ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Kronik Böbrek Hastalarında Mineral Kemik Hastalığı

•Download as PPT, PDF•
•
A
Ali Burak Haras

Nefroloji KliniÄŸi 06.03.2018

1 of 73
Downloaded 27 times
Kronik Böbrek Hastalığında Mineral Kemik Hastalığı Uzm. Dr. Ali Burak HARAS 06.03.2018 Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği
TANIM • KBH-Mineral ve Kemik bozuklukları(KBH-MKH): • 1.Kalsiyum,fosfor,paratiroid hormon veya D vitamini bozuklukları • 2.Kemik döngüsü, mineralizasyon, kemik kitlesi, lineer büyüme veya kemik gücünde bozukluklar • 3.Vasküler veya diğer yumuşak dokuda kalsifikasyon
TANIM • Renal Osteodistrofi: • KBH hastalarında kemik morfolojik değişikliklere verilen isimdir. • Kemik biyopsisinde histomorfometrik olarak tespit edilebilen KBH-MKH bileşenlerinden biridir.
MİNERAL KEMİK HASTALIĞI • 1-Yüksek döngülü kemik hastalığı(osteitis fibrosa cystica) • 2-Düşük döngülü kemik hastalığı(adinamik kemik hastalığı) • 3-Osteomalazi • 4-Diyaliz ilişkili amiloid • 5-Miks üremik osteodistrofi
EPİDEMİYOLOJİ • Son yıllarda diyaliz hastalarında osteitis fibroza cystica sıklığı önemli ölçüde azalırken, adinamik kemik hastalığı (alüminyum ile ilişkisiz) sıklığı artış göstermiştir. • Adinamik kemik hastalığının sıklığındaki bu artışın nedenleri arasında daha fazla diyabetik ve yaşlı hastaların olması ve tedavi stratejilerini değişmesi (daha erken ve yüksek doz d vitamini, kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları kullanılması) sayılabilir.
SEKONDER HİPERPARATİROİDİ VE OSTEİTİS FİBROZA • Sekonder hiperparatiroidi :GFR <60ml/dk olduğunda başlar. Bunun oluşmasında üç ana unsur: 1-Hiperfosfatemi 2-Hipokalsemi 3-Vitamin D yetersizliği
PATOFİZYOLOJİ • PTH seviyesi, GFR:60 ml/dk/1.73 m2 altına indiğinde artmaya başlar. • Bu sırada Ca ve P seviyeleri normal sınırdadır. • GFR 20’nin altına inene kadar değişiklik olmaz. • Yüksek GFR değerlerinde dahi calcitriol seviyeleri düşüktür. • Bu düşük calcitriol değerlerinin PTH artışındaki tetik noktası olduğu düşünülmektedir.
KBH’da Serum Fosfor Düzeyinin Regülasyonu GFR <60 ml/dk Fosforun glomerüler filtrasyonu↓ PTH↑ Tübüler fosfor reabsorpsiyonu %50-85↓ Normal serum fosfor düzeyi
KBH’da Serum Fosfor Düzeyinin Regülasyonu GFR<30ml/dk Hiperfosfatemi Hipokalsemi Sekonder hiperparatiroidizm Düşük kalsitriol seviyesi Artmış Ca x P oranı
Hiperfosfatemi • KBH erken döneminde fosfor retansiyonu(azalan böbrek fonksiyonu ile ekskresyonu azalmıştır) sekonder hiperparatiroidi gelişimine neden olur. • GFR<20 olana kadar hiperfosfatemi gelişmez. (gelişmiş olan hiperparatiroidi kompanse eder)
Hiperfosfatemi hiperparatiroidiye şu yollarla sebep olur: • Serum kalsiyum değerini düşürerek PTH sitimulasyonu • Böbrekte calcitriol yapımını azaltarak hipokalsemi Paratiroid bezinde calcitriole karşı direnç • İskelet sisteminde PTH’a karşı direnç • Paratiroid bezinin büyümesini stimulasyonu
Klotho/FGF 23 • Klotho, aslında fibroblast growth faktör 23 sinyal mekanizmasında bir kofaktör olarak rol oynamaktadır. • FGF23 osteosit/osteoblast’lardan salgılanan 32 kDa peptid hormon • Hiperfosfatemi ve vitamin D uygulamalarına cevap olarak sentezlenir
Sekonder hiperparatiroidi • KBH sürecinde nefron başına düşen fosfat uzaklaştırma yükü gittikçe artar. • Bu yükü karşılayabilmek için serum FGF23 düzeyleri gittikçe yükselir. • Ancak yükselen FGF23 aktivitesi vitamin D sentezini bloke eder. • Düşen kalsitriol aktivitesi ve hipokalsemi PTH sekresyonunu stimüle eder ve sekonder hiperparatiroidizm ortaya çıkar. John GB et all. Role of Klotho in Aging, Phosphate Metabolism, and CKD. Am J Kidney Dis. 2011 July; 58(1): 127–134. KBH EVRELERİ
Bu nedenle, tedavi edilmemiş tipik bir Evre 3-5 kronik böbrek hastası : • Yüksek fosfor,• Düşük kalsiyum, • Yüksek FGF23, • Düşük klotho, • Düşük kalsitriol, • Yüksek PTH, ile karakterizedir. YÜKSE K FOSFO R YÜKSE K FGF23 DÜŞÜK KALSİTRİ OL DÜŞÜK KALSİY UM DÜŞÜK KLOTH O YÜKSE K PTH
Vitamin D eksikliği 1.Renal kitlenin azalması ile 1 alfa hidroksilaz eksikliği ve aktif D-vitamin gelişimi azlığı 2.Hiperfosfateminin direkt etkisi ile böbrekte yapım azlığı:
Vitamin D eksikliği ve sekonder hiperparatiroidi 1. Direk etkiler • PTH gen transkripsiyonu inhibisyon eksikliği • Paratiroid bezindeki D vitamin reseptör azalması • Paratiroid bezi hücre proliferasyonu inhibisyon eksikliği • Paratiriod bezindeki kalsiyum reseptör azalması ve kalsiyum aracılıklı PTH salgılanmasında bozukluk
Vitamin D eksikliği ve sekonder hiperparatiroidi 2. İndirek etkiler • İntestinal kalsiyum reabsorbsiyonun azalması ile hipokalsemi • Kemikte PTH’ın kalsiyum ile ilgili fonksiyonlarında direnç
Hipokalsemi • Paratiroid bezi chief hücre membran üzerinde kalsiyum sensitif reseptör sayesinde PTH salınımı regüle edilir. • KBH’da serum total kalsiyumu, P retansiyonu, düşük calcitriol seviyesi ve kemiğin PTH’a karşı direnci yüzünden düşmüştür. • Düşük kalsiyum seviyesi direkt olarak paratiroid hücre proliferasyonu ile PTH seviyesinin arttırır.
• Hipertrofi olmuş paratiroid hücre üzerindeki kalsiyum sensitif reseptörlerde azalma olmuştur. Bu da kalsiyum seviyesi yükselse bile PTH’ın tam olarak süprese olmamasına sebep olur. • Kalsimimetik ajanlar reseptörün ekstrasellüler kalsiyuma karşı sensitivitesini arttırarak PTH salınımını azaltır. • Ayrıca bu ajanlar PTH gen expresyonunu azaltır ve indirek olarak Vitamin D expresyonunu arttırarak PTH‘yı azaltırlar.
PTH’a karşı kemik direnci • KBH’da PTH’ın kemikteki kalsemik fonksiyonuna karşı direnç mevcuttur. • Primer olarak PTH reseptlerinin down regülasyonundan kaynaklanır. • Ayrıca calcitrol eksikliği ve hiperfosfatemi de bu direnç gelişimine katkıda bulunur.
