![,=
:;;
•~•
BPJS
Kesehatan
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
STRUKTURTIM KENDALi MUTU DAN BIAVA
[ ]
Tingkat Pusat
1. KKI
2. PB IOI
3. POCI
4.181
s. PPNI
6. IAI
7. Abademisi & Pabar
Klinis
s. KFN (Komite
Farmasi Nasional)
9. Kesebretariatan:
BPJS Kesehatan
( Tingkat Cabang )
Tim t<oordinasi
1.IOICabang
2. POCI Cabang
3. 181 Cabang
4. PPNI Cabang
s. IAI Cabang
6. Kesebretariatan:
BPJS Kesehatan
.,,
Sinergl dengan
SATCiAS
(5 Organisasi
ProfesO
Tim
Te~nis:
Komite
Medb di
setiap
Rumah Sabit
1. IOI Wilayah
2. POCIWilayah
3. 181 Wilayah
4. PPNI Wilayah
s. IAI Wilayah
6. Pabar Kllnb
7. Kesebretariatan:
BPJS Kesehatan
Tingkat Divisi
Regional](https://image.slidesharecdn.com/kuliahimplementasijkndifaskessekunder-230214183513-3c10cf83/85/Kuliah-Implementasi-JKN-di-Faskes-Sekunder-pptx-27-320.jpg)
More Related Content
Similar to Kuliah Implementasi JKN di Faskes Sekunder.pptx (20)
Kuliah Implementasi JKN di Faskes Sekunder.pptx
- 3. JAMINA N KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA. Setiap negara perlu mengembangk an UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaa n kesehata n yan g yan g berkelanjuta n. WORLD HEALTH ASSEMBLY Resolusi WHA ke58 2005 di Jenewa Deklarasi PBB 1948 ttg HAM Pasal 25, Ayat (1) Pancasil a Sila ke 5
- 7. UU No.40 Tahun 2004 • Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional • Tentang Sadan Penyelenggaran l Jami nan Sosial PERPRES No.12 Tahun 2013 ------------ . • Tentang Jaminan Kesehatan • Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasion al . 6 . Permenkes No.69 Tahun 2013 • Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan .
- 8. • Tentang Pe aksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fa Pe ayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasil tas Kesehatan Ting Da am Penye enggaraan Program Jaminan Kesehatan Kepmenke s Nomor 455/Menkes/SK/Xl/2013 ' • Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan l silitas kat Lanjutan l l i l • Tentang Fasilita s Lanjutan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
- 9. to ; BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jatn1nan Sosial Sistem Jaminan ~ Sosial Nasional Kegotong-royongon Nirlobo Kemonusioon Monfoot .Jominon Kesehoton Portobi/itos Kepesertoon wojib
- 12. c o o BPJS Kesehatan Sadan Penyelenegara Jaminan Sosial ~ FASKES TINGKAT LANJUTA N PERMENKESnomor71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 2 1. klinik 2. rumah 3. rumah utama atau yang setara; sakit umum; dan sakit khusus.
- 13. Peserta Rujuk/RujukBati Fasl:?esTingl:?atPertama tdaruratan •••• Kapitasi • I Alu r Pelayana n Kesehata n k Kegawa •••••••••• ••• • Klaim KantorCabang BPJS Kesehatan
- 15. cost Sekunde r Eqwl) •• lttgllllllllg ll!tOG Bilyamllil ll {G @ ~l:p~~~Ja~~!~ ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT- PROMOTIF - PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida layanan: Sebagai Pintu Masuk Yankes BERJENJANG Sistem Persentase Biaya Pelkes NH S England NH I Taiwan Aske s Penangan an subspesia sti 28 % Penang anan DIIGIINA C80'S spesia sblC iltekee- ier' £.qwl) btSII Quanm as 67 °/o 33 °/o 76 °/o 24 °/o lr Prime r cwn,bd bagi - go1oaganl 811)'1 ltr}aagbu Semua keluhan kesehatan, promobf, preventlf, survailans ..... .....
