberian cairan Koreksi elektrolit dan asam basa Terapi insulin Sumber : Konsensus Penggunaan Insulin, PERKENI, 2015
TATALAKSANA Sumber : Hyperosmolar Hiperglycemic State Diabetic Ketoacidosis,American Family Physician, 2017
TATALAKSANA Sumber : Hyperosmolar Hiperglycemic State Diabetic Ketoacidosis,American Family Physician, 2017
TATALAKSANA Sumber : Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus, PERKENI, 2011
TATALAKSANA Sumber : Konsensus Penggunaan Insulin, PERKENI, 2015 Pengobatan umum : Antibiotik yang adekuat Oksigen bila PO2 < 80 mmHg Heparin bila ada DIC
Sumber : Konsensus Penggunaan Insulin, PERKENI, 2015
KOMPLIKASI Hipoglikemia, hipokalemia, dan hiperglikemia berulang Kelebihan cairan edema paru, edema serebri Jika terapi tidak adekuat oklusi vaskular, infark miokard, DIC Sumber : Buku Ajar Penyakit Dalam, FKUI, Edisi 6, 2014
CRITICAL LIMB ISCHEMIA DAN KAKI DM
STATUS LOKALIS PEDIS SINISTRA Look : a/r pedis sinistra terdapat gangrene pada digiti 3 hingga dorsum pedis, kemerahan sekitar (+), pus (+), deformitas (-) Feel : akral hangat, CRT < 2s Move : ROM pada digiti 3 pedis sinistra terbatas - Kehilangan sensasi pada kaki hingga setinggi maleolus
FOTO PEDIS SINISTRA
Prevalensi PAD 9,5% pada pasien DM National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Pada negara berkembang, diabetes merupakan penyebab utama kasus amputasi non-traumatik, sekitar 1% dari orang dengan diabetes mengalami amputasi ekstrimitas bawah. Diabetic Foot Disease
Diabetic Peripheral Neuropathy Ulcers Charcot Neuro-osteoarthropathy Diabetic Foot Infection Peripheral Arterial Disease (PAD)
DIABETIC PERIPHERAL NEUROPATHY
Diabetic Foot Screen untuk Peripheral Neuropathy 1. Sensasi sentuhan-tekanan 2. Tes vibrasi 3. Tes sensasi suhu 4. Tes sensasi nyeri 5. Refleks Achilles 1. Pemeriksaan Neurologis
Semmes-Weinsten Monofilament Testing Tujuan : apakah ada kehilangan sensasi protektif ???
Deformitas: bunion, hammer toe, hallux limitus/rigidus, flat/high-arched feet, Charcot, amputasi Bekas amputasi, kontraktur tendon Evaluasi gait Otot: gerakan, atrofi, drop foot 2. Pemeriksaan Muskuloskeletal
PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE 1. Acute Arterial Occlusion 2. Chronic Arterial Insufficiency
ACUTE ARTERIAL OCCLUSION Sudden onset , < 2 minggu 6 Ps Pulseless Pain Pallor Paresthesia Paralysis Poikilothermia (Cold) Etiologi: - Emboli : 90% disebabkan AF - Trombus
CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY Non limb threatening : klaudikasio intermiten Limb threatening : ulcer, gangrene, rest pain Proses gradual memberikan waktu bagi tubuh untuk melakukan kompensasi Key Concept: Collateral Circulation Terbukti secara objektif dan gejala > 2 minggu
ATHEROSCLEROSIS Berkurangnya elastisitas pembuluh darah oleh faktor : Dislipidemia Hipertensi Diabetes Melitus Infeksi Merokok
KLASIFIKASI Brunicardi F, Dunn D, Hunter J, Andersen D et al. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw-Hill Education; 2015.