Metabolik asidoz • Asidoz osteoklastik aktiviteyi arttırırak kemik resorpsiyonunu arttırır. • Asidoz kompansazyonu sırasında hidrojen iyonu tamponlanırken kemiklerden kalsiyum ve fosfat açığa çıkması da renal osteodistrofiye katkıda bulunur.
Tersiyer hiperparatiroidi Otonom fonksiyon ile PTH salgılaması.(paratiroid bezi kitlesinin artmasına bağlı olarak) Hiperfosfatemi, hipokalsemi ve vitamin D yetersizliliğinin yaptığı uzamış PTH stimulasyonu paratiroid bezi hücre’de büyüme ve noduler hiperplaziye neden olur. Noduler paratiroid bezleri stimulasyon faktörlerinin azalması durumunda rezolüsyon göstermeden PTH sekresyonuna devam eder. Paratiroid nodulunun neoplastik transformasyonu
Bone morphogenetic protein 7 BMP -7 • Normal fonksiyone böbrekte ,plazmada yüksek miktarda bulunan BMP-7 osteoblast büyüme ve diferansiasyonunu sağlar. • Düşük fonksiyonlu böbrekte, hastaların BMP-7 seviyesi oldukça düşük saptanmış. • Bu da osteoblastların daha çok fibroblast benzeri hücre dönüşümüne ve kollagen birikimi ve osteoitis fibrosa oluşumuna neden olmaktadır.
Adinamik kemik hastalığı • Hemodiyaliz ve periton diyaliz hastalarında ve özellikle diyabetli hastalarda görülür. • Kemik turnover azalmıştır • Kemik hücre (osteoblast ve osteoklast) aktivitesi düşmüştür. • Osteomalaziden farkı ise osteoblastların kollagen sentezi ve mineralizasyon normale yakındır, • Bu yüzden de osteoid formasyon artışı yoktur.
Risk faktörleri • İleri yaş • DM • PTH sekresyonunun aşırı supresyonu -yüksek doz D vitamini kullanımı -Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı kullanımı • Aüminyum depolanması • Üremik toksinler • Büyüme faktörlerinin azalması, sitokinler • PTH-1 reseptör down regulasyonu
Klinik • Genelde asemptomatik • Fraktür riski artmıştır. • Hiperkalsemi riski • Kardiyovasküler kalsifikasyon riski artmıştır.
Adinamik kemik hastalığı tanısı • PTH<100 pg/ml • Ca,P, Al düzeyleri normal veya yüksek • Biopsi: osteoblast ve osteoklast sayısı azalmıştır. • Osteoid miktarı normal • Tetrasiklinle işaretlenerek ölçülen kemik oluşum hızı düşük.
Alüminyuma bağlı kemik hastalığı • Adinamik kemik hastalığı veya osteomalazi şeklinde olabilir. • Alüminyum , mineralizasyonu, paratiroid bez fonksiyonunu kemik hücre proliferasyonunu ve kollagen sentezini bozar. • Hipokrom mikrositik anemi • Demans
Osteomalazi • Kemik formasyonunda azalma ,osteoid birikiminde artış. • Kemik mineralizasyonu azalmıştır. RİSK FAKTÖRLERİ: 1.Vitamin D eksikliği 2.Alüminyum intoksikasyonu 3.Kronik metabolik asidoz
Mineral Kemik Hastalığında Klinik • Kemik ağrısı –nonspesifik, sırt ve belde daha çok • Periartirite bağlı akut ağrı: kalsiyum fosfat kristalerinin birikimine bağlı • Kas güçsüzlüğü • Kemik deformiteleri, kırıklar • Büyüme geriliği(çocukta) • Kaşıntı: Ciltte kalsiyum fosfat birikimi • Spontan tendon rüptürü • Yumuşak doku kalsifikasyonu
Mineral Kemik hastalığında tanı yöntemleri • Serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri • Alkalen fosfataz düzeyi • PTH düzeyi • Serum Aluminyum düzeyi ve DFO testi • Kemik grafileri • Kemik biyopsisi ve histomorfometrik inceleme • Kemik mineral dansitesi(KMD) ölçümü • Paratiroid gland incelemeleri (Paratiroid USG,Sintigrafi,CT)
Kronik Böbrek Hastalığında DEXA Kemik mineral dansitesini ölçer, ancak kemik kalitesi (kemik mimarisi, remodelling oranı, yapısı, mineralizasyonu) hakkında bilgi vermez ROD tipi ile DEXA bulguları ilişkisi bilinmemektedir. KBH evre 3-5 olan ve KMB bulguları bulunan hastalarda DEXA ile KMD ölçümü rutin olarak önerilmez. Çünkü bu tetkik genel popülasyondaki gibi kırık riskini göstermez ve ayrıca renal osteodistrofinin tipinin ayırımı konusunda yararı yoktur.
Kemik biyopsisi Kemik hastalığının tipini belirlemede biyopsi altın standard! İnvaziv ve spesifik ekipman gerektiği için rutinde kullanılmıyor. Endikasyonlar: 1.PTH<100 olan ve semptomatik hastalarda adinamik kemik hastalığını göstermek 2.DFO tedavisi öncesi Alüminyum toxitesini göstermek için 3.Paratiroidektomi yapılacaklarda (osteomalazisi olan hastalarda PTH’u düşürmek kemikte Al birikimini artışına neden olur) 4.Açıklanamayan fraktür 5.Persistan ağrı
ROD Radyolojik Bulguları Yüksek Döngülü Kemik Hastalığı • Subperiostal kemik resobsiyonu(özellikle el falankslarında) • Subperiostal erozyonlar(Femur boynu ,tibia humerus,pelvis kemiği ve klavikula distal ucu) • Osteosklerozis(Kafa gr. Tuz-biber görüntüsü) • Kemikte kistik lezyonlar (Brown tümör) • Metastatik kalsifikasyonlar Düşük döngülü kemik hastalığı • Osteomalazi • Osteopeni • Metastatik kalsifikasyonlar
ROD Kemik Histolojik Bulguları Osteitis Fibrosa Cystika • Kemik döngüsünde artış • Osteoblast sayısında ve aktivitesinde artış • Osteoklast sayısında ve aktivitesinde artış • Osteoid artışı (Woven Bone) • Kemik yapım oranında artma • Kemik rezorbsiyonunda artış • Endoosteal fibrozis ve Kemik iliği fibrozisi Adinamik Kemik Hastalığı • Kemik döngüsünde azalma • Osteoblast sayısında ve aktivitesinde azalma • Osteoklast sayısında ve aktivitesinde azalma • Kemik yapım oranında azalma • Normal veya azalmış osteoidler
Sekonder Hiperparatiroidizmin sistemik etkileri Kardiyovasküler Sistem Myokard fonksiyonlarına etki,arteriyal hipertansiyon Koroner arter kalsifikasyonu,valvüler kalsifikasyonlar Hematopoetik Sistem Anemi ve Eritropoezin supresyonu Nörolojik Sistem Nörolojik bozukluklar, EEG değişiklikleri, Periferik Nöropati Cilt bulguları Cilt ve yumuşak doku kalsifikasyonları Kalsifilaksi-Kalsifik üremik arteriolopati Akciğerler Pulmoner mikrokalsifikasyonlar Genital Sistem Empotans, Fertilitede azalma Kas-İskelet sistemi Kaslarda güçsüzlük proksimal myopati Yüksek döngülü kemik hastalığı İmmun Sistem Enfeksiyonlara yatkınlık Pankreas Glukoz İntoleransı, insülin sekresyonunda bozulma
Metastatik Kalsifikasyon Tipleri • Kalsifik üremik arteriolopati (kalsifilaksis), periartiküler ve tümoral kalsifikasyonlar, vasküler kalsifikasyonlar, konjonktival kalsifikasyonlar, visseral kalsifikasyonlar. • Vasküler kalsifikasyon, en yaygın görülen ve daha çok klinik öneme sahip olan formdur.