- 16. t'e BPJS Kesehatan Badan Penyelenuara .Jaminan Sosial PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN /::;'---- pelaya nan kompleksivitas kasus dan Pembiayaan per episode Mendorong efisiensi Besaran income RS tergantung efisiensi pelayanan Risikofinansial faskes tergantung efisiensi mbiayaan per item pelayana n Efisiensi rendah Besaran income RS tergantung banyaknya pelayanan yang diberikan Risiko finansial faskes rendah {cenderung tidak ada
- 17. © BPJSKes~~ ~ Pembayaran Kapitasi dan Pelayana n Faske s Tingka t Pertam a I ! I j I l t- 1 3 1 1 1 s ! 1 i l I ; Periode pelayanan faskes per bulan ! ! ! j i I
- 18. 'o' BPJS Kesehatan ~ l,icj,'ft,. .,.,. ~ So$III Proses Pembayaran Klaim Rumah Sakit ,,, -------------- -------------, ' ' I I I ' PROSES 01 RUMAH SAKIT PROSES 01 BPJS KESEHATAN ~ H M ~ -: I I ', I , I ,, ' ~------------- -------------- PEMBAYAR AN KLAIM PENGAJU AN KLAIM KE KEUANG AN PEMERIKS AAN HASIL VERIFIKASI PENGAJU AN KLAIM RS KELENGKAP AN ADMINISTRA SI INTERNAL RS ENT RI KLAI M
- 19. KASUS YANG TIDAK DIBIAYAI OLEH BPJS Kerja atau gigi percobaan Pengobatan alternatif Bencanaalam danwabah Kekerasan seksual/penga niayaan/teror Tetanusakibat bunuhdiri Kecelakaan lalu lintas Operasi Plastik Pelayanan Kesehatan diluarnegri Ortodonsi meratakan Infertilitas Hepatitis akibat Alkohol Gangguan Ginjal akibat minuman keras Kecelakaan
- 20. Bagaimana dengan Pelayanan Covid-tq di Rumah Sakit? Biayanya infonya besar~u? Siapa yang membayar layanan di Rumah Sakit? Pasien Membayar sendiri? Kartu BPJStidak berlaku n
- 21. KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/238/2020 tentang PETUNJUK TEKNIS KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PERAWATAN PASIEN PENYAKIT INFEKSI EMERGING TERTENTU BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN CORONAVIRUS DISEASE 2019(COVID-19)
- 22. C . Pelayanan yang dapat dibiayai 1 . Mengikuti standar pelayanan dalam panduan tata laksana pada pasien sesuai kebutuhan medis pasien sesuai dengan huruf D di bawah. 2. Pembiayaan pelayanan pada rawat jalan dan rawat inap meliputi: administrasi pelayanan, akomodasi (kamar dan pelayanan di ruang gawat darurat, ruang rawat inap, ruang perawatan intensif, dan ruang isolasi), jasa dokter, tindakan di ruangan, pemakaian ventilator, bahan medis habis pakai, pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiolog i sesuai denga n indikas i medis) , obat- obatan, alat kesehatan termasuk pemulasaran jenazah, medis. penggunaan APO di ruangan, rujukan, dan pelayanan kesebatan lain sesuai indikasi
- 23. ,,;; •~~• BPJS Kesehatan Badan PenyelenggaraJaminan Sosial SISTEM KENDALi MUTU DAN BIAVA UU No 40 Tahun Tentang SJSN 2004 Pasal 24 (3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangJ:?an sistem pelayanan J:?esehatan, slstem J:?endali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan J:?esehatan untuR meningRatJ:?anefisiensi Penjelasan Pasal 24 (3) Dalam pengembangan pelayanan J:?esehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapJ:?ansistem J:?endali mutu dan J:?endali biaya termosuh menerapJ:?an iuran biaya untuh mencegah penyalahgunaan pelayanan J:?esehatan. (3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial pelayanan J:?esehatan, slstem J:?endali mutu pembayaran pelayanan J:?esehatan untuR dan efeRtivitas