CRITICAL LIMB ISCHEMIA Keadaan lebih serius dari PAD, merupakan spektrum terakhir dari chronic limb ischemia (Rutherford 4-6 / Fontaine III IV) Gejala paling sering ischemic rest pain Tidak ditemukan pulsasi nadi pada tungkai bawah Infeksi berupa luka terbuka, infeksi kulit, ulkus tidak membaik hingga gangren Resiko tinggi kehilangan ektrimitas
CRITICAL LIMB ISCHEMIA Kriteria diagnosis CLI Ischemic pain at rest Tissue loss : A. ulkus B. gangrene ABI 0.4 Ankle systolic pressure 0,5 mmHg Toe systolic pressure 30 mmHg
EVALUASI DIAGNOSTIK Anamnesis Keluhan utama : Nyeri S Site O Onset C Character R Radiation A Association T Timing/Duration E Exacerbating & alleviating factors S - Severity
EVALUASI DIAGNOSTIK Anamnesis Past Medical History Drug History Family History Social History Habits
EVALUASI DIAGNOSTIK Pemeriksaan Fisik Tanda vital Inspeksi : Luka/ulcer pada ekstrimitas Hair loss Kulit kering dan mengkilap Hipertrofi kuku Critical limb ischemia : kaki memucat pada elevasi Edema
EVALUASI DIAGNOSTIK Palpasi : Temperatur Pulsasi : femoral, popliteal, dorsalis pedis, posterior tibial Tenderness Capillary RefillTime Sensori dan motor Auskultasi : Bruit pada arteri femoral
PEMERIKSAAN ABI Metode yang mudah dilakukan dan non invasif Nilai normal ABI 0.9 - 1.29 Intermittent claudication ABI 0.5 - 0.9 Pain at rest ABI < 0.4 Impending gangrene ABI < 0.3 Sensitivitas ABI untuk mendeteksi PAD 80% to 95% Spesifisitas 95% to 100%
PEMERIKSAAN ABI
PEMERIKSAAN ABI
Ulkus ulkus terinfeksi infeksi dalam osteomyelitis amputasi/kematian Pada pasien DM sebagian besar akibat neuropati perifer Ulceration
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
Wagner Ulcer Classification System Grade Lesi 0 Tidak ada lesi terbuka, bisa terdapat deformitas ataupun selulitis 1 Ulkus diabetik superfisial (ketebalan parsial atau total) 2 Ulkus hingga ke ligamen, tendon, kapsul sendi, fascia dalam, tanpa abses atau osteomyelitis 3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis sendi 4 Gangrene terlokalisasi ada sebagian forefoot atau tumit 5 Gangrene ekstensif dari keseluruhan kaki
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
DIABETIC FOOT INFECTION
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
Ulkus besar dan dalam Ulkus di atas tonjolan tulang Ulkus dengan penyembuhan lama Tulang terekspos Infeksi rekuren Destruksi tulang pada foto polos Resiko Tinggi Osteomyelitis
Kerusakan sendi weight- bearing total yang bersifat kronik progresif yang ditandai dengan kerusakan tulang, resorpsi tulang, dan pada akhirnya deformitas (rocker bottom foot).