Fetuin-A • İskelet dışı kalsifikasyonun dolaşımdaki potansiyel bir inhibitörü • Karaciğerde üretilir • Fetuin-A apetit öncüsü mineral ve bazik kalsiyum fosfatın de novo oluşumunu engeller • Diyaliz hastalarındaki düşük değerler artmış KVS mortalitesi ile ilişkili!
Kronik Böbrek Hastalarında Mineral Kemik Hastalığı
TEDAVİ 1- Hiperfosfateminin engellenmesi ve kontrolü 2- Sekonder hiperparatiroidizmin kontrolu 3- Normal kemik döngüsünün ve ekstrasellüler iyon dengesinin sağlanması 4-Uygun ve kontrollü aktif D vitamin tedavisi 5-Gerekiyorsa paratiroidektomi
KDIGO 2009 REHBER 4.1.1. KBH evre 3-5 hastalarında, serum fosfor düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz. KBH evre 5 hastalarında yüksek fosfor düzeylerinin normale doğru düsürülmesini öneririz. 4.1.2. KBH evre 3-5 hastalarında, serum kalsiyum düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz . 4.1.3. KBH evre 5 hastalarında, kalsiyum konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0 mEq/l) arasında olan diyalizat kullanılmasını öneririz.
ROD tedavisi I-Hiperfosfateminin Engellenmesi  Diyetle alınan fosforun kısıtlanmasıDiyetle alınan fosforun kısıtlanması  Fosfor bağlayıcı ajanlarFosfor bağlayıcı ajanlar İyonik fosfor bağlayıcı ajanlar Ca karbonat, Ca Asetat tab.(Phos –Ex) Aluminyum tuzları Magnezyum tuzları Lanthanium karbonat Non-İyonik fosfor bağlayıcılar Sevelamer  DiyalizDiyaliz II-Aktif Vit.D3 ve aktif Vit.D2 analoglarının kullanımı Kalsitiriol veya Alfa kalsidiol ( p.o. veya i.v. ) Genellikle aralıklı i.v. Kullanım daha etkin Doz: 0,5-1,5 i.v. /Haftada 3 kez PTH düzeyine göre doz arttırılabilir.
ROD tedavisi III-Kalsimimetik ajanlar Paratiroid bezi ve diğer dokularda bulunan kalsiyum duyarlı reseptörleri (CasR) aktive ederek PTH salgılanmasını supresse eder ve CasRnin kalsiyuma affinitesini arttırırlar. Preparat : Cinacalcet HCl (Sensipar) IV- Paratiroid bezine girişimsel Tedavi (PIT) a- Paratiroidektomi Medikal tedaviye direçli hiperfosfatemi ve/veya hiperkalsemi ile birlikte ciddi sekonder hiperparatirodizmli olgularda ve paratiroid adenomu varlığında önerilebilir. b- Perkütan enjeksiyon tedavisi perkütan etanol enjeksiyonu perkütan kalsitriol enjeksiyonu
Diyette Fosfor kısıtlanması • Tedavide ilk adım! • Fosfor içeriği yüksek gıdalar: balık, kümes hayvanları, karaciğer, yumurta, soyalı yiyecekler, arpa, kepek, mısır ekmeği, çikolata, fındık, kola, bira vb • Günlük 900 mg kabul edilebilir.
Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar • Kalsiyum karbonat(anti-fosfat cc) • Kalsiyum asetat(phos-ex,phos-out,anti-fosfat ca) • Kalsiyum ketoglutarat • Kalsiyum sitrat Alüminyuma göre daha zayıf olarak fosfor bağlarlar!
Kalsiyum Karbonat •CaCO3 da bulunan elemental Ca % 40 .1 mg CaCO3 0.57 mg fosforu bağlar. •Bu değer 1 mg kalsiyum asetat için 1.04 mg fosfor •Kalsiyum karbonat, fosfor bağlamak için hafifçe asidik bir pH'ya ve düzenli bir mide asid salgısına ihtiyaç duyar. •kalsiyum karbonat asidozun düzelmesine katkıda bulunur.
Kalsiyum Asetat • Maksimum fosfat bağlama kapasitesi pH 6 –8 değerleri arasındadır. • Hipo ve anasidite hastalarında da uygundur. • Metalik bir tadı, • Gastrointestinal tolerabilitesi nispeten kötü
Kalsiyum Ketoglutarat •Glutamik asitin semi-sentetik bir analoğudur. • Diyaliz hastalarının beslenme durumu üzerine de faydalı etkileri olabilir. • On iki aylık bir tedavi ile serum P seviyesinde düzelme, L-arginin, histidin ve prolin konsantrasyonlarında ve vücut ağırlığında artış olmuştur.
Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcıların dezavantajları •Hiperkalsemik epizodlar •D vitamini ile birlikte kullanım zorluğu •Extraosseal kalsifikasyonda artış •GI yan etkiler nedeniyle tedaviye uyumsuzluk
Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar • Serum Ca düzeyi aylık değerlendirilmeli • Günlük elementer kalsiyum alımı 2000 mg asmamalıdır (1500 mg fosfat bağlayıcı & 500 mg diyet ) • Hedef Ca: normal düzeyler (8.4 – 9.5 mg/dl) • > 10.2mg/dl üzerinde ise, Ca içermeyen P bağlayıcılar kullanılmalı • ↓ Vit D veya düsük Ca içeren diyalizat kullanılmalı
Hiperkalsemiden Korunmak İçin…. Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmalı Düsük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmalı Hiperkalsemi durumunda Ca++ içeren fosfor bağlayıcılardan sakınmalı Al+++ ve Ca++ içermeyen fosfor bağlayıcıları tercih etmeli
Alüminyum İçeren Fosfor Bağlayıcılar Alumiyum Toksisitesi Riski!!!  Alüminyum ensefalopatisi  Adinamik kemik hastalığı,Vitamin D tedavisine dirençli osteomalazi  Eritropoetine dirençli mikrositik anemi Avantajları  Güçlü fosfor bağlayıcı  Ucuz
Sevelamer HCl-Sevelamer Karbonat (renagel -renvela) • Katyonik bir polimer, absorbe edilmez ve feçesle atılır. • Diyetteki fosforu gastrointestinal kanalda iyon değisimi ile bağlar. • Partikül boyutları ne kadar küçük ise bağlayıcı etki o kadar fazladır. • pH yükseldikçe bağlama oranı azalmaktadır • Total ve LDL kolesterolde düşme!
Doz :Ortalama doz 4.8 g/gün (6 x 800 mg tablet gün) Suboptimal fosfor bağlama kapasitesi • Optimum bağlama pH 7 de olur • Birlikte alınan vitamin K ve D tedavisinden etkilenebilir • Yüksek dozlar gastrointestinal problemlere yol açabilir • Sevelamer HCL(renagel) metabolik asidoza yol açabilir. • Yüksek maliyet
Ne zaman sevelamer? • Hiperkalsemi (ca>9.5) • CaXP> 55 • PTH’sı < 150 pg/ml (Adinamik kemik hastalığı süphesi) olan hastalarda kalsiyumlu fosfor bağlayıcı kesilmeli, sevelamere geçilmeli. • Ca içeren fosfor bağlayıcılar ile hedef P düzeyine erişilemezse tedaviye sevelamer eklenebilir
Lanthanyum Karbonat • Nadir bir element • Proteinlere bağlanma > %99 • %80 safra, %13 barsak yoluyla atılır • Doz:750-3000mg
Lanthanyum Karbonat Hiperkalsemisi olan veya maksimum doz kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ile tedavi yetersizliği olan hastalarda kullanılır. •CaCO3 ile benzer P kontrolü sağlar •Kemik histomorfometrisinde düzelme •Adinamik kemik hastalığına dönüsüme neden olmaz •Asidoz üzerine olumlu etkileri var.