- 24. ·e;; BPJS Kesehatan ~. BadanPenyelenggaraJaminan Soslal Permenbes No 71 Tahun 2013 Tentang JKN Kendali Kendali mutu dan Rendali biaya dalam program JKN menjadi tanggungjawab : ' - ·-- ... -- --· ·- ·- ... - - . - - ·- - ---· ---- 1. Menteri Kesehatan 2. FasilitasKesehatan 3. BPJS Kesehatan
- 25. - NKES KES BPJS EHAT PMK 71/2013 pasal 33, 37, 38 KENDALi MUTU DAN KENDALi BIAVA ME AN I ! I I I P'f'gaturan bewenangan sesual bompetensi I I I ~~-'-~~--, I Pe~nuhan stancfar mutu I .... ._ - '- ' I Membentu~ Tim Kendali Mutudan Kendali Biaya ~~~·~~--, : URr~;d~udit I l st~~1db~ ~~:si I l- I I '-- L... I I I .;;;J i.. ' Pem I inaan Pemi. :mtaua-n 6 etiba ..._ luaran ftesehatan peserta dqn disiplin ,, .I Monev obat, all~es, BMH P L. Perhitungan standar tarlf Pertimbangan blinis (Clinical Advisory) Monev JKN HTA
- 26. ,~;; BPJS Kesehatan •~• Oadan Penyelenggara Jaminan Sosial PMK 71/2013 pasal 38 Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional •••••••••••••••• •••••••••••••• o Dibentuk oleh BPJS Kesehatan, Bersifat Terdiri dari: Tim Kendali Mutu dan kendali Biaya ........... ........,,. • • • Organisasi Akademisi Pakar klinis Profesi, o independe n ............... .............. Tug as 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; dan/atau pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
- 27. ,= :;; •~• BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial STRUKTURTIM KENDALi MUTU DAN BIAVA [ ] Tingkat Pusat 1. KKI 2. PB IOI 3. POCI 4.181 s. PPNI 6. IAI 7. Abademisi & Pabar Klinis s. KFN (Komite Farmasi Nasional) 9. Kesebretariatan: BPJS Kesehatan ( Tingkat Cabang ) Tim t<oordinasi 1.IOICabang 2. POCI Cabang 3. 181 Cabang 4. PPNI Cabang s. IAI Cabang 6. Kesebretariatan: BPJS Kesehatan .,, Sinergl dengan SATCiAS (5 Organisasi ProfesO Tim Te~nis: Komite Medb di setiap Rumah Sabit 1. IOI Wilayah 2. POCIWilayah 3. 181 Wilayah 4. PPNI Wilayah s. IAI Wilayah 6. Pabar Kllnb 7. Kesebretariatan: BPJS Kesehatan Tingkat Divisi Regional
- 28. TANTANGAN (a) remote area untuk a. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah menjamin portabilitas pelayanan. b. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. Standarisasi fasilitas kesehatan. c. d. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan timbal-balik. dasar dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan e. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.
- 29. TANTANGAN {b) f. luran • • • Sistem Besara n Pengumpulan luran iuran yang ideal untuk semua pihak Meningkatkan kesadaran membayar iuran (WTP) g. Manajemen Risik o • • Ageing population NCO (Non Communicable Disease) h. Manajemen Pembiayaan yang adekuat • Akses untuk seluruh peserta ke faskes harus sama di seluruh wilayah NKR I • • Perbedaan besaran pembayaran pelke s per wilayah Sistem audit Health Technology Assessment Komitmen regulator 1. J. k. Master file kepesertaan nasional
- 30. HO RAS TERIMA • KASJH - ----~.~ -~ ·- ··~~ - . -- . , i_Ada Pertanyaan ? · ..... .... • ... • .. • ... • ... I
- 31. 0·0•0· ·0·0·0·0·0·0· 0· •·0·0 · • ·0• ·0·0·0·0·0· ·0· ·0·0·0·0· ·0· ·0· ·0· •0·0·0· •O·O· C )@@@@@@@®@@®@@®®@®@@@®@@®@@@®@®@@@®@®@@®®®@®! >©©®®©O®®GO®@©©®®©©®®@®®®©©@©©®®@O®@©©®®©©®®! • • •0 • • •0 •0 • • • •0 · • • • • · •I'> • • • 0 •0 •0 • • • •0 • • • • • • •0 • • · •0 • • • • •