STAGE 0 (PRODROMAL) Stage 1 (Acute-Develop ment) Stage 2 (Subacute-Coale s cence) Stage 3 (Chronic-Reconst r kaki bengkak & panas setelah trauma, nadi masi teraba, rontgen normal, edema sumsum tulang dan mikrofraktur pada MRI trauma repetitif peningkatan aliran darah kerusakan tulang. Perbedaan suhu >2C dibandingkan kaki kontralateral, deformitas, kerusakan tulang dan sendi pada rontgen suhu turun, tetapi kaki masih hangat & edema, kerusakan tulang ekstensif pada rontgen resolusi inflamasi, suhu normal, bone remodelling
TATALAKSANA 1. Offloading dengan total contact cast (TCC) selama 4-6 bulan (sampai inflamasi mereda) 2. Therapeutic footwear yang disesuaikan dengan deformitas (Stage 3) 3. Pembedahan reseksi tulang (osteomyelitis), mengkoreksi deformitas yang tidak dapat diakomodasi dengan therapeutic footwear atau deformitas yang menyebabkan rekurensi ulser
Laboratorium: GDS, GDP, HbA1c CBC dengan differential count Panel lipid Jika ada infeksi Kultur pus setelah debridement. Jika ada tanda sepsis Kultur darah Pemeriksaan Penunjang
Pencitraan Foto rontgen pedis deformitas, destruksi, gas di jaringan lunak, benda asing radioopak CT-scan / MRI pedis evaluasi gangguan tulang yang tidak terlihat dari rontgen, curiga osteomyelitis Evaluasi vaskularisasi: USG Doppler CT- angiografi (gold standard) atau MRA Pemeriksaan Penunjang
1.Atasi infeksi antibiotik Pemilihan antibiotik berdasarkan: etiologi, derajat keparahan, faktor pasien (alergi, harga) Mild, moderate:Antibiotik 1-2 minggu Beberapa moderate, severe:Ab 3 minggu Awalnya parenteral oral setelah gejala membaik Tatalaksana
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
2. Jika diperlukan: angioplasty, open bypass untuk memperbaiki aliran darah 3. Perawatan luka Debridement jaringan nekrotik, memotong tepi hiperkeratotik. Lingkungan luka dijaga tetap lembab dengan wound dressing. Jika luka granular dan setingkat dengan kulit sekitar skin graft, skin flap. 4. Indikasi Operasi: Abses Compartment syndrome Nekrosis jaringan lunak Osteomyelitis 5.Amputasi Tatalaksana
KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx
Periksa sepatu sebelum menggunakannya Cuci kaki setiap hari Jaga kaki lembab dengan krim (kecuali sela jari kaki) Jangan berjalan tanpa alas kaki baik di dalam maupun luar ruangan Inspeksi kaki sendiri: kemerahan, blister, callus, ulkus, edema, kering, kuku Edukasi
KOMPLIKASI Akut Kronik KAD HHS Hipoglikemia Hiperglikemia Mikrovaskular Makrovaskular
THANKYOU ! TAKE HOME MASSAGE - Monitoring pasien DM bukan hanya GD, perhatikan Komplikasi Organ - Deteksi Dini terhadap komplikasi organ ( mikrovaskular dan makrovaskular )

More Related Content

KOMPLIKASI DM 28 Nov 2024 papdi banten pptx

  • 1. PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI DIABETES MELITUSTIPE 2 PAPDI BANTEN 28 NOVEMBER 2024
  • 2. EPIDEMIOLOGI Diperkirakan > 500 juta orang di seluruh dunia akan menderita DM di tahun 2030 3 dekade terakhir, prevalensi diabetes di Indonesia meningkat secara substansial, dan menjadi salah satu negara di antara 7 negara teratas di dunia untuk kejadian dan prevalensi DM
  • 3. KLASIFIKASI DM DMTipe 1 Kelainan autoimun yang menyerang sel beta pancreas peningkatan glukagon pada sel alfa pancreas sebagai kompensasi DMTipe 2 Kelainan pada reseptor insulin karena terjadi resistensi insulin DM Gestasional Terjadi pada trimester 2 atau 3, dimana sebelum kehamilan tidak terdapat DM MODY Maturity onset diabetes of the young LADA Latent Autoimun Diabetes on Adult Pankreatitis, Glukokortikoid, HIV
  • 8. TATALAKSANA Edukasi Nutrisi (Jumlah, Jadwal, Jenis) Latihan fisik Obat-obatan Monitor dari gula darah
  • 9. PRINSIP TATALAKSANA TUJUAN JANGKA PENDEK TUJUAN JANGKA PANJANG TUJUAN AKHIR Menurunkan morbiditas dan mortalitas DM Mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangipati dan makroangiopati Menghilangkan keluhan DM Memperbaiki kualitas hidup Mengurangi risiko komplikasi akut