YAN ETKİLER • Doku birikimi? • Uzun dönem yan etki ve toksisitesi bilinmiyor • Vasküler kalsifikasyon üzerine etkileri bilinmiyor • Bulantı, kusma • İshal • Periferal ödem • Miyalji • Pahalı
Demir tuzları • 3 değerlikli demir tuzları diyetteki fosforu bağlar. • pH bağımlı reaksiyon olup maksimum etki pH 2-3 arasındadır • 1 gram elementer demir ile 88-180 mg P bağlanabilmekte • Polinuklear iron hydroxide ile ortalama %20 fosfor azaltımı sağlanabilir(4 haftada)
Demir tuzları • Yüksek dozda demir kullanımı gereksinimi? • Yeterli çalışma yok
Nikotinik asid deriveleri (niceritrol) • İnce barsak mukozasından P transportunu inhibe eder (Na-Fosfat transporter’ı) • İntestinal P absorbsiyonunu engeller, • Üriner P atılımı arttırır • Lipid düsürücü etkisi vardır • Yeterli sayıda çalısma yoktur • Trombositopeni ve anemi yan etkileri var
D vitamini 1.Kuşak Vitamin D - Kalsitriol ( 1,25 (OH)2 D3 ) hiperkalsemi, hiperfosfatemi riski ↑↑ (rocaltrol,calcijex) 2. Kuşak Vitamin D - Alfakalsidol ( 1-alfa (OH) D3), Doxercalciferol (1-alfa(OH)D2) hiperkalsemi, hiperfosfatemi riski ↑(one-alpha) 3. Kuşak Vitamin D (Selektif Vitamin D reseptör aktivatörleri) Paricalcitol (19-nor-1-alfa-25(OH)2 D2) - Maxicalcitol (22-oxa-1a,25-dihydroxyvitamin D3) Hiperkalsemi ve hiperfosfatemi riski daha az PTH baskılama etkinliği daha fazla(zemplar)
D vitamini • İnce bağırsaktan Ca ve P emilimi arttırır. • Kemikten Ca ve P salımını arttırır.(PTH varlığında) • Böbrekten Ca ve P atılımını azaltır. • PTH üzerine direkt suprese edici etkisi vardır. • PTH düzeyi 250-300 pg/ml ‘nin üzerinde, Ca <9.5 mg/dl ve P <5.5 mg/dl olduğu zaman tedaviye başlanır. • Hedef PTH:150-250 pg/ml
Kalsitriol(1.25 dihidroksi vitamin D3) • Oral(rocaltrol) :0.25-1 microgram Hergün veya aralıklı (3/hf) • Iv (calcijex) 0.5-4 microgram (ortalama 2.5)diyaliz sonu(max doz 7-8 microgram/hafta) • Tedavi ca>10.5 mg/dl ise kesilir. Hiperkalseminin düzelmesinden sonra kullanılan dozun yarısından başlanır.
Vitamin D’ye rezistans • Paratiroid hücresinin Ca sensitivitesi değişmiştir • Büyük bez kitlesi • Hiperkalsemi ve hiperfosfatemiye bağlı yüksek kalsitriol dozlarına intolerans • Noduler hiperplazide kalsitrol rspde azalma • Tersiyer hiperparatiroidi
D Vitamini Tedavisi ne zaman kesilmeli ? • Ca >10.2 mg/dl • P> 6 mg/dl • PTH < 150 pg/ml • Ca X P > 55
Kalsimimetikler (Sinakalset) • Paratiroid bezindei Ca reseptör sensitivitesinin arttırır. • Etkileri hızla başlar, birkaç saat içinde plazma PTH düzeyi azalır. • CaSR aktivitesi ve PTH düzeyindeki azalma etkisi doz bağımlıdır. • Serum kalsiyum ve fosfor düzeylerinde artış olmaksızın, plazma PTH düzeyini etkin bir şekilde baskılar.
Sinakalset PTH>300 pg/ml, Ca > 8.4 mg/dl olan hastalarda başlanabilir. DOZ: 30 mg/gün ile başlanır,180 mg/gün’e kadar çıkılabilir.(doz ayda bir 30 mg arttırılır) Kontrendikasyon: Ca <8.4 mg/dl YAN ETKİ: hipokalsemi bulantı
Adinamik Kemik Hastalığında Tedavi • PTH sekresyonunu uyarmak için • Vitamin D metabolitlerinden sakınmak • Hiperkalsemiden sakınmak • Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmak • Düşük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmak • Ca++ içeren fosfor bağlayıcılardan sakınmak • Al++ ve Ca++ içermeyen fosfor bağlayıcıları tercih etmek • Hipofosfatemi varlığında • Diyalizata fosfor eklemek • Vücuda Al++ girişini önlemek
Al++ ilişkili kemik hastalığında tedavi • Al++ içeren tedavilerin kesilmesi • DFO (desferrioksamin) tedavisi • Haftada bir kez • 5mg/kg/diyaliz seansında • Al++ düzeyi > 300µg/l ise Al ++ içeren ilaçlar kesilir-beklenir • 3 ayda bir DFO testi yapılır • Tedavi 6-12 ay sürdürülür
DFO tedavisinin yan etkileri • Sepsis • Sensorinöral işitme kaybı • Görme keskinliğinde azalma • Renk körlüğü • Makulopati • Akut mental değişiklikler
KBH evre GFR (ml/dk) PTH (pg/ml) Kalsiyum (mmol/l) (mg/dl) Fosfor (mmol/l) (mg/dl) CaXP (mg2 /dl2 ) 3 30-59 35-70 Normal 0.87-1.48 (2.7-4.5) < 55 4 15-29 70-110 Normal 0.87-1.48 (2.7-4.5) < 55 5 <15-diyaliz 150-300 2.1-2.37 (8.4-9.5) 1.13-1.78 (3.5-5.5) < 55 K/DOQI,2003 HEDEF
TEŞEKKÜRLER …

More Related Content

Kronik Böbrek Hastalarında Mineral Kemik Hastalığı

  • 1. Kronik Böbrek Hastalığında Mineral Kemik Hastalığı Uzm. Dr. Ali Burak HARAS 06.03.2018 Kartal Dr. Lütfi Kırdar EÄŸitim ve AraÅŸtırma Hastanesi Nefroloji KliniÄŸi
  • 2. TANIM • KBH-Mineral ve Kemik bozuklukları(KBH-MKH): • 1.Kalsiyum,fosfor,paratiroid hormon veya D vitamini bozuklukları • 2.Kemik döngüsü, mineralizasyon, kemik kitlesi, lineer büyüme veya kemik gücünde bozukluklar • 3.Vasküler veya diÄŸer yumuÅŸak dokuda kalsifikasyon
  • 3. TANIM • Renal Osteodistrofi: • KBH hastalarında kemik morfolojik deÄŸiÅŸikliklere verilen isimdir. • Kemik biyopsisinde histomorfometrik olarak tespit edilebilen KBH-MKH bileÅŸenlerinden biridir.