  • 11. PROGNOSIS Tergantung dari kepatuhan pasien, serta bagaimana klinisi melakukan edukasi Penting nya 5 pilar tatalaksana DM Edukasi Aktifitas fisik Diet seimbang Obat teratur Monitor KONTROL DENGAN KETAT!!!! -> Prognosis Baik
  • 12. HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia adalah keadaan dengan kadar glukosa darah <70 mg/dL, atau kadar glukosa darah <80 mg/dL dengan gejala klinis. Whipples triad : Terdapat gejala-gejala hipoglikemia Kadar glukosa darah yang rendah Gejala berkurang dengan pengobatan Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019 Penatalaksanaan di bidang ilmu penyakit dalam, panduan praktik klinis, 2016
  • 13. MANIFESTASI KLINIS Sumber : Clinical endocrinology and diabetes at a glance, 2017
  • 14. ETIOLOGI Sumber : Harrisons Endocrinology, 2016
  • 15. KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia ringan Hipoglikemia berat Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk pemberian glukosa per-oral Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk pemberian glukosa intravena, glukagon, atau resusitasi lainnya Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
  • 16. TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA RINGAN 1. Pemberian konsumsi makanan tinggi glukosa (KH sederhana) 2. Glukosa 15-20g (2-3 sdm gula pasir) yang dilarutkan dalam air 3. Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer 15 menit setelah pemberian terapi Jika masih hipoglikemia ulang pemberian glukosa Jika kadar gula darah telah normal pasien diminta untuk makan atau konsumsi snack untuk mencegah hipoglikemia berulang Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
  • 17. TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA BERAT 1. Hentikan obat anti-diabetes 2. Terapi parenteral : Dextrose 10% 150mL, atau Dextrose 40% 25mL 3. Periksa gula darah tiap 15-30 menit setelah pemberian IV dengan target 70 mg/dL Jika belum mencapai target ulang prosedur Jika mencapai target berikan pemeliharaan dextrose 10% (kec 100 mL/jam) 4. Glukagon 1mg IM dapat diberikan sebagai alternatif lain terapi hipoglikemia Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
  • 18. PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA 1. Edukasi tentang tanda & gejala hipoglikemia, penanganan sementara, dan hal lain yang harus dilakukan 2. Anjurkan melakukan pemantauan glukosa darah mandiri, khususnya bagi pengguna insulin atau obat oral golongan insulin sekretagog 3. Edukasi tentang obat-obatan atau insulin yang dikonsumsi, tentang : dosis, waktu mengonsumsi, efek samping 4. Bagi dokter : Evaluasi berkala tentang status kesehatan pasien Evaluasi program pengobatan yang diberikan dengan memperhatikan jadwal makan, kegiatan olah raga, atau adanya penyakit penyerta yang memerlukan obat lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah Bila diperlukan mengganti obat-obatan yang lebih kecil kemungkinan menimbulkan hipoglikemia Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
  • 19. KRISIS HIPERGLIKEMIA Krisis hiperglikemia mencakup ketoasidosis diabetik (KAD) dan status hiperglikemia hiperosmolar (SHH) merupakan komplikasi metabolik akut pada pasien DM. Terjadi akibat defisiensi insulin dan hormon counterregulatory (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone). SHH terjadi akibat defisiensi insulin yang relatif terhadap kebutuhan insulin sehingga menimbulkan hiperglikemia berat dan dehidrasi menyebabkan kondisi hiperosmolalitas. KAD terjadi jika defisiensi insulin tidak hanya menyebabkan hiperglikemia dan dehidrasi, tetapi juga menyebabkan produksi keton meningkat dan asidosis metabolik. Sumber : Penatalaksanaan di bidang ilmu penyakit dalam, panduan praktik klinis, 2016
  • 20. Sumber : Clinical endocrinology and diabetes at a glance, 2017 KETOASIDOSIS DIABETIKUM