  • 4. MÄ°NERAL KEMÄ°K HASTALIÄžI • 1-Yüksek döngülü kemik hastalığı(osteitis fibrosa cystica) • 2-Düşük döngülü kemik hastalığı(adinamik kemik hastalığı) • 3-Osteomalazi • 4-Diyaliz iliÅŸkili amiloid • 5-Miks üremik osteodistrofi
  • 5. EPÄ°DEMÄ°YOLOJÄ° • Son yıllarda diyaliz hastalarında osteitis fibroza cystica sıklığı önemli ölçüde azalırken, adinamik kemik hastalığı (alüminyum ile iliÅŸkisiz) sıklığı artış göstermiÅŸtir. • Adinamik kemik hastalığının sıklığındaki bu artışın nedenleri arasında daha fazla diyabetik ve yaÅŸlı hastaların olması ve tedavi stratejilerini deÄŸiÅŸmesi (daha erken ve yüksek doz d vitamini, kalsiyum içeren fosfat baÄŸlayıcıları kullanılması) sayılabilir.
  • 6. SEKONDER HÄ°PERPARATÄ°ROÄ°DÄ° VE OSTEÄ°TÄ°S FÄ°BROZA • Sekonder hiperparatiroidi :GFR <60ml/dk olduÄŸunda baÅŸlar. Bunun oluÅŸmasında üç ana unsur: 1-Hiperfosfatemi 2-Hipokalsemi 3-Vitamin D yetersizliÄŸi
  • 7. PATOFÄ°ZYOLOJÄ° • PTH seviyesi, GFR:60 ml/dk/1.73 m2 altına indiÄŸinde artmaya baÅŸlar. • Bu sırada Ca ve P seviyeleri normal sınırdadır. • GFR 20’nin altına inene kadar deÄŸiÅŸiklik olmaz. • Yüksek GFR deÄŸerlerinde dahi calcitriol seviyeleri düşüktür. • Bu düşük calcitriol deÄŸerlerinin PTH artışındaki tetik noktası olduÄŸu düşünülmektedir.
  • 8. KBH’da Serum Fosfor Düzeyinin Regülasyonu GFR <60 ml/dk Fosforun glomerüler filtrasyonu↓ PTH↑ Tübüler fosfor reabsorpsiyonu %50-85↓ Normal serum fosfor düzeyi
  • 9. KBH’da Serum Fosfor Düzeyinin Regülasyonu GFR<30ml/dk Hiperfosfatemi Hipokalsemi Sekonder hiperparatiroidizm Düşük kalsitriol seviyesi Artmış Ca x P oranı
  • 10. Hiperfosfatemi • KBH erken döneminde fosfor retansiyonu(azalan böbrek fonksiyonu ile ekskresyonu azalmıştır) sekonder hiperparatiroidi geliÅŸimine neden olur. • GFR<20 olana kadar hiperfosfatemi geliÅŸmez. (geliÅŸmiÅŸ olan hiperparatiroidi kompanse eder)
  • 11. Hiperfosfatemi hiperparatiroidiye ÅŸu yollarla sebep olur: • Serum kalsiyum deÄŸerini düşürerek PTH sitimulasyonu • Böbrekte calcitriol yapımını azaltarak hipokalsemi Paratiroid bezinde calcitriole karşı direnç • Ä°skelet sisteminde PTH’a karşı direnç • Paratiroid bezinin büyümesini stimulasyonu
  • 12. Klotho/FGF 23 • Klotho, aslında fibroblast growth faktör 23 sinyal mekanizmasında bir kofaktör olarak rol oynamaktadır. • FGF23 osteosit/osteoblast’lardan salgılanan 32 kDa peptid hormon • Hiperfosfatemi ve vitamin D uygulamalarına cevap olarak sentezlenir
  • 13. Sekonder hiperparatiroidi • KBH sürecinde nefron başına düşen fosfat uzaklaÅŸtırma yükü gittikçe artar. • Bu yükü karşılayabilmek için serum FGF23 düzeyleri gittikçe yükselir. • Ancak yükselen FGF23 aktivitesi vitamin D sentezini bloke eder. • Düşen kalsitriol aktivitesi ve hipokalsemi PTH sekresyonunu stimüle eder ve sekonder hiperparatiroidizm ortaya çıkar. John GB et all. Role of Klotho in Aging, Phosphate Metabolism, and CKD. Am J Kidney Dis. 2011 July; 58(1): 127–134. KBH EVRELERÄ°
  • 14. Bu nedenle, tedavi edilmemiÅŸ tipik bir Evre 3-5 kronik böbrek hastası : • Yüksek fosfor,• Düşük kalsiyum, • Yüksek FGF23, • Düşük klotho, • Düşük kalsitriol, • Yüksek PTH, ile karakterizedir. YÃœKSE K FOSFO R YÃœKSE K FGF23 DÜŞÜK KALSÄ°TRÄ° OL DÜŞÜK KALSÄ°Y UM DÜŞÜK KLOTH O YÃœKSE K PTH
  • 15. Vitamin D eksikliÄŸi 1.Renal kitlenin azalması ile 1 alfa hidroksilaz eksikliÄŸi ve aktif D-vitamin geliÅŸimi azlığı 2.Hiperfosfateminin direkt etkisi ile böbrekte yapım azlığı:
  • 16. Vitamin D eksikliÄŸi ve sekonder hiperparatiroidi 1. Direk etkiler • PTH gen transkripsiyonu inhibisyon eksikliÄŸi • Paratiroid bezindeki D vitamin reseptör azalması • Paratiroid bezi hücre proliferasyonu inhibisyon eksikliÄŸi • Paratiriod bezindeki kalsiyum reseptör azalması ve kalsiyum aracılıklı PTH salgılanmasında bozukluk
  • 17. Vitamin D eksikliÄŸi ve sekonder hiperparatiroidi 2. Ä°ndirek etkiler • Ä°ntestinal kalsiyum reabsorbsiyonun azalması ile hipokalsemi • Kemikte PTH’ın kalsiyum ile ilgili fonksiyonlarında direnç
  • 18. Hipokalsemi • Paratiroid bezi chief hücre membran üzerinde kalsiyum sensitif reseptör sayesinde PTH salınımı regüle edilir. • KBH’da serum total kalsiyumu, P retansiyonu, düşük calcitriol seviyesi ve kemiÄŸin PTH’a karşı direnci yüzünden düşmüştür. • Düşük kalsiyum seviyesi direkt olarak paratiroid hücre proliferasyonu ile PTH seviyesinin arttırır.
  • 19. • Hipertrofi olmuÅŸ paratiroid hücre üzerindeki kalsiyum sensitif reseptörlerde azalma olmuÅŸtur. Bu da kalsiyum seviyesi yükselse bile PTH’ın tam olarak süprese olmamasına sebep olur. • Kalsimimetik ajanlar reseptörün ekstrasellüler kalsiyuma karşı sensitivitesini arttırarak PTH salınımını azaltır. • Ayrıca bu ajanlar PTH gen expresyonunu azaltır ve indirek olarak Vitamin D expresyonunu arttırarak PTH‘yı azaltırlar.
  • 20. PTH’a karşı kemik direnci • KBH’da PTH’ın kemikteki kalsemik fonksiyonuna karşı direnç mevcuttur. • Primer olarak PTH reseptlerinin down regülasyonundan kaynaklanır. • Ayrıca calcitrol eksikliÄŸi ve hiperfosfatemi de bu direnç geliÅŸimine katkıda bulunur.
  • 21. Metabolik asidoz • Asidoz osteoklastik aktiviteyi arttırırak kemik resorpsiyonunu arttırır. • Asidoz kompansazyonu sırasında hidrojen iyonu tamponlanırken kemiklerden kalsiyum ve fosfat açığa çıkması da renal osteodistrofiye katkıda bulunur.
  • 22. Tersiyer hiperparatiroidi ï‚—Otonom fonksiyon ile PTH salgılaması.(paratiroid bezi kitlesinin artmasına baÄŸlı olarak) ï‚—Hiperfosfatemi, hipokalsemi ve vitamin D yetersizliliÄŸinin yaptığı uzamış PTH stimulasyonu paratiroid bezi hücre’de büyüme ve noduler hiperplaziye neden olur. ï‚—Noduler paratiroid bezleri stimulasyon faktörlerinin azalması durumunda rezolüsyon göstermeden PTH sekresyonuna devam eder. ï‚—Paratiroid nodulunun neoplastik transformasyonu
  • 23. Bone morphogenetic protein 7 BMP -7 • Normal fonksiyone böbrekte ,plazmada yüksek miktarda bulunan BMP-7 osteoblast büyüme ve diferansiasyonunu saÄŸlar. • Düşük fonksiyonlu böbrekte, hastaların BMP-7 seviyesi oldukça düşük saptanmış. • Bu da osteoblastların daha çok fibroblast benzeri hücre dönüşümüne ve kollagen birikimi ve osteoitis fibrosa oluÅŸumuna neden olmaktadır.
  • 24. Adinamik kemik hastalığı • Hemodiyaliz ve periton diyaliz hastalarında ve özellikle diyabetli hastalarda görülür. • Kemik turnover azalmıştır • Kemik hücre (osteoblast ve osteoklast) aktivitesi düşmüştür. • Osteomalaziden farkı ise osteoblastların kollagen sentezi ve mineralizasyon normale yakındır, • Bu yüzden de osteoid formasyon artışı yoktur.
  • 25. Risk faktörleri • Ä°leri yaÅŸ • DM • PTH sekresyonunun aşırı supresyonu -yüksek doz D vitamini kullanımı -Kalsiyum içeren fosfor baÄŸlayıcı kullanımı • Aüminyum depolanması • Ãœremik toksinler • Büyüme faktörlerinin azalması, sitokinler • PTH-1 reseptör down regulasyonu
  • 26. Klinik • Genelde asemptomatik • Fraktür riski artmıştır. • Hiperkalsemi riski • Kardiyovasküler kalsifikasyon riski artmıştır.
  • 27. Adinamik kemik hastalığı tanısı • PTH<100 pg/ml • Ca,P, Al düzeyleri normal veya yüksek • Biopsi: osteoblast ve osteoklast sayısı azalmıştır. • Osteoid miktarı normal • Tetrasiklinle iÅŸaretlenerek ölçülen kemik oluÅŸum hızı düşük.
  • 28. Alüminyuma baÄŸlı kemik hastalığı • Adinamik kemik hastalığı veya osteomalazi ÅŸeklinde olabilir. • Alüminyum , mineralizasyonu, paratiroid bez fonksiyonunu kemik hücre proliferasyonunu ve kollagen sentezini bozar. • Hipokrom mikrositik anemi • Demans
  • 29. Osteomalazi • Kemik formasyonunda azalma ,osteoid birikiminde artış. • Kemik mineralizasyonu azalmıştır. RÄ°SK FAKTÖRLERÄ°: 1.Vitamin D eksikliÄŸi 2.Alüminyum intoksikasyonu 3.Kronik metabolik asidoz
  • 30. Mineral Kemik Hastalığında Klinik • Kemik aÄŸrısı –nonspesifik, sırt ve belde daha çok • Periartirite baÄŸlı akut aÄŸrı: kalsiyum fosfat kristalerinin birikimine baÄŸlı • Kas güçsüzlüğü • Kemik deformiteleri, kırıklar • Büyüme geriliÄŸi(çocukta) • Kaşıntı: Ciltte kalsiyum fosfat birikimi • Spontan tendon rüptürü • YumuÅŸak doku kalsifikasyonu
  • 31. Mineral Kemik hastalığında tanı yöntemleri • Serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri • Alkalen fosfataz düzeyi • PTH düzeyi • Serum Aluminyum düzeyi ve DFO testi • Kemik grafileri • Kemik biyopsisi ve histomorfometrik inceleme • Kemik mineral dansitesi(KMD) ölçümü • Paratiroid gland incelemeleri (Paratiroid USG,Sintigrafi,CT)
  • 32. Kronik Böbrek Hastalığında DEXA ï‚—Kemik mineral dansitesini ölçer, ancak kemik kalitesi (kemik mimarisi, remodelling oranı, yapısı, mineralizasyonu) hakkında bilgi vermez ï‚—ROD tipi ile DEXA bulguları iliÅŸkisi bilinmemektedir. ï‚—KBH evre 3-5 olan ve KMB bulguları bulunan hastalarda DEXA ile KMD ölçümü rutin olarak önerilmez. Çünkü bu tetkik genel popülasyondaki gibi kırık riskini göstermez ve ayrıca renal osteodistrofinin tipinin ayırımı konusunda yararı yoktur.
  • 33. Kemik biyopsisi ï‚—Kemik hastalığının tipini belirlemede biyopsi altın standard! ï‚—Ä°nvaziv ve spesifik ekipman gerektiÄŸi için rutinde kullanılmıyor. ï‚—Endikasyonlar: 1.PTH<100 olan ve semptomatik hastalarda adinamik kemik hastalığını göstermek 2.DFO tedavisi öncesi Alüminyum toxitesini göstermek için 3.Paratiroidektomi yapılacaklarda (osteomalazisi olan hastalarda PTH’u düşürmek kemikte Al birikimini artışına neden olur) 4.Açıklanamayan fraktür 5.Persistan aÄŸrı
  • 34. ROD Radyolojik Bulguları Yüksek Döngülü Kemik Hastalığı • Subperiostal kemik resobsiyonu(özellikle el falankslarında) • Subperiostal erozyonlar(Femur boynu ,tibia humerus,pelvis kemiÄŸi ve klavikula distal ucu) • Osteosklerozis(Kafa gr. Tuz-biber görüntüsü) • Kemikte kistik lezyonlar (Brown tümör) • Metastatik kalsifikasyonlar Düşük döngülü kemik hastalığı • Osteomalazi • Osteopeni • Metastatik kalsifikasyonlar
  • 35. ROD Kemik Histolojik Bulguları Osteitis Fibrosa Cystika • Kemik döngüsünde artış • Osteoblast sayısında ve aktivitesinde artış • Osteoklast sayısında ve aktivitesinde artış • Osteoid artışı (Woven Bone) • Kemik yapım oranında artma • Kemik rezorbsiyonunda artış • Endoosteal fibrozis ve Kemik iliÄŸi fibrozisi Adinamik Kemik Hastalığı • Kemik döngüsünde azalma • Osteoblast sayısında ve aktivitesinde azalma • Osteoklast sayısında ve aktivitesinde azalma • Kemik yapım oranında azalma • Normal veya azalmış osteoidler
  • 36. Sekonder Hiperparatiroidizmin sistemik etkileri Kardiyovasküler Sistem Myokard fonksiyonlarına etki,arteriyal hipertansiyon Koroner arter kalsifikasyonu,valvüler kalsifikasyonlar Hematopoetik Sistem Anemi ve Eritropoezin supresyonu Nörolojik Sistem Nörolojik bozukluklar, EEG deÄŸiÅŸiklikleri, Periferik Nöropati Cilt bulguları Cilt ve yumuÅŸak doku kalsifikasyonları Kalsifilaksi-Kalsifik üremik arteriolopati AkciÄŸerler Pulmoner mikrokalsifikasyonlar Genital Sistem Empotans, Fertilitede azalma Kas-Ä°skelet sistemi Kaslarda güçsüzlük proksimal myopati Yüksek döngülü kemik hastalığı Ä°mmun Sistem Enfeksiyonlara yatkınlık Pankreas Glukoz Ä°ntoleransı, insülin sekresyonunda bozulma
  • 37. Metastatik Kalsifikasyon Tipleri • Kalsifik üremik arteriolopati (kalsifilaksis), periartiküler ve tümoral kalsifikasyonlar, vasküler kalsifikasyonlar, konjonktival kalsifikasyonlar, visseral kalsifikasyonlar. • Vasküler kalsifikasyon, en yaygın görülen ve daha çok klinik öneme sahip olan formdur.