  • 21. STATUS HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR Sumber : Clinical endocrinology and diabetes at a glance, 2017
  • 22. KRISIS HIPERGLIKEMIA KAD GD yg tinggi (300-600 mg/dL) Tanda & gejala asidosis (+) Plasma keton (+) kuat Osmolaritas plasma (300-320 mOs/mL) & anion gap HHS GD yg sangat tinggi (600-1200 mg/dL) Tanda & gejala asidosis (-) Plasma keton (+/-) Osmolaritas plasma sangat (330-380 mOs/mL) & anion gap N atau sedikit Sumber : Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia, 2019
  • 24. TATALAKSANA Tujuan terapi krisis hiperglikemia mengkoreksi kelainan patofisiologis yang mendasari : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Kadar gula darah Gangguan asam basa Mengatasi faktor pencetus Bagian utama terapi KAD, SHH : Pemberian cairan Koreksi elektrolit dan asam basa Terapi insulin Sumber : Konsensus Penggunaan Insulin, PERKENI, 2015
  • 25. TATALAKSANA Sumber : Hyperosmolar Hiperglycemic State Diabetic Ketoacidosis,American Family Physician, 2017
  • 26. TATALAKSANA Sumber : Hyperosmolar Hiperglycemic State Diabetic Ketoacidosis,American Family Physician, 2017
  • 27. TATALAKSANA Sumber : Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus, PERKENI, 2011
  • 28. TATALAKSANA Sumber : Konsensus Penggunaan Insulin, PERKENI, 2015 Pengobatan umum : Antibiotik yang adekuat Oksigen bila PO2 < 80 mmHg Heparin bila ada DIC
  • 29. Sumber : Konsensus Penggunaan Insulin, PERKENI, 2015
  • 30. KOMPLIKASI Hipoglikemia, hipokalemia, dan hiperglikemia berulang Kelebihan cairan edema paru, edema serebri Jika terapi tidak adekuat oklusi vaskular, infark miokard, DIC Sumber : Buku Ajar Penyakit Dalam, FKUI, Edisi 6, 2014
  • 32. STATUS LOKALIS PEDIS SINISTRA Look : a/r pedis sinistra terdapat gangrene pada digiti 3 hingga dorsum pedis, kemerahan sekitar (+), pus (+), deformitas (-) Feel : akral hangat, CRT < 2s Move : ROM pada digiti 3 pedis sinistra terbatas - Kehilangan sensasi pada kaki hingga setinggi maleolus
  • 34. Prevalensi PAD 9,5% pada pasien DM National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Pada negara berkembang, diabetes merupakan penyebab utama kasus amputasi non-traumatik, sekitar 1% dari orang dengan diabetes mengalami amputasi ekstrimitas bawah. Diabetic Foot Disease
  • 35. Diabetic Peripheral Neuropathy Ulcers Charcot Neuro-osteoarthropathy Diabetic Foot Infection Peripheral Arterial Disease (PAD)
  • 37. Diabetic Foot Screen untuk Peripheral Neuropathy 1. Sensasi sentuhan-tekanan 2. Tes vibrasi 3. Tes sensasi suhu 4. Tes sensasi nyeri 5. Refleks Achilles 1. Pemeriksaan Neurologis
  • 38. Semmes-Weinsten Monofilament Testing Tujuan : apakah ada kehilangan sensasi protektif ???
  • 39. Deformitas: bunion, hammer toe, hallux limitus/rigidus, flat/high-arched feet, Charcot, amputasi Bekas amputasi, kontraktur tendon Evaluasi gait Otot: gerakan, atrofi, drop foot 2. Pemeriksaan Muskuloskeletal
  • 40. PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE 1. Acute Arterial Occlusion 2. Chronic Arterial Insufficiency
  • 41. ACUTE ARTERIAL OCCLUSION Sudden onset , < 2 minggu 6 Ps Pulseless Pain Pallor Paresthesia Paralysis Poikilothermia (Cold) Etiologi: - Emboli : 90% disebabkan AF - Trombus
  • 42. CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY Non limb threatening : klaudikasio intermiten Limb threatening : ulcer, gangrene, rest pain Proses gradual memberikan waktu bagi tubuh untuk melakukan kompensasi Key Concept: Collateral Circulation Terbukti secara objektif dan gejala > 2 minggu
  • 43. ATHEROSCLEROSIS Berkurangnya elastisitas pembuluh darah oleh faktor : Dislipidemia Hipertensi Diabetes Melitus Infeksi Merokok
  • 44. KLASIFIKASI Brunicardi F, Dunn D, Hunter J, Andersen D et al. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw-Hill Education; 2015.