  • 38. Fetuin-A • Ä°skelet dışı kalsifikasyonun dolaşımdaki potansiyel bir inhibitörü • KaraciÄŸerde üretilir • Fetuin-A apetit öncüsü mineral ve bazik kalsiyum fosfatın de novo oluÅŸumunu engeller • Diyaliz hastalarındaki düşük deÄŸerler artmış KVS mortalitesi ile iliÅŸkili!
  • 40. TEDAVÄ° 1- Hiperfosfateminin engellenmesi ve kontrolü 2- Sekonder hiperparatiroidizmin kontrolu 3- Normal kemik döngüsünün ve ekstrasellüler iyon dengesinin saÄŸlanması 4-Uygun ve kontrollü aktif D vitamin tedavisi 5-Gerekiyorsa paratiroidektomi
  • 41. KDIGO 2009 REHBER 4.1.1. KBH evre 3-5 hastalarında, serum fosfor düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz. KBH evre 5 hastalarında yüksek fosfor düzeylerinin normale doÄŸru düsürülmesini öneririz. 4.1.2. KBH evre 3-5 hastalarında, serum kalsiyum düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz . 4.1.3. KBH evre 5 hastalarında, kalsiyum konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0 mEq/l) arasında olan diyalizat kullanılmasını öneririz.
  • 42. ROD tedavisi I-Hiperfosfateminin Engellenmesi  Diyetle alınan fosforun kısıtlanmasıDiyetle alınan fosforun kısıtlanması  Fosfor baÄŸlayıcı ajanlarFosfor baÄŸlayıcı ajanlar Ä°yonik fosfor baÄŸlayıcı ajanlar Ca karbonat, Ca Asetat tab.(Phos –Ex) Aluminyum tuzları Magnezyum tuzları Lanthanium karbonat Non-Ä°yonik fosfor baÄŸlayıcılar Sevelamer  DiyalizDiyaliz II-Aktif Vit.D3 ve aktif Vit.D2 analoglarının kullanımı Kalsitiriol veya Alfa kalsidiol ( p.o. veya i.v. ) Genellikle aralıklı i.v. Kullanım daha etkin Doz: 0,5-1,5 i.v. /Haftada 3 kez PTH düzeyine göre doz arttırılabilir.
  • 43. ROD tedavisi III-Kalsimimetik ajanlar Paratiroid bezi ve diÄŸer dokularda bulunan kalsiyum duyarlı reseptörleri (CasR) aktive ederek PTH salgılanmasını supresse eder ve CasRnin kalsiyuma affinitesini arttırırlar. Preparat : Cinacalcet HCl (Sensipar) IV- Paratiroid bezine giriÅŸimsel Tedavi (PIT) a- Paratiroidektomi Medikal tedaviye direçli hiperfosfatemi ve/veya hiperkalsemi ile birlikte ciddi sekonder hiperparatirodizmli olgularda ve paratiroid adenomu varlığında önerilebilir. b- Perkütan enjeksiyon tedavisi perkütan etanol enjeksiyonu perkütan kalsitriol enjeksiyonu
  • 44. Diyette Fosfor kısıtlanması • Tedavide ilk adım! • Fosfor içeriÄŸi yüksek gıdalar: balık, kümes hayvanları, karaciÄŸer, yumurta, soyalı yiyecekler, arpa, kepek, mısır ekmeÄŸi, çikolata, fındık, kola, bira vb • Günlük 900 mg kabul edilebilir.
  • 45. Kalsiyum içeren fosfor baÄŸlayıcılar • Kalsiyum karbonat(anti-fosfat cc) • Kalsiyum asetat(phos-ex,phos-out,anti-fosfat ca) • Kalsiyum ketoglutarat • Kalsiyum sitrat Alüminyuma göre daha zayıf olarak fosfor baÄŸlarlar!
  • 46. Kalsiyum Karbonat •CaCO3 da bulunan elemental Ca % 40 .1 mg CaCO3 0.57 mg fosforu baÄŸlar. •Bu deÄŸer 1 mg kalsiyum asetat için 1.04 mg fosfor •Kalsiyum karbonat, fosfor baÄŸlamak için hafifçe asidik bir pH'ya ve düzenli bir mide asid salgısına ihtiyaç duyar. •kalsiyum karbonat asidozun düzelmesine katkıda bulunur.
  • 47. Kalsiyum Asetat • Maksimum fosfat baÄŸlama kapasitesi pH 6 –8 deÄŸerleri arasındadır. • Hipo ve anasidite hastalarında da uygundur. • Metalik bir tadı, • Gastrointestinal tolerabilitesi nispeten kötü
  • 48. Kalsiyum Ketoglutarat •Glutamik asitin semi-sentetik bir analoÄŸudur. • Diyaliz hastalarının beslenme durumu üzerine de faydalı etkileri olabilir. • On iki aylık bir tedavi ile serum P seviyesinde düzelme, L-arginin, histidin ve prolin konsantrasyonlarında ve vücut ağırlığında artış olmuÅŸtur.
  • 49. Kalsiyum içeren fosfor baÄŸlayıcıların dezavantajları •Hiperkalsemik epizodlar •D vitamini ile birlikte kullanım zorluÄŸu •Extraosseal kalsifikasyonda artış •GI yan etkiler nedeniyle tedaviye uyumsuzluk
  • 50. Kalsiyum içeren fosfor baÄŸlayıcılar • Serum Ca düzeyi aylık deÄŸerlendirilmeli • Günlük elementer kalsiyum alımı 2000 mg asmamalıdır (1500 mg fosfat baÄŸlayıcı & 500 mg diyet ) • Hedef Ca: normal düzeyler (8.4 – 9.5 mg/dl) • > 10.2mg/dl üzerinde ise, Ca içermeyen P baÄŸlayıcılar kullanılmalı • ↓ Vit D veya düsük Ca içeren diyalizat kullanılmalı
  • 51. Hiperkalsemiden Korunmak İçin…. ï‚—Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmalı ï‚—Düsük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmalı ï‚—Hiperkalsemi durumunda Ca++ içeren fosfor baÄŸlayıcılardan sakınmalı ï‚—Al+++ ve Ca++ içermeyen fosfor baÄŸlayıcıları tercih etmeli
  • 52. Alüminyum İçeren Fosfor BaÄŸlayıcılar Alumiyum Toksisitesi Riski!!!  Alüminyum ensefalopatisi  Adinamik kemik hastalığı,Vitamin D tedavisine dirençli osteomalazi  Eritropoetine dirençli mikrositik anemi Avantajları ï‚— Güçlü fosfor baÄŸlayıcı ï‚— Ucuz
  • 53. Sevelamer HCl-Sevelamer Karbonat (renagel -renvela) • Katyonik bir polimer, absorbe edilmez ve feçesle atılır. • Diyetteki fosforu gastrointestinal kanalda iyon deÄŸisimi ile baÄŸlar. • Partikül boyutları ne kadar küçük ise baÄŸlayıcı etki o kadar fazladır. • pH yükseldikçe baÄŸlama oranı azalmaktadır • Total ve LDL kolesterolde düşme!
  • 54. Doz :Ortalama doz 4.8 g/gün (6 x 800 mg tablet gün) Suboptimal fosfor baÄŸlama kapasitesi • Optimum baÄŸlama pH 7 de olur • Birlikte alınan vitamin K ve D tedavisinden etkilenebilir • Yüksek dozlar gastrointestinal problemlere yol açabilir • Sevelamer HCL(renagel) metabolik asidoza yol açabilir. • Yüksek maliyet
  • 55. Ne zaman sevelamer? • Hiperkalsemi (ca>9.5) • CaXP> 55 • PTH’sı < 150 pg/ml (Adinamik kemik hastalığı süphesi) olan hastalarda kalsiyumlu fosfor baÄŸlayıcı kesilmeli, sevelamere geçilmeli. • Ca içeren fosfor baÄŸlayıcılar ile hedef P düzeyine eriÅŸilemezse tedaviye sevelamer eklenebilir
  • 56. Lanthanyum Karbonat • Nadir bir element • Proteinlere baÄŸlanma > %99 • %80 safra, %13 barsak yoluyla atılır • Doz:750-3000mg
  • 57. Lanthanyum Karbonat Hiperkalsemisi olan veya maksimum doz kalsiyum içeren fosfor baÄŸlayıcı ile tedavi yetersizliÄŸi olan hastalarda kullanılır. •CaCO3 ile benzer P kontrolü saÄŸlar •Kemik histomorfometrisinde düzelme •Adinamik kemik hastalığına dönüsüme neden olmaz •Asidoz üzerine olumlu etkileri var.
  • 58. YAN ETKÄ°LER • Doku birikimi? • Uzun dönem yan etki ve toksisitesi bilinmiyor • Vasküler kalsifikasyon üzerine etkileri bilinmiyor • Bulantı, kusma • Ä°shal • Periferal ödem • Miyalji • Pahalı
  • 59. Demir tuzları • 3 deÄŸerlikli demir tuzları diyetteki fosforu baÄŸlar. • pH bağımlı reaksiyon olup maksimum etki pH 2-3 arasındadır • 1 gram elementer demir ile 88-180 mg P baÄŸlanabilmekte • Polinuklear iron hydroxide ile ortalama %20 fosfor azaltımı saÄŸlanabilir(4 haftada)
  • 60. Demir tuzları • Yüksek dozda demir kullanımı gereksinimi? • Yeterli çalışma yok
  • 61. Nikotinik asid deriveleri (niceritrol) • Ä°nce barsak mukozasından P transportunu inhibe eder (Na-Fosfat transporter’ı) • Ä°ntestinal P absorbsiyonunu engeller, • Ãœriner P atılımı arttırır • Lipid düsürücü etkisi vardır • Yeterli sayıda çalısma yoktur • Trombositopeni ve anemi yan etkileri var
  • 62. D vitamini 1.KuÅŸak Vitamin D - Kalsitriol ( 1,25 (OH)2 D3 ) hiperkalsemi, hiperfosfatemi riski ↑↑ (rocaltrol,calcijex) 2. KuÅŸak Vitamin D - Alfakalsidol ( 1-alfa (OH) D3), Doxercalciferol (1-alfa(OH)D2) hiperkalsemi, hiperfosfatemi riski ↑(one-alpha) 3. KuÅŸak Vitamin D (Selektif Vitamin D reseptör aktivatörleri) Paricalcitol (19-nor-1-alfa-25(OH)2 D2) - Maxicalcitol (22-oxa-1a,25-dihydroxyvitamin D3) Hiperkalsemi ve hiperfosfatemi riski daha az PTH baskılama etkinliÄŸi daha fazla(zemplar)
  • 63. D vitamini • Ä°nce bağırsaktan Ca ve P emilimi arttırır. • Kemikten Ca ve P salımını arttırır.(PTH varlığında) • Böbrekten Ca ve P atılımını azaltır. • PTH üzerine direkt suprese edici etkisi vardır. • PTH düzeyi 250-300 pg/ml ‘nin üzerinde, Ca <9.5 mg/dl ve P <5.5 mg/dl olduÄŸu zaman tedaviye baÅŸlanır. • Hedef PTH:150-250 pg/ml
  • 64. Kalsitriol(1.25 dihidroksi vitamin D3) • Oral(rocaltrol) :0.25-1 microgram Hergün veya aralıklı (3/hf) • Iv (calcijex) 0.5-4 microgram (ortalama 2.5)diyaliz sonu(max doz 7-8 microgram/hafta) • Tedavi ca>10.5 mg/dl ise kesilir. Hiperkalseminin düzelmesinden sonra kullanılan dozun yarısından baÅŸlanır.
  • 65. Vitamin D’ye rezistans • Paratiroid hücresinin Ca sensitivitesi deÄŸiÅŸmiÅŸtir • Büyük bez kitlesi • Hiperkalsemi ve hiperfosfatemiye baÄŸlı yüksek kalsitriol dozlarına intolerans • Noduler hiperplazide kalsitrol rspde azalma • Tersiyer hiperparatiroidi
  • 66. D Vitamini Tedavisi ne zaman kesilmeli ? • Ca >10.2 mg/dl • P> 6 mg/dl • PTH < 150 pg/ml • Ca X P > 55
  • 67. Kalsimimetikler (Sinakalset) • Paratiroid bezindei Ca reseptör sensitivitesinin arttırır. • Etkileri hızla baÅŸlar, birkaç saat içinde plazma PTH düzeyi azalır. • CaSR aktivitesi ve PTH düzeyindeki azalma etkisi doz bağımlıdır. • Serum kalsiyum ve fosfor düzeylerinde artış olmaksızın, plazma PTH düzeyini etkin bir ÅŸekilde baskılar.
  • 68. Sinakalset ï‚—PTH>300 pg/ml, Ca > 8.4 mg/dl olan hastalarda baÅŸlanabilir. ï‚—DOZ: 30 mg/gün ile baÅŸlanır,180 mg/gün’e kadar çıkılabilir.(doz ayda bir 30 mg arttırılır) ï‚—Kontrendikasyon: Ca <8.4 mg/dl ï‚—YAN ETKÄ°: hipokalsemi bulantı
  • 69. Adinamik Kemik Hastalığında Tedavi • PTH sekresyonunu uyarmak için • Vitamin D metabolitlerinden sakınmak • Hiperkalsemiden sakınmak • Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmak • Düşük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmak • Ca++ içeren fosfor baÄŸlayıcılardan sakınmak • Al++ ve Ca++ içermeyen fosfor baÄŸlayıcıları tercih etmek • Hipofosfatemi varlığında • Diyalizata fosfor eklemek • Vücuda Al++ giriÅŸini önlemek
  • 70. Al++ iliÅŸkili kemik hastalığında tedavi • Al++ içeren tedavilerin kesilmesi • DFO (desferrioksamin) tedavisi • Haftada bir kez • 5mg/kg/diyaliz seansında • Al++ düzeyi > 300µg/l ise Al ++ içeren ilaçlar kesilir-beklenir • 3 ayda bir DFO testi yapılır • Tedavi 6-12 ay sürdürülür
  • 71. DFO tedavisinin yan etkileri • Sepsis • Sensorinöral iÅŸitme kaybı • Görme keskinliÄŸinde azalma • Renk körlüğü • Makulopati • Akut mental deÄŸiÅŸiklikler
  • 72. KBH evre GFR (ml/dk) PTH (pg/ml) Kalsiyum (mmol/l) (mg/dl) Fosfor (mmol/l) (mg/dl) CaXP (mg2 /dl2 ) 3 30-59 35-70 Normal 0.87-1.48 (2.7-4.5) < 55 4 15-29 70-110 Normal 0.87-1.48 (2.7-4.5) < 55 5 <15-diyaliz 150-300 2.1-2.37 (8.4-9.5) 1.13-1.78 (3.5-5.5) < 55 K/DOQI,2003 HEDEF