  • 45. CRITICAL LIMB ISCHEMIA Keadaan lebih serius dari PAD, merupakan spektrum terakhir dari chronic limb ischemia (Rutherford 4-6 / Fontaine III IV) Gejala paling sering ischemic rest pain Tidak ditemukan pulsasi nadi pada tungkai bawah Infeksi berupa luka terbuka, infeksi kulit, ulkus tidak membaik hingga gangren Resiko tinggi kehilangan ektrimitas
  • 46. CRITICAL LIMB ISCHEMIA Kriteria diagnosis CLI Ischemic pain at rest Tissue loss : A. ulkus B. gangrene ABI 0.4 Ankle systolic pressure 0,5 mmHg Toe systolic pressure 30 mmHg
  • 47. EVALUASI DIAGNOSTIK Anamnesis Keluhan utama : Nyeri S Site O Onset C Character R Radiation A Association T Timing/Duration E Exacerbating & alleviating factors S - Severity
  • 48. EVALUASI DIAGNOSTIK Anamnesis Past Medical History Drug History Family History Social History Habits
  • 49. EVALUASI DIAGNOSTIK Pemeriksaan Fisik Tanda vital Inspeksi : Luka/ulcer pada ekstrimitas Hair loss Kulit kering dan mengkilap Hipertrofi kuku Critical limb ischemia : kaki memucat pada elevasi Edema
  • 50. EVALUASI DIAGNOSTIK Palpasi : Temperatur Pulsasi : femoral, popliteal, dorsalis pedis, posterior tibial Tenderness Capillary RefillTime Sensori dan motor Auskultasi : Bruit pada arteri femoral
  • 51. PEMERIKSAAN ABI Metode yang mudah dilakukan dan non invasif Nilai normal ABI 0.9 - 1.29 Intermittent claudication ABI 0.5 - 0.9 Pain at rest ABI < 0.4 Impending gangrene ABI < 0.3 Sensitivitas ABI untuk mendeteksi PAD 80% to 95% Spesifisitas 95% to 100%
  • 54. Ulkus ulkus terinfeksi infeksi dalam osteomyelitis amputasi/kematian Pada pasien DM sebagian besar akibat neuropati perifer Ulceration
  • 56. Wagner Ulcer Classification System Grade Lesi 0 Tidak ada lesi terbuka, bisa terdapat deformitas ataupun selulitis 1 Ulkus diabetik superfisial (ketebalan parsial atau total) 2 Ulkus hingga ke ligamen, tendon, kapsul sendi, fascia dalam, tanpa abses atau osteomyelitis 3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis sendi 4 Gangrene terlokalisasi ada sebagian forefoot atau tumit 5 Gangrene ekstensif dari keseluruhan kaki
  • 61. Ulkus besar dan dalam Ulkus di atas tonjolan tulang Ulkus dengan penyembuhan lama Tulang terekspos Infeksi rekuren Destruksi tulang pada foto polos Resiko Tinggi Osteomyelitis
  • 62. Kerusakan sendi weight- bearing total yang bersifat kronik progresif yang ditandai dengan kerusakan tulang, resorpsi tulang, dan pada akhirnya deformitas (rocker bottom foot).
  • 63. STAGE 0 (PRODROMAL) Stage 1 (Acute-Develop ment) Stage 2 (Subacute-Coale s cence) Stage 3 (Chronic-Reconst r kaki bengkak & panas setelah trauma, nadi masi teraba, rontgen normal, edema sumsum tulang dan mikrofraktur pada MRI trauma repetitif peningkatan aliran darah kerusakan tulang. Perbedaan suhu >2C dibandingkan kaki kontralateral, deformitas, kerusakan tulang dan sendi pada rontgen suhu turun, tetapi kaki masih hangat & edema, kerusakan tulang ekstensif pada rontgen resolusi inflamasi, suhu normal, bone remodelling
  • 64. TATALAKSANA 1. Offloading dengan total contact cast (TCC) selama 4-6 bulan (sampai inflamasi mereda) 2. Therapeutic footwear yang disesuaikan dengan deformitas (Stage 3) 3. Pembedahan reseksi tulang (osteomyelitis), mengkoreksi deformitas yang tidak dapat diakomodasi dengan therapeutic footwear atau deformitas yang menyebabkan rekurensi ulser
  • 65. Laboratorium: GDS, GDP, HbA1c CBC dengan differential count Panel lipid Jika ada infeksi Kultur pus setelah debridement. Jika ada tanda sepsis Kultur darah Pemeriksaan Penunjang
  • 66. Pencitraan Foto rontgen pedis deformitas, destruksi, gas di jaringan lunak, benda asing radioopak CT-scan / MRI pedis evaluasi gangguan tulang yang tidak terlihat dari rontgen, curiga osteomyelitis Evaluasi vaskularisasi: USG Doppler CT- angiografi (gold standard) atau MRA Pemeriksaan Penunjang
  • 67. 1.Atasi infeksi antibiotik Pemilihan antibiotik berdasarkan: etiologi, derajat keparahan, faktor pasien (alergi, harga) Mild, moderate:Antibiotik 1-2 minggu Beberapa moderate, severe:Ab 3 minggu Awalnya parenteral oral setelah gejala membaik Tatalaksana
  • 69. 2. Jika diperlukan: angioplasty, open bypass untuk memperbaiki aliran darah 3. Perawatan luka Debridement jaringan nekrotik, memotong tepi hiperkeratotik. Lingkungan luka dijaga tetap lembab dengan wound dressing. Jika luka granular dan setingkat dengan kulit sekitar skin graft, skin flap. 4. Indikasi Operasi: Abses Compartment syndrome Nekrosis jaringan lunak Osteomyelitis 5.Amputasi Tatalaksana
  • 71. Periksa sepatu sebelum menggunakannya Cuci kaki setiap hari Jaga kaki lembab dengan krim (kecuali sela jari kaki) Jangan berjalan tanpa alas kaki baik di dalam maupun luar ruangan Inspeksi kaki sendiri: kemerahan, blister, callus, ulkus, edema, kering, kuku Edukasi
  • 73. THANKYOU ! TAKE HOME MASSAGE - Monitoring pasien DM bukan hanya GD, perhatikan Komplikasi Organ - Deteksi Dini terhadap komplikasi organ ( mikrovaskular dan makrovaskular )

Editor's Notes

  1. https://www.aafp.org/afp/2013/0301/p337.html Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment American family physician
  2. https://www.aafp.org/afp/2017/1201/p729.html Hyperosmolar Hyperglycemic State
  3. https://www.aafp.org/afp/2017/1201/p729.html Hyperosmolar Hyperglycemic State
  4. Pemeriksaan fisik sama dengan pemeriksaan fisik pada PAD hanya ditambahkan
  5. *selalu bandingkan kedua sisi, kanan dan kiri
  6. *selalu bandingkan kedua sisi, kanan dan kiri
  7. *selalu bandingkan kedua sisi, kanan dan kiri
  8. *selalu bandingkan kedua sisi, kanan dan kiri
  9. *selalu bandingkan kedua sisi, kanan dan kiri
  10. Pada pasien dengan kaki diabetes tanpa ulkus